Het syndroom van Lemierre: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat is het Lemierre-syndroom?

Lemierre-syndroom (SL) is genoemd naar de Franse arts André Lemierre, die in 1936 20 gevallen van anaërobe sepsisveroorzaakt door infecties van de orofarynx. Dit is een zeldzame complicatie van bacteriële faryngitis/ tonsillitis en omvat de verspreiding van infectie naar de laterale faryngeale ruimten van de nek, gevolgd door septische tromboflebitis van de interne halsader (s). Het wordt geassocieerd met anaërobe bloedvergiftiging en overlijden bij jonge gezonde patiënten. Vanwege de hoge incidentie van goedaardige orofaryngeale infecties bij deze populatie, is de diagnose van het Lemierre-syndroom vaak ongrijpbaar bij de eerste presentatie, wat kan leiden tot een vertraagde behandeling.

Oorzaken en risicofactoren

Het Lemierre-syndroom komt voor als een complicatie van bacteriële keelinfecties. De meest voorkomende verantwoordelijke bacteriën zijn:

Fusobacterium necrophorum, obligaat anaërobe, gram-negatieve bacillen en Fusobacterium nucleatum. Deze bacteriën kunnen invasieve ziekten veroorzaken die secundair zijn aan verschillende virulentiefactoren, waaronder endotoxinen en exotoxinen. Andere organismen zoals soorten Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae en andere zijn ook gerapporteerd in andere casestudies.

F. necrophorum maakt deel uit van de normale bacteriële flora van de keelholte, het maagdarmkanaal en het vrouwelijke voortplantingsstelsel. Naast primaire infectie is gepostuleerd dat infecties van de orofarynx van andere etiologie kunnen leiden tot aandoeningen die bevorderlijk zijn voor de groei van fusobacteriën. Dit kunnen virale infecties zijn, zoals acute infecties. Epstein-Barr-virusof bacteriële infecties zoals streptokokken. Omstandigheden die bevorderlijk zijn voor anaërobe groei, zoals peritonsillar abces, zorgen voor groei en penetratie F. necrophorum in het omringende weefsel. De verspreiding van infectie van de orofarynx naar de laterale faryngeale ruimte leidt tot de cultuur van de interne halsader aderen, septische tromboflebitis en daaropvolgende toegang tot het veneuze systeem, wat leidt tot sepsis en septische embolie.

Epidemiologie

De hoogste incidentie van het syndroom van Lemierre was vóór het antibioticatijdperk. Met het wijdverbreide gebruik van penicilline in de jaren zestig en zeventig daalde de incidentie van SL dramatisch. Sinds het einde van de jaren zeventig is er een gestage toename van het aantal gemelde gevallen, wat mogelijk te wijten is aan een afname van het gebruik van empirische antibiotica voor orofaryngeale infecties. Het is nog steeds een zeldzaam syndroom met een geschatte wereldwijde incidentie van 1/1.000.000. Het syndroom van Lemierre treft meestal jonge, voorheen gezonde, adolescenten en jonge volwassenen. De gemiddelde leeftijd van patiënten met SL is 19 tot 22 jaar, afhankelijk van de studie, met een man-vrouwverhouding van 2: 1. Ongeveer 90% van de patiënten die SL ontwikkelen, is tussen de 10 en 35 jaar oud.

Pathofysiologie

Het syndroom van Lemierre begint als een gelokaliseerde orofaryngeale infectie. Het is niet precies bekend of F. necrophorum voornamelijk als een primaire of secundaire pathogeen in de vroege stadia van SL. Naast directe infectie is gepostuleerd dat schade aan het keelslijmvlies veroorzaakt door andere bacteriële of virale infecties, leidend tot aandoeningen die bevorderlijk zijn voor fusobacteriële superinfectie. Vervolgens verspreidt de infectie zich naar de laterale ruimte van de keelholte en de zachte weefsels van de nek. Veneuze trombose treedt lokaal op in de peritonsillaire aderen en verspreidt zich vervolgens naar de interne halsaderen. F. necrophorumis aangetoond dat het in vitro menselijke bloedplaatjes aggregeert, wat vervolgens intravasculaire coagulatie veroorzaakt. In combinatie met veneuze congestie als gevolg van externe compressie en interne occlusie van het vat, secundair aan in verband met ontsteking en oedeem leidt dit tot de ontwikkeling van septische trombose van de interne halsader aderen. Afgifte van septische embolie in de systemische circulatie leidt tot wijdverbreide F. necrophorum naar de longen, pleura, gewrichten, botten, spieren, milt, lever, nieren en andere eindpunten van de bloedcirculatie. Directe expansie of verspreiding van een trombus kan leiden tot de vorming van een abces van het centrale zenuwstelsel, evenals tot trombose van de caverneuze sinus.

Tekenen en symptomen

De manifestatie en klinische progressie van de ziekte van Lemierre kan gewoonlijk worden onderverdeeld in 3 hoofdfasen. Deze fasen kunnen ook dienen om het syndroom te diagnosticeren.

1. Orofaryngeale infectie: Klinische symptomen van het syndroom van Lemierre beginnen met een infectie van de orofarynx, gevolgd door koortsaanvallen en koude rillingen 4 tot 7 dagen na de eerste ziekte. Vroege diagnose kan een uitdaging zijn omdat de symptomen niet-specifiek zijn en meestal worden geassocieerd met zelfbeperkende faryngeale infecties. Meer dan tweederde van de patiënten meldt een faryngeale infectie bij het begin van de ziekte, maar zelden is de ziekte in context beschreven. bof, middenoorontsteking, mastoïditis, sinusitis en tandinfecties. Patiënten met een bevestigde Epstein-Barr-infectie kunnen ook SL ontwikkelen, en seropositieve patiënten met mononucleosis vertragingen in de diagnose kunnen optreden als SL niet als een alternatieve diagnose wordt beschouwd. Aanhouden van koorts en verslechtering van de klinische toestand na 1 week kunnen een belangrijk klinisch teken zijn.
2. De verspreiding van infectie naar de paraferale ruimte van de nek met tromboflebitis van de interne halsader: pijn en zwelling van de nek kunnen vroege klinische symptomen zijn die: faryngitis is uitgezaaid buiten de orofarynx. Eenzijdige gevoeligheid en zwelling onder de hoek van de onderkaak, duidt op interne trombose van de halsader, maar is slechts in 25-45% van de gevallen aanwezig. Het is ook noodzakelijk om een ​​gericht onderzoek van de nek uit te voeren, inclusief de suprasternale en supraclaviculaire regio's, voor: tekenen van cellulitis van de huid, wat kan wijzen op de verspreiding van een infectie naar de cervicale aderen en structuren mediastinum.
3. Septische embolie: een keer F. necrophorum doordringt in de cervicale aderen, zijn er septische embolie. Het meest aangetaste orgaan zijn de longen (85%), maar gewrichten, lever, nieren, hersenen, botten, hart en hersenvliezen kunnen worden aangetast. bacteriëmie geassocieerd met koorts, lethargie of schokevenals schade aan doelorganen. Septische shock komt voor in ongeveer 7% van de gevallen. Acute Respiratory distress Syndromedie mechanische beademing vereisen, kan tot 10% van de patiënten treffen.

Diagnostiek

De diagnose Lemierre-syndroom is overwegend klinisch, maar aanvullende tests kunnen nuttig zijn. Uitgebreide laboratoriumbeoordeling is geïndiceerd voor patiënten met verdenking op sepsis of met criteria voor systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS). Enkele van de meest voorkomende laboratoriumafwijkingen zijn leukocytose, mild tot ernstig nierfalenabnormale leverfunctietesten, waaronder verhoogd bilirubine, trombocytopenie, evenals andere tekenen van gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Bloedkweken moeten worden verzameld, de groei duurt meestal 2 tot 7 dagen en toont in meer dan 70% van de gevallen de soort Fusobacterium. Bloedkweken kunnen negatief zijn bij het syndroom van Lemierre vanwege de moeilijkheden die gepaard kunnen gaan met het kweken van anaërobe organismen.

De longen zijn de meest voorkomende plaats voor gemetastaseerde infectie, en beeldvorming moet omvatten: thoraxfoto om septische embolie en andere longcomplicaties, waaronder effusie, te evalueren in de longen, Long abces en empyeem. Extra plaatsen van bacteriële metastasen kunnen leiden tot: septische arthritis, osteomyelitis, meningitis, pericarditis en leverabces. Andere beeldvormende technieken die worden gebruikt om septische interne halsadertrombose te evalueren, kunnen echografie, contrastversterkte CT van de nek en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) omvatten. Magnetische resonantie flebografie heeft de hoogste gevoeligheid (97%) voor het detecteren van interne trombose halsader, terwijl CT meestal het gemakkelijkst beschikbaar is en veel wordt gebruikt in de klinische praktijk voorwaarden. Echografie kan een nuttige methode zijn gezien de relatief lagere kosten en het stralingsrisico.

Behandeling

De steunpilaar van de behandeling van het syndroom van Lemierre is antibiotische therapie. Een bètalactamantibioticum dat resistent is tegen bètalactamase wordt aanbevolen als empirische therapie vanwege meldingen van falen van de behandeling met penicilline secundair aan F. necrophorum, bètalactamase produceren. Antibiotica moeten, indien beschikbaar, worden afgestemd op kweek- en gevoeligheidsgegevens. Alternatieven zijn clindamycine of metronidazol voor patiënten met een significante klinische bètalactamallergie. Bij de meeste patiënten wordt de antibiotische therapie gedurende 6 weken voortgezet om een ​​goede penetratie van fibrinestolsels te bereiken.

Chirurgische behandeling kan nodig zijn in geval van abcesvorming, ademnood, veroorzaakt door longtrombose, metastasen, evenals bij patiënten met de verspreiding van een trombus in het mediastinum of brein. Chirurgische incisie en drainage van het abces in het getroffen gebied kan geïndiceerd zijn om de infectie onder controle te houden.

Antistollingstherapie bij het syndroom van Lemierre is controversieel. Ongecompliceerde SL zonder bewijs van uitgebreide stolling wordt opgelost met geschikte antibiotica en ondersteunende therapie en vereist geen antistolling. Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken om deze praktijk te bevestigen, maar antistollingstherapie wordt meestal aanbevolen wanneer een bloedstolsel zich heeft verspreid naar de sinussen van het hoofd. hersenen, met een groot of bilateraal bloedstolsel, of wanneer de toestand van de patiënt niet verbetert binnen de eerste 72 uur met geschikte antibiotica en/of chirurgie therapie.

Voorspelling

Progressief Lemierre-syndroom is een levensbedreigende aandoening. Zelfs met de juiste antibiotica en therapie wordt gemeld dat de mortaliteit tussen 5% en 18% ligt. Ziekenhuisopname vereist meestal de status van een intensive care-afdeling (ICU) en de gemiddelde opname in het ziekenhuis is ongeveer 3 weken. Septische embolie en blootstelling aan doelorganen kunnen leiden tot complicaties op de lange termijn.