mastitis

Mastitis is een ontsteking( meestal eenzijdig) van de borst veroorzaakt door een pathogene coccalflora( meestal staphylococci).In de meeste gevallen ontwikkelt( 96%) mastitis bij verpleegkundigen( meestal na de eerste geboorte) of in de laatste weken van de zwangerschap. Niet-lactatoire mastitis ontwikkelt bij niet-lacterende vrouwen, jonge meisjes( jonge mastitis) en pasgeborenen.

Vrouwelijke borstklippen zijn ontworpen om complexe functies van melkvorming uit te voeren en de baby te voeden. Met een verscheidenheid aan vormen en maten( vrouwen met dezelfde borst bestaat niet), hebben de borstklippen bij alle vrouwen een permanente en complexe structuur. De borstklier wordt voornamelijk vertegenwoordigd door een klierweefsel dat onder de huid ligt, omringd door vetweefsel. Het bindweefsel passeert door de dikte van de klier, verdeeld in verschillende( 15-20) grote lobben, die elk in kleinere klierstructuren treden - lobules. In lobules zijn er lymfeklieren, die zijn zware buizen met verlengingen aan het einde( alveoli).In de alveoli wordt melk gevormd, en de kanalen functioneren als uitlaatkanalen en openen op de tepel. De borstklieren worden doordrenkt met bloed- en lymfatische vaten.

Infectie in de borstklier kan op verschillende manieren doordringen:

- De meest voorkomende en 'eenvoudige' manier om microben in het borstweefsel te krijgen wordt gevormd in de postpartum periode. In de borstkanker van lakterende vrouwen beweegt de zuivelfabriek actief, volgens welke onder bepaalde omstandigheden pathogene bacteriën het milieu binnengaan. De zogenaamde lactationele mastitis is de grootste groep mastitis.

- Mechanische verwondingen van de borstkanker en tepelbreken kunnen dienen als de "gateway" van infectie.

- Een relatief minder frequente infectie in de borstkanker komt uit verre foci van purulente ontsteking.

Inflammatie kan zich ontwikkelen op het gebied van de tepel of zijnola in geval van microbiële penetratie door scheuren in de klierklier( interstitiële mastitis).Als de microben de klierblauwen binnendringen via de melkkanalen( parenchymale mastitis), ontstaat het ontstekingsproces in de dikte van de klier en is beperkt tot de klierlieren. Als pus van de getroffen thoracale lob zich zelf ontruimt, komt er zelfheling voor. Soms is er een purulente smelting van de kliercapsule, de ontsteking passeert in de omringende cellulose, en de parenchymale mastitis wordt interstitieel.

Zoals een ontstekingsproces heeft mastitis meerdere opeenvolgende ontwikkelingsstadia, waarbij de ontsteking van de fase van serieuze ontsteking overgaat naar een ernstig purulent proces. Naarmate het proces vordert, kunnen de symptomen van mastitis toenemen, een purulente abscess of phlegmon kunnen vormen. Meestal wordt mastitis gediagnosticeerd en behandeld in een acuut stadium, dus chronische vormen van mastitis zijn zelden.

Ernstige purulente mastitis met ernstige aandoening bij patiënten is op dit moment zeldzaam, hetzij als gevolg van vertraagde of onjuiste therapie of in geval van significante afwijkingen in het functioneren van het immuunsysteem. Purulente vormen van mastitis kunnen leiden tot de meest formidabele complicatie - sepsis, die het leven van de patiënt bedreigt.

Behandel mastitis moet verplicht zijn!

Mastitis verwijst naar ziekten die niet kunnen worden over het hoofd gezien. Vaak zoeken vrouwen vrouwen hulp in de vroege stadia van de ziekte en krijgen op termijn de gekwalificeerde medische zorg. In moderne vrouwenklinieken en kraamziekenhuizen worden preventieve gesprekken met vrouwen over de preventie van mastitis gehouden.

De uitdrukking "mastitis borsten" is niet geletterd. De term "mastitis" komt uit het Griekse woordmastos - de borst, vandaar de naam van de ziekte en spreekt van zijn lokalisatie. Mastitis kan niet ergens anders voorkomen, behalve de membraan. Mastitis van de borst bestaat niet.

Oorzaken van mastitis

Mastitis is besmettelijk van aard. Infectieuze purulente mastitis ontwikkelt met de participatie van pyogene flora: staphylococci, streptococci, Escherichia coli en anderen. Bij de opkomst van mastitis kan een veroorzakend middel of een combinatie daarvan een rol spelen. In het laatstgenoemde geval is de ziekte ernstiger en wordt gepaard gegaan met een levendige kliniek.

Na

microtrauma en scheur in de nippel, de microben van de lymfevaten of zuivelproducten beweegt vallen in borstweefsel waarbij inflammatoire purulent werkwijze( abcessen en cellulitis) veroorzaken. Toxinen die mastitis pathogenen produceren smelten de omliggende weefsels, en de ontsteking begint snel te verspreiden, waarbij veel omringend weefsel wordt betrokken.

Land etterende ontsteking ingedeeld website lokalisatie: in tepelhof, subcutane, gelegen in het stroma( dikte) en prostaat retromammary( onder de borst).

Purulente lactatiemastitis ontwikkelt tegen lactostase( melkstagnatie) in combinatie met infectie. Meestal, als lactostase niet binnen 3 tot 4 dagen wordt geëlimineerd, wordt het omgezet in purulente lactale mastitis. Zo zijn de oorzaken van lactostase ook de oorzaken van mastitis. Met lactostase in de kanalen met de betrokkenheid van pathogenen beginnen de fermentatieprocessen van melk. Ideale omstandigheden worden gecreëerd voor de voortplanting van pyogene bacteriën, en het proces verspreidt zich snel door de borstklier, waarbij een karakter van purulente ontsteking wordt verkregen.

predisponerende factoren van mastitis na de bevalling structurele veranderingen in de borstklier( borst-, littekens en andere) en overtredingen van de regels van de hygiëne. De toestand van het immuunsysteem van patiënten bepaalt de ernst van de loop van de ziekte.

Niet-lactatoire mastitis is zeldzaam. De redenen voor zijn voorkomen zijn:

- traumatische letsels van de borstklippen;

- purulente processen in de huid en het onderhuidse weefsel van de borst( steenpuist, carbuncle) wanneer de ontsteking begint het vastleggen onderliggende weefsels;

- vreemde lichamen( bijv. Piercing of implantaat) in de borstklippen;

- purulente ontsteking van borsten.

Het uiterlijk nelaktatsionnogo mastitis deelnemen microbiële associaties, in plaats van een ziekteverwekker, zoals in het geval van de lactatie.

Symptomen en tekenen van mastitis

Mastitis treedt vaker op op een borst. Bilaterale laesie van de klieren is bekend in 16-21% van alle gevallen.

Symptomen van mastitis groeien geleidelijk als de infectie verspreidt. Isolate de acute en chronische vormen van de klinische loop van mastitis. De ontwikkeling van volgende stadia is in de regel het gevolg van de onoplettendheid van een vrouw op haar conditie, of wordt veroorzaakt door een onjuiste therapie.

Acute mastitis in de eerste fase is een serieuze ontsteking. Serieuze mastitis wordt gekenmerkt door een onontdekte kliniek en een milde cursus. De borstkanker voelt gelijkmatig en voelt een beetje pijnlijk aan de hand. De temperatuur in de serous vorm van mastitis kan 38 ° C bereiken. De serieuze mastitis gedetecteerd op tijd reageert goed op de therapie en wordt in een relatief korte tijd geëlimineerd.

In geval van een vroegtijdige diagnose en / of een gebrek aan adequate behandeling, verwerven mastitis een infiltratief formulier. De pijn in het getroffen gebied van de borst wordt uitgesproken, de temperatuur blijft groeien. De aangetaste membraan ziet er edematoos uit, vergroot de grootte en wordt pijnlijk. Op de plaats van ontsteking is er een pijnlijke dichte infiltratie met fuzzy grenzen, de huid van de klier wordt rood. Regionale lymfeklieren kunnen worden vergroot.

abscessed vorm van acute mastitis begint meestal na 3-4 dagen en is de volgende fase van ontsteking, infiltratie wanneer gevormd wordt gevormd etterende holte - abces. Er zijn tekenen van bedwelming - koude rillingen, koorts( lichaamstemperatuur bereikt 40 ° C), vergrote lymfeklieren. In de membraan wordt een afgebakend scherp pijnlijke omgeving gedetecteerd. In tegenstelling tot infiltratie, is de abscess meer "zacht" aan het raken( door de opgevulde vloeibare pus erin).De structuur van de borstklier prediseert de verspreiding van het purulente proces tot de gehele dikte, soms bij patiënten worden meerdere abcessen gevonden die vergelijkbaar zijn met honingraat. Oppervlakkige abcessen kunnen onafhankelijk worden geopend.

Als de abscesswand purulente fusie ondergaat en het proces diffuse wordt, begint een flegmonale vorm van mastitis. Phlegmon heeft geen duidelijke grenzen, dus bij palpatie van de borst is het niet mogelijk om een ​​duidelijk afgebakende verdichtingsplaats te identificeren. De conditie van de patiënt is ernstig, de symptomen van vergiften verslechteren, koorts komt toe( de temperatuur overschrijdt 40 ° C).Een kenmerkend kenmerk is een uitgesproken oedeem en vergroting van de borstklier, een ingetrokken tepel en een cyanotische huidtoon.

Gangrenuze vorm van mastitis is de ernstigste, het vertegenwoordigt een geavanceerd purulent proces. De borstkanker stijgt enorm, krijgt een purper-cyanotische tint, de foci van necrose wordt zwart. Op het oppervlak van de klier kan meerdere blaren verschijnen, vergelijkbaar met de effecten van brandwonden.

Een ernstige complicatie van purulente mastitis is sepsis, een algemene purulente infectie die het leven van de patiënt bedreigt.

Chronische mastitis komt in infiltratieve vorm voor en is vaak secundair, als gevolg van ondoeltreffende behandeling van een acuut proces. Veel minder vaak is chronische mastitis primair. De algemene conditie van de patiënt lijdt licht, de aangetaste membraan kan een beetje groter zijn, een zeer dichte, praktisch pijnloze infiltratie is goed gepalpideerd. Het is zeldzaam om vergrote lymfeklieren of matig hoge koorts te vinden.

Niet-lactatoire mastitis heeft geen lichte klinische symptomen, het komt meestal voor bij de vorming van een abscess.

Mastitis in een verpleegmoeder

In relatie tot het totale aantal geboorten is de incidentie van mastitis van 3 tot 20%.In de meeste gevallen is pijnlijke ontsteking in de borstklier bij vrouwen in de postpartum periode veroorzaakt door S. aureus( gouden staphylococcus)."Toegangspoorten" voor pathogene microben zijn scheuren en microtraumas van de tepels. Het is mogelijk om de infectie door de melkkanalen door te voeren tijdens het voeden of pompen. Mastitis bij een verpleegmoeder kan het gevolg zijn van onjuiste zorg voor de borsten of ontwikkelen als de regels voor persoonlijke hygiëne niet worden nageleefd.

purperale mastitis, in tegenstelling tot andere vormen, met name in verband met het geven van borstvoeding( vandaar de naam "borstvoeding") en wordt gediagnosticeerd in 2-11% van de vrouwen die borstvoeding geven. Lactatie mastitis wordt gekenmerkt door eenzijdige verslaan van de melkklieren, ontwikkelt zich voornamelijk in 5-6 weken na de geboorte en gaat door alle stadia inherent acute purulente mastitis willekeurige oorsprong.

Schending van het regime en / of de regels van borstvoeding veroorzaakt melkstagnatie in de borstklier, die de ontwikkeling van lokale niet-infectieuze ontsteking veroorzaakt.

Aangezien het triggermechanisme voor de ontwikkeling van ontsteking lactostase is, heeft de vrouw bij het ontstaan ​​van de ziekte spanning in de borstkanker. Stagnatie van melk leidt tot het feit dat de borstklier in grootte stijgt, en overstromende melkkanalen kunnen in de vorm van pijnlijke afdichtingen worden gepalpeerd zonder uitgesproken grenzen. De hoeveelheid uitgedrukte melk is significant verminderd, de lichaamstemperatuur stijgt. Als

niet lactostasis elimineren in de komende 3-4 dagen, is er een aansluiting van secundaire pathogenen die ontleding van melk en zuivelproducten schade bewegingen veroorzaken, dat wil zeggen, het proces krijgt het karakter van acute etterige ontsteking. De borstklier ziet er edematous en rood, afgescheiden van de tepel wordt purulent, de symptomen van vergiftiging stijgen. Een poging om de borstkanker leeg te maken is niet mogelijk vanwege ernstige pijn.ziekte verder scenario is afhankelijk van hoe snel de patiënt te zoeken deskundige hulp: als een vrouw niet doorverwijzen naar een specialist, waardoor het te laat of proberen om te gaan met de ziekte op hun eigen, de kans op ernstige infectie wordt zeer hoog.

Niet-lactatoire mastitis na de geboorte is veel minder vaak, het ontwikkelt zonder lactatie en is vergelijkbaar met die van vrouwen die niet borstvoeding geven.

Mastitis bij pasgeborenen

Purulente mastitis bij zuigelingen komt zelden voor. Soms verwarren vrouwen het begrip mastitis en fysiologische mastopathie bij pasgeborenen.

Fysiologische mastopathie voorkomt bij ongeveer 70% van de pasgeborenen en is absoluut normaal. Voor de juiste ontwikkeling van de foetus en de voortzetting van de zwangerschap heeft een vrouw oestrogenen nodig. Tijdens de zwangerschap worden ze zo veel geproduceerd dat ze door de placenta door de foetus in de uter doordringen en zich in zijn lichaam verzamelen. Na de bevalling( meestal tijdens de eerste levensweek) begint het lichaam van de pasgeborenen de onnodige oestrogenen van de moeder te verwijderen. Een sterke daling van het hormoonniveau leidt tot de zogenaamde "seksuele crisis", wat leidt tot veranderingen in de borstklachten.

Fysiologische borst wordt beschouwd als een van de indicatoren van een gezonde pasgeboren aanpassing aan extra-uteriene leven. De seksuele crisis is het meest uitgesproken in die zuigelingen, lager en geboorte die plaatsvond zonder ernstige complicaties. Alle wijzigingen in de klieren op de fysiologische en mastitis zijn omkeerbaar binnen 2-4 weken alleen zijn.

pasgeboren geslacht wordt niet gerelateerd aan hormonale seksuele crisis, maar een fysiologische ziekte van de borst is meer karakteristiek van een pasgeboren vrouwelijke.

Fysiologische borst pasgeboren begint te manifesteren in twee dagen na levering, aan het einde van de eerste week van het leven, zijn de symptomen verminderd en volledig kunnen verdwijnen binnen een maand. Melkklieren in omvang toenemen uniform, soms het proces kan unilateraal van aard zijn. Moet niet in paniek als de melkkanalen van de verwaarloosbare hoeveelheid vloeistof, vergelijkbaar met colostrum. De huid van de melkklieren heeft geen tekenen van ontsteking, en hun stuwing niet geef de baby enig ongemak.

mastopathy pasgeboren hoeft zelf niets te doen. Pogingen om ouders "behandeling" een kind kan de transformatie van een eenvoudige fysiologische toestand veroorzaken bij de pathologische infectieproces. Overmatige hygiëne procedures, verschillende kompressen en smering, verwarming, inhoud extrusie melkklieren leidt tot het feit dat de tere huid van de borst( met name tepels) verschijnen alle mogelijke mechanische schade -. Scheuren, krassen, irritatie, enz. Door middel van deze schade microben krijgen dieper en de ontwikkeling provocerenernstige septische complicaties - mastitis pasgeborene.

pasgeboren Mastitis kan ontwikkelen als gevolg van slechte verzorging van de baby. Zeer belangrijk moment om het kind te baden en te voorkomen dat de ontwikkeling van de stekelige warmte.

Zoals in het geval van mastitis, kan mastitis kinderen van beide seksen te ontwikkelen. Ziekte begint op een moment dat de fysiologische symptomen van mastitis beginnen te verdwijnen. In plaats van hun volledige verdwijning wordt waargenomen snelle ontwikkeling van acute infectie klinieken, in de meeste gevallen met een eenzijdig karakter.

borstklier wordt pijnlijk en in omvang toeneemt. Naarmate de ziekte vordert, borst huid wordt rood en warm wordt, is het mogelijk om de afdichting aan de ontsteking site te testen.gesteldheid van het kind verslechtert, aangezien een verslechtering infectie. Als u geen behandeling in een tijdig, op de bodem infiltratie borst abces start wordt gevormd. In dit stadium van de ziekte aan kinderen die dringend chirurgische zorg: abces holte moet worden geopend en de pus geëvacueerd. Wanneer interferentievrije purulent werkwijze verder te ontwikkelen en bewegen in een algemene vorm - sepsis.

etterende mastitis bij de pasgeborene mag alleen in een chirurgische ziekenhuis behandeld worden. Behandelingswerkwijzen zijn afhankelijk van het stadium van het proces en toestand van het kind.

Diagnostics

mastitis diagnose van mastitis begint met een studie van de patiënt klachten, zoals pijn in de getroffen klier en verslechtering van de gezondheid. Kunnen de purulente afscheiding uit de tepel en koorts. Vrouwen die borstvoeding geven vaak lactostasis symptomen die de ontwikkeling van acute mastitis en / of de aanwezigheid van tepelkloven voorafgaan.

Visuele inspectie en palpatie van aangetaste latere borst wordt bepaald door de aanwezigheid en de aard van de verbinding, zwelling, verkleuring en huidtemperatuur. Let op de zwelling van de lymfeknopen, de toestand van de tepel en areola, de aanwezigheid van purulente afscheiding, huiduitslag en scheuren. Een oppervlakkige etterige mastitis tijdens palpatie kan borstkanker abces detecteren.

Na zorgvuldig onderzoek en interviews laboratoriumdiagnostiek:

- Compleet bloed analyse geeft aan acute ontsteking: het verhogen van het aantal leukocyten en de toename van de ESR.

- onderzoek blijkt dat een verhoogde melkproductie gehalte aan leukocyten( meer dan 106 / ml) en bacteriën( meer dan 103 CFU / ml).

- bacteriologisch onderzoek van afscheiding uit de tepel kan op betrouwbare wijze het pathogeen, en, ten behoeve van daaropvolgende therapie, zijn gevoeligheid voor antibiotica te bepalen.

Voor meer informatie over de diagnose toegewezen echografie borst. Hiermee kunt u de aanwezigheid, locatie en grootte van zakken van etterige ontsteking te bepalen. Tijdens de echo arts inflammatoire laesies kunnen doorboren en materiaal voor bacteriologisch onderzoek te verkrijgen.

tijdens diagnose moet onderscheiden worden van mastitis lactostasis dat soms kan moeilijk zijn, als etterende mastitis vaak volgt lactostasis. Kenmerkende kenmerken van lactostase zijn de verbetering van de conditie van de patiënt na het leegmaken van de klier en de afwezigheid van tekenen van purulente ontsteking.

Behandeling van mastitis

Behandeling van mastitis is een uitgebreide en diverse reeks therapeutische maatregelen. De keuze van de methode en de timing van de behandeling blijft bij de behandelende arts.

C is het meest gunstige scenario, de behandeling begon bij de eerste fasen van mastitis bij uiterlijke tekenen van de ziekte nog niet, maar hebben klachten van pijn in de borststreek en congestie( ernst, zwelling, etc.).In feite is de behandeling van de initiële stadia van mastitis( serieuze stadium van het proces) een behandeling voor lactostase. Soms is het voldoende om te zorgen voor een volledige leegmaak van de klier, de juiste wijze van voeding en het uitdrukken van melk. Als de symptomen stijgen, is koorts( verhoging van de temperatuur boven 37, 5 ° C) pijn, is er behoefte aan antibiotica therapie. Naast antibiotica, antispasmodica, ultrasone of UHF therapie worden gebruikt.

Borstvoeding kan worden voortgezet als de ontsteking wordt geëlimineerd, en bacteriologische studies van melk hebben een negatief resultaat. Voeding wordt uitsluitend uit de fles uitgevoerd, het wordt niet aangeraden om de baby op een borst te zetten. Uitgedrukte melk uit de zieke klier wordt niet gebruikt, en de verkregen uit de gezonde wordt gepasteuriseerd en aan het kind gegeven met behulp van een fles. Uitgedrukte melk is niet onderworpen aan opslag. Het besluit om op elk stadium van de ontsteking te stoppen of door te gaan voeden, wordt door de arts op individuele basis genomen.

Behandeling met antibiotica mag niet langer duren dan 10 dagen. Als de verbetering na 48 tot 72 uur na het begin van de therapie niet optreedt, is het noodzakelijk om de vorming van een abscess te voorkomen. Ondanks adequate anabacteriële therapie van de initiële vormen van acute mastitis, ontwikkelen de abscessen van de borstklieren in 4-10% van de gevallen.

Abscessiefase van mastitis vereist in de meeste gevallen een operatie. In relatief niet ernstige gevallen is het mogelijk om de abscess te puncturen, de purulente inhoud te evacueren en antibiotica direct in de ontstekingsfocus te injecteren.

Als de toestand van de patiënt ernstig was, onmiddellijk de patiënt in het ziekenhuis in de chirurgische ziekenhuis, welke opening en drainage van een abces met een verplichte antibiotica produceert.

Zelf mastitis in elk stadium kan zeer onvoorspelbaar en vaak desastreuze gevolgen!

comprimeren op mastitis

, ondanks herhaaldelijke oproepen van de gevaren van self-etterige processen, is het aantal vrouwen die gek zijn van thuis behandeling van acute mastitis niet verminderd. De raadzaamheid van therapie met volksremedies moet vooraf met een arts worden besproken. Acute mastitis, in het bijzonder tegen lactostasis, ontwikkelt zich snel, en bij een late behandeling met antibiotica kan ernstige septische complicaties, dus de tijd besteed aan thuis behandeling, kan alleen maar verergeren en de verspreiding van de infectie.

Voor de toepassing van mastitis therapie gebruiken vrouwen allerlei compressies. Door de "opwarming" met kompressen mag geen alcohol oplossingen - wanneer de borstklier begint etterige ontsteking, elke thermische behandeling bevordert de snelle verspreiding van ziektekiemen in de hele klier, en in plaats daarvan de patiënt te vergemakkelijken alleen maar meer pijn zelf.

Alcohol versterkt onder meer lactostase.

Comprimeert met kamferolie helpt geen mastitis te genezen. Als kamfer in melk valt, zal het de baby schaden.

Voor de behandeling van mastitis in de vroege stadia van toepassing kompressen( niet heet) met kruiden, geraspte wortelen, rijstzetmeel, gebruikte stukken van thee schimmel, de bladeren van verse kool en moeder-en-stiefmoeder. Van de hele arsenaal van de traditionele geneeskunde methoden voor elke specifieke patiënt zal de behandelend arts te kiezen.

preventie van mastitis

etterige mastitis preventie omvat maatregelen tot afschaffing van de oorzaken ervan, moeten beginnen in de prenatale kliniek, naar het ziekenhuis en eindigt bij de kliniek van de kinderen.

Preventie van mastitis bestaat uit verschillende eenvoudige regels:

- Met de regels voor persoonlijke hygiëne kunt u de huid van de borsten schoon houden. Het is noodzakelijk tijdig te douchen en je ondergoed te veranderen. U mag geen ondergoed dragen die de borstklieren comprimeert. Ondergoed gemaakt van synthetische stoffen draagt ​​bij tot irritatie van de huid en voorkomt moedermelk klieren "ademen".

- Vroege behandeling van scheuren en tepelstimulatie zal ontsteking en de ontwikkeling van mastitis ontwikkeling te waarschuwen. Om de baby te voeden met de borst waarop de tepel beschadigd is, wordt niet aanbevolen.

- Correct geselecteerd voerregime en naleving van de regels van de borst ledigen( pompen) waarschuwen lactostasis en de gevolgen daarvan.

- Juiste voeding, rijk aan vitaminen en eiwitten, zal de weerstand van het lichaam tegen infecties verhogen.

Elke prenatale lessen voor aanstaande moeders die praten over de methoden en middelen van de preventie van mastitis. In het kraamhuis worden dergelijke gesprekken gevoerd door een specialist in borstvoeding. Na ontslag uit het ziekenhuis de jonge moeder helpt patronage verpleegkundige: tijdens bezoeken moeder en baby thuis, geeft ze vast te houden en de juiste wijze toegepast op de borst van het kind tijdens het voeden, om goed voor borstkanker en om melk af te kolven. Het is moeilijk niet te accepteren dat elke vrouw in de aanwezigheid van zo goed georganiseerd preventief werk de gelegenheid heeft om haar gezondheid te behouden.

De meest betrouwbare manier om mastitis te voorkomen is een tijdig bezoek aan de dokter. In geval van problemen in de borstklachten moet u contact opnemen met een specialist.