Zespół Lyella: przyczyny, objawy. leczenie, diagnoza, rokowanie

Co Zespół Lyella?

Zespół Lyella (martwica toksyczno-rozpływna naskórka (TEN), martwicze oddzielanie się naskórka) jest ostrą, ciężką chorobą pęcherzową choroba skórycharakteryzuje się rozległymi obszarami martwicy (martwicy) skóry, któremu towarzyszy ogólnoustrojowy stan toksyczny.

Zespół może występować we wszystkich grupach wiekowych. Bardzo U dzieci TEN rozwija się w postaci pęcherzy z rumieniowymi plamami i blaszkami, które w ciągu kilku godzin przekształcają się w rozległe obszary martwicy skóry z wyraźną epidermolizą. Mało u dzieci zmiany zaczynają się od odsłonięcia błony śluzowej jamy ustnej, po czym następują duże obszary martwica skóry, ale z obszarami pośrednimi skóry normalnej (bardziej szczegółowo objawy te są widoczne na zdjęciu) poniżej).

Chorobie towarzyszy również ciężka wysypka, tkliwość skóry, rumień, złe samopoczucie i gorączka. Wysypka szybko spływa na duże obszary skóry i tworzy duże, wiotkie pęcherze. Możliwe jest szerokie zajęcie błon śluzowych. Ze względu na rozległy obszar erodowanej skóry dochodzi do utraty dużej ilości płynów ustrojowych z późniejszymi zaburzeniami metabolizmu wodno-elektrolitowego.

Szereg leków zostało uznanych za czynniki sprawcze, w tym pirazolony, pochodne hydantoiny, sulfonamidy i barbiturany. Inne czynniki wymieniane jako czynniki etiologiczne w zespole Lyella to mikroorganizmy, żywność i inne elementy, które mają działanie antygenowe.

Roczna zapadalność na TEN wynosi 1 na 1 000 000.

Powoduje Zespół Lyella

Wiodącą rolę w rozwoju zespołu przypisuje się lekom, wśród których pierwsze miejsce zajmują leki sulfonamidy, następnie antybiotyki (40%) - penicyliny, tetracykliny, erytromycyna itd.; leki przeciwdrgawkowe (11%) - fetoina, karbamazepina, fenobarbital itp.; leki przeciwzapalne (5-10%) - butadion, amidopiryna, salicylany, leki przeciwbólowe; leki przeciwgruźlicze - izoniazyd. Jednak wystąpienie zespołu Lyella jest również możliwe w wyniku innych grup leków - witamin, środków pirogennych, rentgenowskich środków kontrastowych, toksoidu tężcowego itp.

Czas rozwoju TEN od momentu rozpoczęcia przyjmowania leku, który ją spowodował, z reguły waha się od kilku godzin (nawet 1 godziny) do 6-7 dni, a czasem nawet później. Duże znaczenie ma dziedziczna predyspozycja do alergii spowodowana genetycznym defektem w systemie detoksykacji leków metabolity, w wyniku których metabolity leku mogą wiązać białka naskórka i wyzwalać odpowiedź immunologiczną prowadzącą do immunoalergii reakcje. W tym przypadku zakłada się rozwój reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi. Stwierdzono również częsty związek zespołu Lyella z antygenami HLA-A2, A29, B12, Dr7. Pacjenci mają historię różnych reakcji alergicznych na leki.

Zakłada się, że podstawą patogenezy TEN występuje reakcja hiperergiczna, taka jak zjawisko Schwarzmana-Sanarelli, prowadzące do gwałtownych procesów proteolitycznych w skórze i błonach śluzowych, którym towarzyszy zespół zatrucia endogennego. Ta ostatnia objawia się naruszeniem metabolizmu białek, brakiem koordynacji proteolizy i akumulacją w ciekłych mediach. organizm średniocząsteczkowego mocznicy i innych białek na tle zmniejszenia funkcji naturalnych systemów detoksykacji organizm. Do tego dochodzi naruszenie równowagi wodno-solnej. Wzrost tego stanu jest śmiertelny i dlatego wymaga leczenia w nagłych wypadkach. Śmierć występuje w 25-75% przypadków zespołu Lyella.

Objawy zespołu Lyella

Chorują głównie dzieci i dorośli w młodym i średnim wieku. Choroba zwykle rozwija się ostro, szybko doprowadzając pacjenta (w ciągu kilku godzin lub 1-3 dni) do poważnego i skrajnie ciężkiego stanu.

Temperatura ciała nagle wzrasta do 39-40 ° С, na skórze na tułowiu, kończynach, twarzy występuje obfita rozsiana wysypka w postaci ciemnoczerwonego koloru plam obrzękowych, które „rozprzestrzeniają się”, tworzą zlewne zmiany.

Po kilku godzinach (do 48 godzin) na stan zapalny skóry tworzą się liczne bąbelki o różnej wielkości (do wielkości dłoni) z cienką, zwiotczałą, łatwo pękającą powłoką, odsłaniającą rozległe bolesne, łatwo krwawiące nadżerki.

Wkrótce cała skóra wygląda na poparzoną (przypominająca oparzenie II stopnia). Jest rozlana w przekrwieniu, bolesna; naskórek łatwo przesuwa się pod wpływem dotyku, występują objawy ”nasączone pranie» (naskórek pod palcem przesuwa się, zsuwa i obkurcza), objawy ”rękawice», «skarpety» (naskórek złuszcza się, zachowując kształt palców, stóp).

Na błonach śluzowych jamy ustnej, warg znajdują się rozległe liczne obszary nadżerkowe, bolesne, łatwo krwawią, na ustach pokryte są krwotocznymi strupami i pęknięciami, co utrudnia przyjmowanie jedzenie. Proces może obejmować błony śluzowe gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, przewodu pokarmowego, cewki moczowej, pęcherza moczowego. Często dotyczy to błony śluzowej narządów płciowych, a także oczu z rozwojem nadżerkowego zapalenia powiek i spojówek, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego.

Histologicznie proces na skórze i błonach śluzowych charakteryzuje się martwicą naskórka z powstawaniem podnaskórkowych i śródnaskórkowych pęcherzy oraz całkowitą utratą struktury wszystkich warstw naskórka. Zawartość blistrów jest sterylna. Skóra właściwa jest obrzęknięta, naciek wokół naczyń i gruczołów jest niewielki i składa się z limfocytów z domieszką neutrofili i komórek plazmatycznych. Nabłonek kapilarny jest spuchnięty.

Ogólny stan pacjenta gwałtownie pogarsza się do stopnia skrajnego nasilenia, objawiającego się wysoką gorączką, bólami głowy, osłabieniem, sennością, objawy odwodnienia:

• rozdzierające pragnienie;
• zmniejszone wydzielanie gruczołów przewodu pokarmowego;
• zgrubienie krwi, prowadzące do zaburzeń krążenia i czynności nerek.

Kliniczny objawy zatrucia w postaci wypadania włosów, płytek paznokciowych. Możliwe jest wystąpienie uszkodzeń wieloukładowych (wątroba, płuca według rodzaju zapalenia płuc, stwierdzone w 30% przypadków, nerki aż do ostrej martwicy kanalików).

Objawia się ciężki stan pacjenta, oprócz ciężkiego odwodnienia (odwodnienia) i zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej głównie przez zespół zatrucia endogennego, który jest spowodowany upośledzeniem metabolizmu białek i brakiem koordynacji proteolizy.

Pod tym względem akumulacja oligopeptydów o średniej masie cząsteczkowej (SM) występuje w płynach ustrojowych, co jest 2–4 razy wyższe niż norma. Składają się one z tzw. frakcji mocznicowych białek o masie cząsteczkowej 500–5000 D, a także o jeszcze wyższej masie cząsteczkowej – 10 000–30 000 D. We krwi następuje gwałtowny wzrost wskaźnika zatrucia leukocytów (LII). Wskaźniki te łącznie odzwierciedlają stopień zatrucia endogennego i mogą być wykorzystywane do monitorowania skuteczności terapii.

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych odnotowano leukocytozę ze zmniejszeniem względnej liczby limfocytów (działanie cytotoksyczne na limfocyty T), przesunięcie wzoru w lewo z pojawieniem się form toksycznych neutrofile; przyśpieszony ESR; brak eozynofili; LII gwałtownie wzrasta; zmiana aktywności fibrynolitycznej osocza wyraża się z powodu silnej aktywacji proteolitycznej układy (wysoka zawartość plazminy, aktywatorów plazminogenu i zmniejszenie zawartości inhibitorów) plazminogen); proteinogram charakteryzuje się spadkiem całkowitej ilości białka, głównie ze względu na albuminę, przy jednoczesnym zwiększeniu zawartości globulin; akumulacja SM jest ostro wyrażona; analiza biochemiczna wykazała nagromadzenie bilirubiny, mocznika, azotu, wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej.

W badaniach moczu odnotowuje się mikroalbuminurię, białkomocz i krwiomocz.

Przebieg procesu bez leczenia stale postępuje, rozwój obrzęku płuc, ostrej cewki martwica nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, posocznica z powodu wtórnego zakażenia, wstrząs septyczny zakończony zgonem Wynik. Częściej powikłania rozwijają się w 2-3 tygodniu choroby. W nowoczesnych warunkach, przy korygowaniu gospodarki wodno-elektrolitowej, metabolizmie białek, kortykosteroidach i antybiotykoterapii śmiertelność wynosi 20-30%.

Niebezpieczeństwo śmierci gwałtownie wzrasta wraz z późną diagnozą, nieracjonalną terapią, a także martwicą 70% skóry.

Rozpoznanie zespołu Lyella opiera się na historii, obrazie klinicznym i wynikach badań laboratoryjnych.

Aby ustalić rolę danego leku w rozwoju procesu, można zastosować testy immunologiczne, a w szczególności reakcję transformacji blastycznej, wskazujące na wzrost aktywności mitotycznej uwrażliwionych limfocytów pacjenta z powstawaniem form blastycznych (limfoblastów) w obecności alergenu (podejrzewanego substancja lecznicza).

Diagnostyka różnicowa przeprowadzane z pęcherzową postacią wysiękowego rumienia wielopostaciowego, pęcherzycy i innych rodzajów toksydermii.

Leczenie zespołu Lyella

Wczesna hospitalizacja pacjentów na oddziale intensywnej terapii jest konieczna w celu zwalczania zespołu zatrucia endogennego i zaburzenia homeostazy, utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej, białkowej i aktywności witalnej organy. Kompleks leczenia obejmuje:

• Hemosorpcja pozaustrojowa: skuteczne i patogenetycznie ugruntowane środki wczesnej kompleksowej terapii, która jest najlepsza do przeprowadzenia w pierwszych 2 dniach choroby (przeprowadzenie 2-3 sesji hemosorpcji przerywa rozwój) proces). Do 3-5 dnia endotoksykoza jest znacznie bardziej wyraźna i zajmie 5-6 sesji hemosorpcji z krótkim odstępem między intersorpcją.
• Plazmafereza, w mechanizmie działania którego wraz z detoksykacją (usuwaniem endogennych toksyn, alergenów, kompleksy immunologiczne, uczulone limfocyty) normalizacja stanu immunologicznego chory. Spędź 2-3 sesje, co pozwala (w połączeniu z innymi środkami) zatrzymać proces.
• Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej i białkowej ze względu na wprowadzenie kroplówki dożylnej do 2 litrów (czasami 3-3,5 litra), średnio 60-80 ml / kg dziennie, płyny: na bazie dekstranu (poliglucyna, reopolyglucyna, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); poliwinylopirolidon (hemodeza, neohemodeza, glukoneodeza, enterodeza); roztwory soli (izotoniczny roztwór NaCl, roztwór Ringera-Locke'a z 5% glukozą itp.); osocze (rodzime lub świeżo mrożone), albumina itp.
• Inhibitory proteolizy (kontrikal itp.) - 10 000 jednostek (do 200 000 jednostek) dziennie.
• Kortykosteroidy pozajelitowo w ilości 2-3 mg/kg masy ciała, średnio 120-150 mg w przeliczeniu na prednizolon, ale w w przypadku niedostatecznej podaży kompleksu terapeutycznego dawkę hormonów można zwiększyć do 300 mg i jeszcze. Wysoka dawka jest utrzymywana do czasu ustabilizowania się procesu i usunięcia zespołu zatrucia endogennego (7-10 dni), następnie intensywnie zmniejsza się dawkę, przenosząc pacjenta do postaci tabletek.
• Hepato- i nefroprotektory (kokarboksylaza, niezbędny, ryboksyna, kwas adenozynotrifosforowy (ATP), witaminy C, Witaminy z grupy B, E).
• Antybiotyki, najlepiej cefalosporyny, lepsze niż 3. generacja: w szczególności klaforan (syn. cefotaksym), kefzol (syn cefazolina), seporyna (synonim - cefalorydyna) lub aminoglikozydy (gentamycyna, kanamycyna, amikacyna itp.) - w ciągu 7-14 dni. Wyklucz stosowanie penicyliny, ampicyliny.
• Pierwiastki śladowe: CaCl2, panangin na hipokaliemię, chlorek potasu, lasix (na hiperkaliemię).
• Heparyna (100 000 IU na 1 kg / dzień), leki nasercowe, hormony anaboliczne.
• Monitorowanie sercowo-naczyniowe. Opieka jest niezwykle ważna: ciepłe pomieszczenie z lampami bakteriobójczymi, pożądana jest rama grzewcza, jak dla pacjenta z oparzeniami; picie dużej ilości płynów (róża), płynnej żywności, sterylnej bielizny i opatrunków.
• Natlenianie hiperbaryczne (5-7 zabiegów) przyspiesza gojenie nadżerek.
• Zewnętrznie: aerozole z kortykosteroidami i środkami nabłonkowymi, bakteriobójcze (oksykort, oksycyklosol itp.), wodne roztwory barwników anilinowych, błękit metylenowy, fiolet gencjanowy; maści 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V na obszary erozyjne i wrzodziejące itp.
• Na błonach śluzowych jamy ustnej przepisać płukanie naparami z ziół leczniczych (rumianek, szałwia itp.), Smarowanie białkiem jaja w celu przyspieszenia nabłonka erozji.

Zespół Lyella to poważna choroba o wysokiej śmiertelności, w której niezwykle ważne jest leczenie systemowe, a także staranne leczenie skóry.

Prognoza dla Zespół Lyella

Rokowanie w dużej mierze zależy od stopnia uszkodzenia, obecności powikłań infekcyjnych, terminowości i wielkości świadczonej opieki medycznej. Średnia śmiertelność wynosi 25-30%, w ciężkich przypadkach liczby te mogą sięgać 65-70%.