Auto-immuun pancreatitis: wat is het, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is auto-immuun pancreatitis?

Auto-immuun pancreatitis (AIP), ook wel niet-alcoholische destructieve pancreatitis, scleroserende pancreatitis, is een chronische inflammatoire aandoening, histologisch gekenmerkt door chronische ontsteking pancreas en klinisch verschillende symptomen geassocieerd met pathologieën van de galwegen en pancreas klieren. AIP wordt steeds meer erkend als een ongebruikelijke maar belangrijke oorzaak van recidiverende acute pancreatitis of pijnloos geelzucht. Behalve dat het in de eerste plaats een ziekte is, alvleesklier, het verwijst ook naar het systeem auto immuunziektedie aanwezig kunnen zijn in combinatie met andere auto-immuunziekten of als onderdeel van een spectrum van ziekten die verband houden met immunoglobine-subklasse G4 (IgG4).

Auto-immuun pancreatitis wordt ingedeeld in twee klinische subtypes.

• Type 1: IgG4-geassocieerde pancreatitis geassocieerd met hoge serum-IgG4-concentratie en infiltratie van plasmacellen van de pancreas die IgG4 dragen, tegen de achtergrond van lymfoplasmacytische sclerosering pancreatitis.
• Typ 2: idiopathische ductocentrische pancreatitis, granulocytische epitheliale laesies van de ductus pancreaticus zonder IgG4-positieve cellen of systemische laesies.

Tekenen en symptomen

Auto-immuun pancreatitis kan veel symptomen en tekenen veroorzaken, waaronder manifestaties van de pancreas en galwegen, en systemische ziekten. Tweederde van de patiënten heeft pijnloze geelzucht als gevolg van obstructie van de galwegen of een "massa" in de kop van de pancreas die carcinoom nabootst. Dus een zorgvuldige beoordeling om uit te sluiten alvleesklierkanker belangrijk bij vermoeden van AIP.

Auto-immuun pancreatitis komt meestal voor bij mannen van in de 60 en 70 die pijnloos zijn geelzucht. In sommige gevallen onthult beeldvorming een massa in de pancreas of diffuse vergroting van een orgaan. Een vernauwing van de ductus pancreaticus genaamd stricturen kan optreden. In zeldzame gevallen manifesteert AIP zich door acute pancreatitis. AIP type 1 manifesteert zich auto-immuunziekten (geassocieerd met IgG4) in ten minste de helft van de gevallen. De meest voorkomende vorm van systemisch letsel is: cholangitis, die in bijna 80% van de AIP-gevallen voorkomt. Bijkomende verschijnselen zijn onder meer ontsteking van de speekselklieren (syndroom van Sjogren), longen, wat kan leiden tot littekens (longfibrose) en knobbeltjes, littekens in de borstholte (mediastinale fibrose) of in de anatomische ruimte achter de buik nierholte (retroperitoneale fibrose (ziekte van Ormond)) en ontsteking in de nieren (tubulo-interstitiële nefritis).

Oorzaken en risicofactoren

De etiologie van auto-immuun pancreatitis wordt als auto-immuun beschouwd, zoals blijkt uit de aanwezigheid van lymfocytische infiltratie bij histologisch onderzoek. Als een IgG4-geassocieerde ziekte zijn verschillende immuungemedieerde mechanismen voorgesteld die een ontstekingsreactie kunnen initiëren. Enkele mogelijke initiatiemechanismen zijn bacteriële infectie en moleculaire nabootsing in het kader van genetische risicofactoren en auto-immuniteit. T-regulerende cellen, gemedieerd door de immuunrespons, en de verschuiving van T-lymfocyten van perifeer bloed naar de T-helper respons 2 kan ook de rekrutering van cytokinen en interleukinen bevorderen, die vervolgens ontstekingen en fibrose. Er wordt aangenomen dat IgG4-antilichamen werken als weefselafbrekende immunoglobulinen, zowel lokaal als systemisch, maar er blijft een lacune bestaan ​​in het begrijpen van de etiologie van veel IgG4-geassocieerde ziekten.

Epidemiologie

Auto-immuun pancreatitis is een zeldzame oorzaak van chronische en terugkerende pancreatitis. AIP is naar verluidt verantwoordelijk voor maximaal 2% van alle gevallen chronische pancreatitis met een prevalentie van minder dan 1 per 100.000 inwoners. De meeste van de eerste rapporten in de literatuur komen uit Aziatische landen, waaronder Japan, waar de prevalentie naar verwachting hoger is; een deel hiervan kan echter te wijten zijn aan de bredere acceptatie van de ziekte. De laatste jaren wordt er steeds vaker melding van gemaakt in westerse landen.

De meeste epidemiologische gegevens over AIP zijn gebaseerd op kleine casusreeksen en schattingen van onderzoeksgroepen. De ziekte werd vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen in een verhouding van 3: 1 en de beginleeftijd was meer dan 45 jaar.

Diagnostiek

- Geschiedenis en lichamelijk onderzoek.

Klinisch kan auto-immuun pancreatitis zich presenteren met gal- of pancreassymptomen. Patiënten kunnen terugkerende episodes van buikpijn hebben met of zonder pancreatitis. Obstructieve geelzucht is een veel voorkomende manifestatie die gepaard kan gaan met niet-specifieke symptomen zoals: misselijkheid, braken, verlies van eetlust of gewichtsverlies, afhankelijk van de mate van gal- of pancreasvernauwingen, en verlies. Lichamelijk onderzoek onthult mogelijk niets, behalve milde geelzucht, maar kan helpen om een ​​alternatieve diagnose die buikpijn veroorzaakt uit te sluiten.

Patiënten kunnen ook manifestaties hebben van schade aan andere orgaansystemen, zoals speekselklieren, schildklier, nierbeschadiging in combinatie met auto-immuun pancreatitis, meestal als onderdeel van systemische ziekten geassocieerd met IgG4.

- Analyses en beeldvormende onderzoeken.

Internationaal overeengekomen diagnostische criteria voor auto-immuun pancreatitis omvatten beeldvorming van de pancreas klier en kanaal, serologische tests, inclusief IgG4-niveaus, histopathologie en de aanwezigheid van andere gerelateerde staten. Evaluatie van patiënten met verdenking op AIP omvat laboratoriumtests, waaronder een volledig bloedbeeld en een uitgebreid metabool panel, inclusief tests van de lever- en nierfunctie. Obstructieve transaminitis met verhoogde niveaus van alkalische fosfatase en bilirubine kan worden opgemerkt.

Beeldvorming van de galwegen en de pancreas kan worden gedaan met computertomografie of MRI, wat ook kan helpen bij het evalueren van een alternatieve diagnose. MRI wordt samen met cholangiopancreatografie (MRCP) over het algemeen beschouwd als de beste methode voor het beoordelen van grootte, textuur, contrastverbetering en de aanwezigheid van stricturen. Indien beschikbaar heeft endoscopische echografie van de pancreas de voorkeur vanwege de bruikbaarheid van beeldvorming, beeldverbeteringstechnieken en het vermogen om weefsel te verkrijgen met fijne naaldaspiratie, of biopsie.

Differentiële diagnose

Een van de belangrijke verschillen die moeten worden uitgesloten voordat de behandeling voor auto-immuun pancreatitis wordt gestart, is: alvleesklierkanker. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen de twee op basis van alleen de klinische presentatie of beeldvormingsbevindingen. Histopathologisch onderzoek kan nuttig zijn en de voorkeur hebben als onderdeel van de diagnostische criteria voordat de AIP-behandeling wordt gestart.

Andere te overwegen differentiële diagnoses zijn andere oorzaken van galwegobstructie, zoals choledocholithiasis, cholangiocarcinoom, pancreascysten, littekens of andere pathologieën die kunnen bijdragen aan de obstructie van de pancreaskanalen.

Behandeling

Gegevens over de behandeling van auto-immuun pancreatitis zijn beperkt en de meeste zijn gebaseerd op observationele onderzoeken. Van de meeste patiënten is waargenomen dat ze op therapie reageerden corticosteroïden, wat leidt tot een verbetering van de symptomen en een afname van AIP-complicaties. Bij patiënten met obstructieve geelzucht en scleroserende cholangitis vroege start van corticosteroïden wordt aanbevolen. Er is gesuggereerd dat een gebrek aan verbetering met corticosteroïden kan wijzen op: de mogelijkheid van een alternatieve diagnose, zoals kwaadaardige tumor (kanker) van de alvleesklier klieren.

AIP-recidief of onvermogen om te spenen van steroïden kan voorkomen bij maximaal de helft van de patiënten, vooral wanneer IgG4-gekoppelde AIP waarvoor langdurig gebruik van corticosteroïden of steroïde-sparend gebruik vereist is fondsen. Van azathioprine is aangetoond dat het effectief is bij patiënten bij wie de behandeling met steroïden wordt gestaakt. Patiënten met galwegvernauwingen hebben ook een hoog risico op terugval na stopzetting van de behandeling met steroïden. De rol van andere immunomodulatoren bij de behandeling van frequente recidieven van AIP, dat vaker voorkomt bij type 1 AIP, staat nog ter discussie en vanwege het ontbreken van vastgestelde richtlijnen wordt de therapie voor elk afzonderlijk geselecteerd de patient.

Voorspelling

Auto-immuun pancreatitis reageert meestal goed op behandeling met corticosteroïden en heeft een goede prognose. In de meeste gevallen wordt remissie waargenomen bij het gebruik van steroïden en is gemeld dat de incidentie van complicaties aanzienlijk verbetert met de behandeling. AIP-gevallen met gelijktijdige pancreastumor zijn moeilijk te behandelen en hebben een slechtere prognose, wat in verband kan worden gebracht met de noodzaak van pancreasresectie.

Complicaties

Recidiverende aanvallen van pancreatitis kunnen zich bij sommige patiënten manifesteren als terugkerende pancreasziekte. Er zijn meldingen geweest van de incidentie van pancreaskanker bij de follow-up van AIP-patiënten; de relatie tussen AIP en kwaadaardige neoplasmata is echter niet vastgesteld. Als de behandeling niet effectief is of als een onderliggend maligne neoplasma wordt vermoed, chirurgische resectie blijft een van de opties om het probleem op te lossen, en chirurgische ingrepen gaan gepaard met aanzienlijke morbiditeit en sterfte.

Andere complicaties van AIP zijn geassocieerd met verergering van galvernauwingen en, indien onbehandeld, significante obstructieve geelzucht. Er kunnen ook complicaties optreden bij langdurige behandeling met corticosteroïden, het onvermogen spenen van corticosteroïden of andere complicaties secundair aan immunomodulerende therapie.