Zakrzepica żył głębokich: co to jest, objawy, przyczyny, leczenie, rokowanie

Co to jest zakrzepica żył głębokich?

Zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) Czy tworzenie się zakrzepu krwi w żyle głębokiej, najczęściej w nogach lub miednicy. Objawy mogą obejmować ból, obrzęk, zaczerwienienie i rozszerzone żyły w dotkniętym obszarze, ale niektóre nie mają objawów ZŻG. Najczęstszą, zagrażającą życiu ZŻG jest prawdopodobieństwo powstania zakrzepu (lub wielu zakrzepów) odrywa się od żyły (zator), przechodzi przez prawą stronę serca i utknął w tętnicach dostarczających krew płuca. Nazywa się zatorowość płucna (TELA). Zarówno ZŻG, jak i ZP są uważane za część tego samego procesu chorobowego zwanego żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). ŻChZZ może przebiegać tylko jako ZŻG, jak ZP z ZŻG lub ZP bez ZŻG. Najczęstszym długotrwałym powikłaniem jest zespół pozakrzepowy, który może powodować ból, obrzęk, uczucie ciężkości, swędzenie, aw ciężkich przypadkach owrzodzenia. Ponadto nawrót ŻChZZ występuje w około 30% przypadków w ciągu 10 lat od początkowej ŻChZZ.

Mechanizm powstawania skrzepu (skrzepliny) zwykle obejmuje pewną kombinację zmniejszenia prędkości przepływu krwi, zwiększonej tendencji do krzepnięcia i uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego. Czynniki ryzyka obejmują niedawną operację, zaawansowany wiek, aktywny nowotwór, otyłość, osobista i rodzinna historia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, urazu, braku ruchu, ciąży i połogu oraz zespół antyfosfolipidowy. VTE ma silny komponent genetyczny, który odpowiada za około 50 do 60% zmienności częstości VTE. Czynniki genetyczne obejmują grupy krwi inne niż 1, niedobory antytrombiny, białka C i S oraz mutacje czynnika V Leiden i protrombiny G20210A. W sumie zidentyfikowano dziesiątki genetycznych czynników ryzyka.

Osoby z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich można ocenić za pomocą klinicznej skali Wellsa. Testy D-dimerów można również wykorzystać do wykluczenia diagnozy lub zasygnalizowania potrzeby dalszych badań. Rozpoznanie najczęściej potwierdza badanie ultrasonograficzne podejrzanych żył. Około 4-10% ZŻG dotyczy rąk. Około 5–11% osób rozwinie VTE w ciągu swojego życia, przy czym VTE staje się częstsze z wiekiem. W porównaniu z osobami w wieku 40 lat i młodszymi, osoby w wieku 65 lat i starsze są około 15 razy bardziej narażone na ryzyko. Jednak historycznie dowody były zdominowane przez populacje Europy i Ameryki Północnej, a osoby pochodzenia azjatyckiego i latynoskiego mają mniejsze ryzyko VTE niż osoby białe lub czarne.

Stosowanie leków rozrzedzających krew (antykoagulantów) jest standardowym leczeniem, a typowe leki obejmują rywaroksaban, apiksaban i warfaryna. Rozpoczęcie leczenia warfaryną wymaga dodania niedoustnego antykoagulantu, często w postaci zastrzyków z heparyny. Profilaktyka ŻChZZ w populacji ogólnej obejmuje zapobieganie otyłości i prowadzenie aktywnego stylu życia. Środki zapobiegawcze po operacji niskiego ryzyka obejmują wczesne i częste chodzenie. Ryzykownej operacji zwykle zapobiega się za pomocą rozcieńczalnika krwi lub aspiryny w połączeniu z przerywaną kompresją pneumatyczną.

Symptomy i objawy

Oznaki i objawy zakrzepicy żył głębokich, choć bardzo zmienne, obejmują ból, obrzęk, pieczenie, powiększenie żył powierzchownych, zaczerwienienie lub przebarwienie oraz sinica z gorączką. Jednak niektóre z zakrzepicą żył głębokich są bezobjawowe. Same oznaki i objawy nie są wystarczająco czułe ani specyficzne dla diagnozy, ale w połączeniu z prawdopodobieństwem przed testem, mogą pomóc w określeniu prawdopodobieństwa ZŻG. W najbardziej podejrzanych przypadkach po badaniu wyklucza się ZŻG, a objawy są bardziej prawdopodobne z innych powodów, takich jak pęknięcie cysty piekarza, cellulit (stan zapalny), krwiak, obrzęk limfatyczny i przewlekła niewydolność żylna. Inne prawdopodobne przyczyny objawów to guzy, tętniaki żylne lub tętnicze oraz zaburzenia tkanki łącznej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Trzy główne czynniki, które mogą przyczynić się do rozwoju zakrzepicy żył głębokich:

• uszkodzenie wewnętrznej wyściółki żyły;
• predyspozycje do krzepnięcia krwi;
• spowolnienie przepływu krwi.

- Uraz żyły.

Uszkodzenie żyły może wystąpić podczas operacji, urazu ręki lub nogi, wstrzyknięcia substancji drażniących, zapalenia lub pewnych stanów, takich jak zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń. Mogą również zostać uszkodzone przez skrzep krwi, co zwiększa prawdopodobieństwo powstania drugiego skrzepu.

- tendencja do zwiększonej krzepliwości krwi.

W niektórych chorobach, takich jak rak i niektóre dziedziczne zaburzenia krzepnięcia krwi, występuje zwiększona zdolność krzepnięcia krwi. Niektóre leki, w tym doustne środki antykoncepcyjne, leki zawierające estrogeny lub substancje estrogenopodobne (takie jak tamoksyfen i raloksyfen) mogą również prowadzić do zwiększonego krzepnięcia krew. Palenie jest również czynnikiem ryzyka. Czasami skrzepy krwi są bardziej podatne na powstawanie po porodzie lub operacji. U osób starszych odwodnienie organizmu zwykle prowadzi do zwiększonej gotowości krwi do krzepnięcia, a zatem może przyczyniać się do rozwoju zakrzepicy żył głębokich.

- Spowolnienie przepływu krwi.

Podczas długotrwałego leżenia w łóżku oraz w innych przypadkach, gdy dana osoba jest zmuszana do pozostawania w bezruchu (np. po uraz nóg lub udar), przepływ krwi w żyłach spowalnia, ponieważ mięśnie łydek nie kurczą się i nie wypychają krwi w kierunku serce. Na przykład zakrzepica żył głębokich może rozwinąć się u osób, które miały zawał mięśnia sercowego lub inna poważna choroba (niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP] lub udar mózgu) i leżeć w szpitalnym łóżku przez kilka dni bez wystarczającego ruchu lub u osób z paraliżem nóg i dolnej części ciała (z paraplegią). DVT może rozwinąć się po poważnej operacji, szczególnie na narządach miednicy, biodrze lub kolanie. Zakrzepica może rozwinąć się nawet u osób zdrowych, które od dłuższego czasu przebywają w pozycji siedzącej, na przykład podczas długich podróży lub latanie samolotem, ale w takiej sytuacji zakrzepica jest niezwykle rzadka i zwykle rozwija się u osób z innymi czynnikami ryzyka.

Epidemiologia

Zakrzepica żył głębokich i choroba zakrzepowo-zatorowa pozostają częstą przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów obłożnie chorych lub hospitalizowanych, a także u osób ogólnie zdrowych. Dokładna częstość występowania ZŻG jest nieznana, ponieważ większość badań jest ograniczona ze względu na nieodłączną stronniczość diagnozy klinicznej. Istniejące dane, które prawdopodobnie nie doszacowują rzeczywistej częstości występowania ZŻG, sugerują, że rocznie występuje około 80 przypadków na 100 000 populacji. Około 1 na 20 osób rozwija zakrzepicę żył głębokich w ciągu swojego życia.

Diagnostyka

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego za pomocą Skala studni (cm. Specjalny kolumna w tabeli poniżej) w celu ustalenia, czy potencjalna ZŻG jest „prawdopodobna” czy „nieprawdopodobna” jest zwykle pierwszym krokiem w procesie diagnostycznym. Skalę stosuje się w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich pierwszej kończyny dolnej (bez objawów) TELA) w podstawowej opiece zdrowotnej i placówkach ambulatoryjnych, w tym na oddziale ratunkowym Wsparcie. Wynik liczbowy (możliwy wynik od –2 do 8) jest najczęściej pogrupowany w kategorie „nieprawdopodobne” lub „prawdopodobne”. Wynik Wellsa wynoszący dwa lub więcej oznacza, że ​​ZŻG jest uważana za „prawdopodobną” (prawdopodobieństwo około 28%), podczas gdy natomiast osoby z niższym wynikiem są uważane za „mało prawdopodobne” rozwinięcia ZŻG (około 6%). U osób, u których istnieje małe prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich, diagnoza jest wykluczona z powodu ujemnego wyniku badania krwi D-dimerów. U osób z prawdopodobną ZŻG standardowym obrazowaniem stosowanym w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy jest USG. Obrazowanie jest również konieczne w przypadku pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem ZŻG oraz tych, których początkowo zaklasyfikowano jako mało prawdopodobną ZŻG, ale uzyskano dodatni wynik badania na obecność D-dimerów.

Dane kliniczne	Zwrotnica
Paraliż, paraliż częściowy lub gips ortopedyczny na kończynie dolnej w niedawnej przeszłości	+1 punkt
Pacjent leżący (ponad 3 dni) lub poważna operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni	+1 punkt
Miejscowa tkliwość żył głębokich kończyn dolnych	+1 punkt
Obrzęk całej nogi	+1 punkt
Obrzęk grzbietu podudzia, różnica w stosunku do drugiej nogi wynosi 3 cm (pomiar 10 cm poniżej guzowatości kości piszczelowej)	+1 punkt
Obrzęk z zachowaniem śladu na skórze podczas naciskania na bolącą nogę	+1 punkt
Poboczne nieżylakowe żyły powierzchowne	+1 punkt
Ostry rak lub leczenie raka w ciągu ostatnich 6 miesięcy	+1 punkt
Diagnoza alternatywna, bardziej prawdopodobna niż zakrzepica żył głębokich (torbiel Bakera, zapalenie tkanki łącznej, uszkodzenie) mięśnie, zakrzepica żył powierzchownych, zespół pozażyłowy, powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych, ucisk zewnętrzny żyły)	-2 punkty

Chociaż punktacja Wellsa jest dominującą i najlepiej zbadaną regułą dla klinicznego rokowania zakrzepicy żył głębokich, ma ona wady. Skala Wellsa wymaga subiektywnej oceny prawdopodobieństwa alternatywnej diagnozy i sprawdza się gorzej u osób starszych oraz osób z wywiadem ZŻG.

Zabiegi standardowe

W zakrzepicy żył głębokich głównym celem lekarza jest zapobieganie zatorowości płucnej. Początkowo może być wymagana hospitalizacja, ale dzięki nowoczesnym postępom w nauce i technologii większość pacjentów z zakrzepicą żył głębokich można leczyć w domu. Odpoczynek w łóżku nie jest wymagany, chyba że łagodzi objawy. Pacjenci nie muszą ograniczać swojej aktywności fizycznej. Aktywność fizyczna nie zwiększa ryzyka odpadnięcia zakrzepu i zatorowości płucnej.

Leczenie zwykle obejmuje:

• antykoagulanty (najczęściej) g
• trombolityki
• w rzadkich przypadkach filtr skrzepowy (filtr parasolowy).

- Antykoagulanty.

Wszyscy pacjenci z zakrzepicą żył głębokich otrzymują antykoagulanty. Zwykle lekarze przepisują heparynę drobnocząsteczkową (taką jak enoksaparyna, dalteparyna lub tinzaparyna) lub fondparinux, który jest wstrzykiwany pod skórę (podskórnie), równolegle z warfaryną, przyjmowaną wewnątrz. Wstrzykiwanie działa natychmiast, a pełne działanie warfaryny pojawia się po kilku dniach. Po rozpoczęciu działania warfaryny pacjenci przestają przyjmować lek do wstrzykiwań. U niektórych pacjentów (osoby chore na raka lub osoby z nawracającymi problemami z krzepliwością krwi pomimo leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi) lekarze stosują tylko lek do wstrzykiwań i nie przepisują warfaryna.

Czas trwania leczenia tymi lekami (warfaryną lub lekiem do wstrzykiwań) różni się w zależności od stopnia ryzyka. Osoby z zakrzepicą żył głębokich z określonej krótkotrwałej przyczyny (takiej jak operacja lub lek, który przestali brać) zwykle kontynuują terapię przeciwzakrzepową przez 3 do 6 miesiące. O ile nie zostanie zidentyfikowana konkretna przyczyna, pacjenci zwykle przyjmują warfarynę przez co najmniej 6 miesięcy. Warfarynę należy przyjmować w nieskończoność, jeśli istnieje z natury uporczywa przyczyna (na przykład zaburzenia krzepnięcia krwi) lub jeśli u pacjenta występują dwa lub więcej epizodów zakrzepicy żył głębokich.

Stosowanie warfaryny zwiększa ryzyko krwawienia, zarówno wewnętrznego, jak i zewnętrznego. Aby zminimalizować ryzyko, osoby przyjmujące warfarynę powinny mieć okresowe badania krwi w celu oceny zdolności przeciwzakrzepowej krwi. Lekarze wykorzystują wynik badania krwi do dostosowania dawki warfaryny. Badania krwi są zwykle wykonywane raz lub dwa razy w tygodniu przez 1 lub 2 miesiące, a następnie co 4-6 tygodni. Wiele różnych leków i pokarmów wpływa na metabolizm warfaryny w organizmie. Niektóre leki i żywność zwiększać jej rozszczepienie, co prowadzi do nieskuteczności dawki warfaryny i zwiększa ryzyko nawrotu powstawania skrzepów. Inne leki i żywność Kierowco zwolnij rozszczepienie warfaryny, co prowadzi do zwiększenia skuteczności dawki warfaryny, a tym samym do zwiększenia prawdopodobieństwa krwawienia. Niektórzy pacjenci są również bardziej wrażliwi na warfarynę i mogą potrzebować testów wrażliwości na warfarynę, aby dostosować poziomy.

Opracowano nowe leki podawane doustnie, które mogą być stosowane jako alternatywa dla warfaryny. Leki te, zwane bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (PACA), obejmują rywaroksaban, apiksaban, edoksaban i eteksylan dabigatranu. Leki te mają szybsze działanie przeciwzakrzepowe niż warfaryna i są tak samo skuteczne jak warfaryna w leczeniu zakrzepów krwi. Dzięki tym nowym lekom pacjenci nie potrzebują częstych badań krwi w celu dostosowania dawki, jak w przypadku warfaryny, ale ryzyko krwawienia jest nadal wyższe.

Najczęstszym powikłaniem leków przeciwzakrzepowych jest nadmierne krwawienie, które może zagrażać życiu. Czynniki ryzyka nadmiernego krwawienia obejmują:

• wiek 65 lat lub starszy;
• niedawny zawał serca, udar lub krwawienie z przewodu pokarmowego;
• cukrzyca;
• niewydolność nerek.

Aby wyeliminować działanie przeciwzakrzepowe u pacjentów otrzymujących warfarynę, lekarze mogą przepisać witamina K, transfuzja osocza (zawierająca czynniki krzepnięcia) lub koncentrat protrombiny złożony. Lekarze mogą przepisać protaminę, aby częściowo odwrócić działanie przeciwzakrzepowe u pacjentów otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową.

Nowsze bezpośrednie doustne antykoagulanty (PACA) (apixaban, dabigatran, edoksaban i riwaroksaban), które są przyjmowane doustnie, powodują mniej epizody ciężkiego krwawienia niż warfaryna, ale antidota są obecnie powszechnie dostępne dla tych leków (w przypadku nadmiernego krwawienia) nieobecny. Lekarze badają dodatkowe antidotum.

- Filtr wychwytujący skrzepy krwi.

W bardzo rzadkich przypadkach, z nietolerancją na antykoagulanty, rozwojem poważnych skutków ubocznych lub nieskutecznością w zapobieganiu powstawania dodatkowe zakrzepy krwi w dużej żyle między sercem a obszarem dotkniętym zakrzepicą żył głębokich, można umieścić filtr (filtr parasolowy). Zazwyczaj filtr umieszcza się w dolnej żyle głównej, która zawraca krew do serca z dolnej części ciała. Filtr może wychwytywać zatory, zapobiegając ich przedostawaniu się do płuc, ale w przeciwieństwie do antykoagulantów filtry nie zapobiegają tworzeniu się nowych skrzepów. Filtry są zwykle przeznaczone dla pacjentów, u których leczenie przeciwzakrzepowe jest niemożliwe lub nieskuteczne.

- Trombolityki.

Lekarze rozważają stosowanie leków dożylnych, takich jak alteplaza, do rozpuszczania skrzepów krwi. Leki te (zwane również lekami trombolitycznymi lub fibrynolitycznymi) można przepisać, jeśli od powstania skrzepu minęło mniej niż 48 godzin. Po 48 godzinach tkanka bliznowata zaczyna się rozwijać w zakrzepie krwi, co zmniejsza prawdopodobieństwo jego rozpuszczenia.

Lekarze czasami stosują leki trombolityczne w połączeniu z technikami usuwania mechanicznego u osób z dużymi skrzepami w udzie. W takich przypadkach lekarze mogą umieścić małą, elastyczną rurkę (cewnik) w zablokowanej żyle, usunąć jak najwięcej skrzepów za pomocą narzędzia i wstrzyknąć rozcieńczalnik przez cewnik zakrzep.

- Leczenie powikłań.

Jeśli rozwinie się zator płucny, leczenie zwykle obejmuje tlen (zwykle podawany przez maskę lub kaniulę nosową), leki przeciwbólowe łagodzące ból i antykoagulanty. Jeśli zatorowość płucna zagraża życiu, przepisywane są leki trombolityczne lub przeprowadza się operację usunięcia zatoru.

Żyły nigdy w pełni nie regenerują się po zakrzepicy żył głębokich. Operacja naprawy żył zastawkowych jest w fazie eksperymentalnej. Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności żylnej wskazane jest noszenie elastycznych pończoch uciskowych poniżej kolan.

Wraz z rozwojem bolesnych owrzodzeń skóry (owrzodzenia troficzne) Prawidłowo zastosowane bandaże uciskowe mogą mieć dobry efekt. Przy ostrożnym stosowaniu tych bandaży raz lub dwa razy w tygodniu, owrzodzenie prawie zawsze zagoi się wraz z poprawą przepływu krwi w żyłach. Rany mogą ulec zakażeniu, a przy każdej zmianie opatrunku na opatrunku może pojawić się ropa i cuchnąca wydzielina. Ropa i wydzielina są zmywane wodą z mydłem. Kremy, balsamy i leki nakładane na skórę, niezależnie od rodzaju, są nieskuteczne.

Po poprawie przepływu krwi w żyłach wrzód goi się samoistnie. Noszenie elastycznej pończochy każdego dnia po wygojeniu się wrzodu pomaga zapobiegać nawrotom. Pończocha zmienia się, gdy tylko się rozciąga i przestaje ciasno opinać nogę. Jeśli to możliwe, pacjent powinien zakupić siedem pończoch lub pary pończoch (jeśli dotyczy to obu nóg), po jednej na każdy dzień tygodnia, aby pończochy były skuteczne przez dłuższy czas.

W rzadkich przypadkach nie gojące się owrzodzenia wymagają przeszczepów skóry. Po przeszczepie należy nosić elastyczne pończochy, aby zapobiec nawrotowi owrzodzenia.

Prognoza

Zakrzepica żył głębokich jest najczęściej stanem starości, który występuje w domach opieki, szpitalach i aktywnych nowotworach. Wiąże się to z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą około 6%, przy czym większość tych zgonów stanowi zator płucny. Proksymalna ZŻG często wiąże się z ZP, w przeciwieństwie do ZŻG dystalnej, która rzadko, jeśli w ogóle, jest związana z ZP. Około 56% pacjentów z proksymalną ZŻG ma również ZP, chociaż CT klatki piersiowej nie jest wymagane tylko z powodu ZŻG. Jeśli proksymalna ZŻG nie jest leczona, u około połowy osób w ciągu najbliższych 3 miesięcy rozwinie się objawowa ZP.

Innym częstym powikłaniem proksymalnej ZŻG i najczęstszym przewlekłym powikłaniem jest zespół pozakrzepowy, w którym pacjenci mają przewlekłe objawy żylne. Objawy mogą obejmować ból, swędzenie, obrzęk, parestezje, uczucie ciężkości oraz, w ciężkich przypadkach, owrzodzenia nóg. Po proksymalnej zakrzepicy żył głębokich u około 20-50% osób rozwija się zespół, a 5-10% ma poważne objawy. Zespół pozakrzepowy może być również powikłaniem dystalnej ZŻG, chociaż w mniejszym stopniu niż proksymalnej ZŻG.

Inną możliwą konsekwencją jest nawracająca ZŻG. W ciągu 10 lat od pierwotnej ŻChZZ u około 30% pacjentów nastąpi nawrót choroby. Nawrót ŻChZZ u pacjentów z przebytą ZŻG jest bardziej prawdopodobny jako nawrót ZŻG niż ZP. Rak i niesprowokowana ZŻG są istotnymi czynnikami ryzyka nawrotu. Po początkowej proksymalnej niesprowokowanej ZŻG z lub bez ZTP u 16-17% pacjentów wystąpi nawrót ŻChZZ w ciągu 2 lat po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego. Nawrót ŻChZZ z dystalną ZŻG jest mniej powszechny niż z proksymalną ZŻG. W zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych nawrót ŻChZZ wynosi około 2–4% rocznie. Po operacji odsetek nawrotów wywołanej proksymalnej ZŻG lub ZTP wynosi zaledwie 0,7%.

Zapobieganie

Aby zapobiec powstawaniu zakrzepów krwi w populacji ogólnej, zaleca się ćwiczyć nogi i chodzić godzinami siedząc, być aktywnym i utrzymywać zdrową masę ciała. Chodzenie zwiększa przepływ krwi przez żyły nóg. Nadwagę można zmienić, w przeciwieństwie do większości czynników ryzyka i interwencji lub zmiany stylu życia, które pomagają schudnąć osobom z nadwagą lub otyłością ryzyko ZŻG. Statyny były badane pod kątem prewencji pierwotnej oraz badanie JUPITER (z angielskiego. Uzasadnienie stosowania statyn w profilaktyce: badanie interwencyjne oceniające rozuwastatynę), w które rozuwastatynę stosowano, dostarczyły wstępnych dowodów efektywność. Spośród wszystkich badanych statyn rosuwastatyna okazała się jedyną, która mogła zmniejszyć ryzyko ŻChZZ. Jednak kwota wymagana do leczenia zapobiegającego jednej pierwotnej VTE wynosi około 2000, co ogranicza jej zastosowanie.