Absencja: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Czym jest nieobecność?

Nieobecność (od ks. nieobecność, dosłownie „nieobecność”) zwana również drobny napad padaczkowy - Są to krótkie napady padaczkowe (napady padaczkowe) charakteryzujące się zatrzymaniem, które koreluje z uogólnionymi wyładowaniami fali szczytowej o częstotliwości 3 Hz na elektroencefalogramie (EEG). Małe napady występują z wieloma uogólnionymi genetycznymi padaczkaw tym dziecięca padaczka nieświadomości (DAE), młodzieńcza padaczka nieświadomości (JAE) i młodzieńcza padaczka miokloniczna (JME). Nietypowe napady nieświadomości obserwowano u prawie 60% pacjentów z Zespół Lennoxa-Gastauta.

W przeszłości padaczka nieobecności była znana jako piknolepsja. Termin ten pochodzi od greckiego słowa pyknosco oznacza „bardzo często” i Iepsis "atak". Termin „drobny napad” był kiedyś używany do opisu nieobecności w przeszłości, ale nie jest już tak nazywany.

Międzynarodowa klasyfikacja przeciwpadaczkowa z 2017 r. definiuje napady nieświadomości jako „uogólnione napady nienapadowe (niemotoryczne)”. Jednak termin ten nie jest do końca trafny, ponieważ, jak omówiono poniżej, często obserwuje się motoryczne objawy padaczki nieobecności.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Składnik genetyczny występuje we wszystkich padaczkach uogólnionych, aw szczególności w padaczce nieobecnej. W 1951 r. stwierdzono, że 66% bliźniąt jednojajowych wykazuje zgodność z wzorcem EEG w postaci impulsów i fal o częstotliwości 3 Hz. Później opisano 252 pacjentów z padaczką nieobecności z falą szczytową 3 Hz. Postawiono hipotezę, że istnieje dziedziczenie wieloczynnikowe. Uważa się, że gen kanału wapniowego bramkowanego napięciem typu T, podjednostki receptorów GABRG2 i GABRG3 oraz gen CACNA1A są zaangażowane w etiologię tego zespołu padaczki. Jednak sposób dziedziczenia i większość genów zaangażowanych w padaczkę nieobecności u dzieci są nadal nieznane.

Wyzwalacze, które powodują napady (dla każdego rodzaju padaczki) obejmują:

• nieprzestrzeganie schematu leczenia;
• brak snu;
• spożycie alkoholu;
• stosowanie leków obniżających próg drgawkowy, takich jak izoniazyd, leki przeciwpsychotyczne;
• odmowa benzodiazepin, alkoholu i innych leków na ośrodkowy układ nerwowy.

Epidemiologia

Wskaźnik absencji waha się od 0,7 do 4,6 na 100 000 w populacji ogólnej i 6 do 8 na 100 000 u dzieci poniżej 15. roku życia.

Padaczka dziecięca (DAE) jest częstym zespołem padaczki dziecięcej. Wśród wszystkich przypadków padaczki u dzieci w wieku szkolnym od 10% do 17% jest związanych z DAE. Wiek zachorowania na DAE wynosi zwykle od 4 do 10 lat, a szczyt choroby wynosi od 5 do 7 lat. DAE występuje częściej u dziewcząt niż u chłopców.

Patofizjologia

Chociaż opisano kilka ścieżek zaangażowanych w rozwój nieobecności, ich mechanizmy patofizjologiczne wciąż nie zostały w pełni poznane. Uważa się, że kontur korowo-wzgórzowo-korowy odgrywa ważną rolę w patofizjologii napadów nieświadomości.

Niektóre neurony zaangażowane w układ korowo-wzgórzowo-korowy obejmują:

• Korowe neurony glutaminergiczne wychodzą z warstwy VI kory i wystają do jądra siatkowatego wzgórza.
• Wzgórzowe neurony przekaźnikowe, które mają pobudzające projekcje na neurony piramidowe korowe.
• Neurony z jądra siatkowatego wzgórza zawierające hamujące wypustki GABAergiczne, które łączą się z innymi neuronami z tego samego jądra oraz z neuronami siatkowatymi we wzgórzu. Te neurony nie są bezpośrednio połączone z korą.

Neurony w jądrze siatkowatym wzgórza mogą aktywować wzorzec oscylacyjny (na przykład rytmiczne wybuchy, zaangażowana w generację wrzecion szyjnych) lub w sposób ciągły z pojedynczymi impulsami (aktywacja toniczna podczas czuwanie). Przesunięcia między tymi dwoma wzorcami pobudzenia w jądrze siatkowatym wzgórza są modulowane przez kolce obecne w sieciach korowo-wzgórzowych i neurony w jądrze siatkowatym wzgórza. Są pośredniczone przez niskoprogowe przejściowe kanały wapniowe, znane jako kanały typu T. Po depolaryzacji kanały typu T umożliwiają wapniowo wnikanie przez krótki czas, zanim ulegną dezaktywacji. Reaktywacja wymaga stosunkowo przedłużonej hiperpolaryzacji, ułatwianej przez receptory GABA-B. W konsekwencji nieprawidłowe rytmy oscylacyjne mogą wystąpić z powodu nieprawidłowości w kanale T lub z powodu zwiększonej aktywności GABA-B.

Jak wyjaśnia genetyka padaczki nieobecności, z etiopatogenezą tego typu padaczki powiązano geny kodujące kanały wapniowe typu T i receptory GABA. Leki hamujące kanały wapniowe typu T, takie jak etosuksymid i walproinian, są skutecznymi lekami przeciw absencji. Odwrotnie, leki zwiększające aktywność GABA-B (takie jak wigabatryna) zwiększają częstotliwość nieobecności. W przeciwieństwie do tego, agoniści GABA-A (np. benzodiazepiny), które preferencyjnie zwiększają aktywność GABAergiczną w neuronach w jądrze siatkowatym wzgórza, mogą hamować napady nieświadomości.

Historia i znaki fizyczne

Wiek zachorowania na epilepsję nieobecności w dzieciństwie (DAE) wynosi zwykle od 4 do 10 lat, ze szczytem między 5 a 7 rokiem życia. Początek nieobecności przed 4 rokiem życia powinien budzić obawy dotyczące niedoboru transportera glukozy typu 1 (GLUT1).

W odniesieniu do obrazu klinicznego członkowie rodziny i nauczyciele zwykle opisują krótkie okresy, w których pacjent traci przytomność, nie reaguje i zachowuje się z opóźnieniem. Opisują pacjenta w tych okresach tak, jakby miał „puste spojrzenie”. Epizody występują często, od 10 do 30 razy w ciągu dnia. Większość dzieci całkowicie rezygnuje z aktywności, ale niektóre mogą kontynuować w wolniejszy lub nietypowy sposób. Niektóre dzieci doświadczają regularnego trzepotania powiekami o częstotliwości 3 Hz. Mogą również wystąpić automatyzmy jamy ustnej, zwłaszcza przy długotrwałych napadach padaczkowych lub podczas hiperwentylacji. Dzieci często mają łagodne ruchy kloniczne lub toniczne w pierwszych kilku sekundach ataku. Często zgłaszana jest bladość. Nietrzymanie moczu jest rzadkie. Napady trwają zwykle od 4 do 30 sekund. Hiperwentylacja, pobudzenie, brak snu i leki mogą wpływać na czas trwania napadu. Napady te nie poprzedzają aury i nie mają stanu ponapadowego.

W przypadku młodzieńczej padaczki nieobecności (JAE) wiek zachorowania wynosi zwykle od 10 do 19 lat, a szczyt przypada na 15 lat. Napady są mniej powszechne niż w przypadku DAE, ale zwykle trwają dłużej.

Podczas badania fizykalnego hiperwentylacja może powodować nieobecności. Aby to sprawdzić, egzaminator prosi dziecko, aby dmuchało nieprzerwanie przez ponad 2 minuty. Pomocne może być użycie wiatraczka lub papieru, ponieważ zachęca dziecko do większej współpracy podczas badania. Jeśli hiperwentylacja się powiedzie, u pacjenta wystąpią drgawki, które można zaobserwować klinicznie i / lub w EEG. Istnieją pewne dowody na to, że nieobecności łatwiej sprowokować, gdy osoba siedzi w pozycji siedzącej.

Stan nieobecności składa się z uogólnionych napadów niedrgawkowych charakteryzujących się zaburzeniami świadomości oraz okresowo ma inne objawy, takie jak automatyzm lub subtelne miokloniczne, tonizujące, atoniczne lub zjawiska wegetatywne. Pacjenci zwykle mają wcześniej zdiagnozowaną epilepsję uogólnioną. Stan nieobecności objawia się napadem bez konwulsji trwającym od pół godziny do kilku dni. Zwykle kończy się samoistnie i nagle, ale po zdiagnozowaniu należy go leczyć lekami przeciwdrgawkowymi.

Diagnostyka

EEG jest głównym narzędziem diagnostycznym do oceny padaczki nieświadomości. W przypadku nieobecności w dzieciństwie EEG ujawnia obustronnie synchroniczne i symetryczne wyładowania fal szczytowych o częstotliwości 3 Hz, które nagle zaczynają się i kończą. Wyładowania te mogą czasami mieć maksymalną amplitudę czołową lub rozpoczynać się jednostronnymi rozbłyskami ogniskowymi. W 50% ataków w DAE początkowe obserwowane wyładowania mają typową morfologię falową. Pozostałe 50% może wykazywać pojedynczy szpic, wieloskok lub nietypowy, nieregularny, uogólniony szpic i falę. Tło jest normalne.

Atypowe napady nieświadomości mają bardziej podstępny początek i odchylenia, wolniejsze napady fali szczytowej (mniej niż 3 Hz) i nieprawidłowe tło międzynapadowe.

Badania neuropsychologiczne wykazały, że pacjenci z DAE mają deficyty poznawcze, zwłaszcza te związane z uwagą, funkcjami wykonawczymi, pamięcią werbalną i wzrokowo-przestrzenną. Często zgłaszane są również trudności z językiem i czytaniem. Depresja, niepokój i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi były również częstsze u pacjentów z DAE.

Ponieważ DAE jest padaczką uogólnioną, zwykle nie wykonuje się badań obrazowych.

W przypadku JAE na EEG obserwuje się napady uogólnionych wyładowań fali szczytowej lub fali wieloskokowej o częstotliwości 3-4 Hz.

W przypadku braku tego stanu, EEG wykazuje ciągłe lub prawie ciągłe uogólnione wyładowania fali iglicy lub fali wieloskokowej o częstotliwości 2-4 Hz.

Leczenie

Etosuksymid jest lekiem pierwszego rzutu padaczki nieświadomości. Randomizowane kontrolowane badanie z 2010 r. u 446 dzieci z DAE wykazało, że etosuksymid i kwas walproinowy były lepsze od lamotryginy. Jednak w tym badaniu wskaźniki bez napadów były niskie: 53% pacjentów przyjmowało etosuksymid, 58% otrzymywało kwas walproinowy, a 29% pacjentów przyjmowało lamotryginę. Grupa kwasu walproinowego miała znacznie niższe wyniki uwagi w porównaniu z grupami etosuksymidu i lamotryginy. Z tego powodu etosuksymid jest preferowanym sposobem leczenia padaczki nieświadomości. Badanie wykazało, że tylko jedna czwarta dzieci z padaczką nieświadomości miała napady padaczkowe po lewetyracetamie. Chociaż jest skuteczny, leweteriacetam może kontrolować padaczkę nieświadomości w stosunkowo niskich dawkach (zwykle poniżej 40 mg / kg / dzień).

Najczęstsze działania niepożądane etosuksymidu to ból brzucha i nudności. Z tego powodu etosuksymid należy przyjmować z posiłkami. Inne leki, które można stosować w leczeniu DAE, obejmują walproinian, lamotryginę i topiramat. Leki drugiego rzutu, które można stosować jako terapię wspomagającą, obejmują kwas walproinowy, zonisamid i lewetyracetam.

Należy zauważyć, że niektóre blokery kanałów sodowych, takie jak fenytoina, karbamazepina, gabapentyna, pregabalina i wigabatryna, mogą pogorszyć absencję.

Kobietom w wieku rozrodczym, które nie stosują antykoncepcji, nie należy podawać kwasu walproinowego; korzystnym środkiem jest etosuksymid.

Niektórzy eksperci sugerują, że dieta ketogeniczna lub trójglicerydowa o średniej długości łańcucha może być korzystna, ale nie ma mocnych dowodów na poparcie ich stosowania.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa napadów uwagi (patrzenie jednopunktowe) obejmuje: padaczka nieobecna, napady ogniskowe ze zmienioną świadomością i napadowe napadowe bez padaczki zjawiska.

Padaczka ogniskowa ze zmienioną świadomością (dawniej nazywana złożoną padaczką częściową) może również objawiać się zatrzymaniem zachowania i automatyzmem. Jednak te napady są zwykle rzadsze niż napady nieobecności. Pacjenci mogą mieć uogólnione napady padaczkowe z ogniskową padaczką. Semiologia automatyzmów może się różnić w zależności od obszaru kory mózgowej, w którym występują drgawki.

Badanie oceniające napady spojrzenia niepadaczkowe przy użyciu monitorowania wideo-EEG wykazało, że epizody te często charakteryzowały się ustaniem wszelkiej aktywności, niewyraźnym wyrazem twarzy i fiksacją widzenia w jednym punkcie bez migający. Gdy czas trwania zdarzeń został określony ilościowo, epizody obserwacji trwały od 3 do 74 sekund. Większości dzieci trudno było określić początek i koniec imprezy. Większość rodziców nie byłaby w stanie zwrócić uwagi dziecka, gdy machali przed nim ręką. Inne bardziej energiczne środki, takie jak klaskanie w dłonie lub inne głośne dźwięki, skutecznie powstrzymały zdarzenia u wszystkich dzieci. Znaczący odsetek dzieci (41%) był nieaktywny na początku patrzenia, a 18% dzieci oglądało telewizję, gdy zaczął się napad.

Retrospektywny przegląd map wykonanych w ośrodku III stopnia padaczki wykazał, że wśród 276 pacjentów w oddział epilepsji, który musiał śledzić napady ich pojawienia się w roli głównej, miało tylko 11% drgawki. W konsekwencji większość napadów uwagi nie ma charakteru padaczkowego. Kiedy pacjenci mają do czynienia z napadami spojrzenia, lekarze powinni zachować ostrożność oraz niepoinformowanie rodziców lub innych pracowników służby zdrowia, że ​​te epizody są „nieobecnością” do czasu zakończenia oceny EEG. W wyżej wymienionym badaniu opracowano narzędzie do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia napadów w pretestach u dzieci z napadami spojrzenia. To narzędzie uwzględnia zmienne pacjenta, takie jak poprzednie wyniki EEG, poprzednie stosowanie leków przeciwdrgawkowych lub leczenia zdrowia psychicznego oraz czas trwania drgawki.

Prognoza

Typowa padaczka nieobecności w dzieciństwie występuje w dzieciństwie i ustępuje w okresie dojrzewania. Brak napadów obserwuje się u 57–74% pacjentów. Pacjenci z uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi zwykle nie reagują na początkową monoterapię etosuksymidem i nie osiągają długotrwałej remisji.

Ryzyko przypadkowego urazu podczas nieobecności w porównaniu do kontroli jest dobrze znane. Jak już wspomniano, pacjenci ci mają problemy z uwagą, funkcjami wykonawczymi, pamięcią werbalną i wzrokowo-przestrzenną. Często zgłaszane są również trudności z językiem i czytaniem. Depresja, lęk i ADHD były również częstsze u pacjentów z DAE.