Zapalenie dróg żółciowych: co to jest, objawy, leczenie, rokowanie, powikłania

Co to jest zapalenie dróg żółciowych?

Zapalenie dróg żółciowych jest zagrażającym życiu stanem zapalnym dróg żółciowych spowodowanym przez wznoszącą się infekcję bakteryjną. Kamica żółciowa (obecność kamieni w drogach żółciowych) jest najczęstszą przyczyną kamienie infekcyjne w przewodzie żółciowym wspólnym prowadzą do częściowej lub całkowitej niedrożności przewodu żółciowego systemy. Diagnoza opiera się na obrazie klinicznym, nieprawidłowych wynikach badań laboratoryjnych i badaniach obrazowych sugerujących zakażenie i niedrożność dróg żółciowych.

Wstępna terapia lekowa opiera się na wczesnej infuzji i odpowiednich antybiotykach. Późne leczenie może prowadzić do wstrząsu septycznego. W zależności od przebiegu i nasilenia, zabieg drenażu dróg żółciowych można wykonać za pomocą środków endoskopowych i chirurgicznych. Ostre zapalenie dróg żółciowych można leczyć za pomocą odpowiedniego leczenia. Jednak śmiertelność może być dość wysoka, jeśli leczenie jest znacznie opóźnione. Istnieje wiele rodzajów zapalenia dróg żółciowych, w tym 

pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych, stwardniające zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4 oraz pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Najczęstszym z nich jest ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych i będzie przedmiotem niniejszego artykułu.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Ostre zapalenie dróg żółciowych najczęściej wynika z infekcji bakteryjnej dróg żółciowych. Do rozwoju ostrego zapalenia dróg żółciowych wymagana jest niedrożność dróg żółciowych. Całkowita niedrożność może prowadzić do wzrostu ciśnienia żółciowego, co często prowadzi do: bakteriemia. Najczęstszy powód niedrożność dróg żółciowych - kamica żółciowa. Inne powody obejmują łagodne lub złośliwe zwężenia dróg żółciowych, rak trzustki, rak brodawkowy lub gruczolak, guzy zlokalizowane w wrotach wątroby, pasożyty (Clonorchis sinensis, Fasciola wątrobowa) wpływające na przewód żółciowy wspólny i pęcherzyk żółciowy, glisty (Ascaris lumbricoides), tasiemce (Taenia saginata), złogi kamieni żółciowych z powodu niedrożności stentu żółciowego, zablokowanie kamieni żółciowych w szyjce pęcherzyka żółciowego lub pęcherzyka żółciowego przewód powodujący ucisk na żółć wspólną lub przewód wątrobowy wspólny, znany jako zespół Mirizzi, okołobrodawkowy uchyłek dwunastnicaprowadzące do niedrożności dróg żółciowych znanej jako zespół Lemmela i zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS).

Patogenami zidentyfikowanymi jako czynniki wywołujące ostre zapalenie dróg żółciowych są drobnoustroje Gram-ujemne i beztlenowe, z których najczęstsze to Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas oraz Cytrobakterie. Jatrogenne podanie bakterii następuje zwykle po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) u osób z niedrożnością dróg żółciowych. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ostrego zapalenia dróg żółciowych są zwiększone spożycie triglicerydów, siedzący tryb życia, wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 i szybka utrata masy ciała.

Objawy i oznaki

Osoby z zapaleniem dróg żółciowych skarżą się na bóle brzucha (zwłaszcza w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej), gorączkę, dreszcze i uczucie dyskomfortu (złe samopoczucie). Niektórzy mogą zgłaszać żółtaczka (zażółcenie skóry i białek oczu).

Wyniki badania fizykalnego zwykle obejmują żółtaczkę i tkliwość w prawym podżebrzu. Triada Charcota to zestaw trzech powszechnych objawów zapalenia dróg żółciowych: ból brzucha, żółtaczka i gorączka. W przeszłości zakładano, że występuje w 50–70% przypadków, chociaż ostatnio zgłaszano częstość występowania 15–20%. Pentada Reynoldsa zawiera triadę Charcota z obecnością wstrząs septyczny i zamieszanie. Ta kombinacja objawów wskazuje na pogorszenie i rozwój posocznicai jest jeszcze rzadszy.

U osób starszych objawy mogą być nietypowe; mogą bezpośrednio zapaść się z powodu sepsy, nie wykazując żadnych wcześniejszych charakterystycznych cech. U pacjentów ze stałym stentem w przewodzie żółciowym może nie wystąpić żółtaczka.

Epidemiologia

Zapalenie dróg żółciowych jest stosunkowo rzadkie. Średnio rocznie zgłaszanych jest mniej niż 200 000 przypadków ostrego zapalenia dróg żółciowych. Średni wiek chorych wynosi od 50 do 60 lat. Mężczyźni i kobiety cierpią tak samo. 6-9% hospitalizowanych pacjentów z choroba kamieni żółciowych rozpoznaje się ostre zapalenie dróg żółciowych. Częstość występowania kamicy żółciowej jest różna w różnych grupach etnicznych. Choroba występuje częściej wśród rdzennych Amerykanów i Latynosów, rzadziej wśród białych i znacznie rzadziej wśród Azjatów i Afroamerykanów. Ponadto populacje w Azji i krajach z pasożytami jelitowymi, a także osoby czarnoskóre z anemia sierpowata.

Patofizjologia

Ostre zapalenie dróg żółciowych to stan wywołany ostrym stanem zapalnym i infekcją dróg żółciowych, a także niedrożnością odpływ z dróg żółciowych, co prowadzi do wzrostu liczby bakterii i endotoksyn w drenażu naczyniowym i limfatycznym systemy. Zwykle, gdy żółć przepływa przez układ dróg żółciowych, nabłonek dróg żółciowych wydziela immunoglobulina A (IgA), która jest czynnikiem antyadhezyjnym przeciwko wypłukiwaniu bakterii kanały. Jednak gdy ciśnienie śródżółciowe przekracza pojemność bakteriostatyczną nabłonka dróg żółciowych, nasilone stany zapalne i infekcje, prowadzące do potencjalnie śmiertelnych powikłań, takich jak posocznica żółciowa i ropnie wątroba.

W odniesieniu do niedrożności dróg żółciowych, która jest najczęściej spowodowana mechaniczną cholestazą, taką jak kamica żółciowa, kamienie cholesterolowe przewody żółciowe są skolonizowane przez biofilm patogenu bakteryjnego i uważa się, że po namnażeniu wytwarzają cytokiny zapalne, które powodują niedrożność błony śluzowej powłoka. Uważa się, że pierwotne kamienie dróg żółciowych są spowodowane samą infekcją dróg żółciowych, które prowadzą do wstępującej infekcji w całym układzie żółciowym.

Diagnostyka

Rozpoznanie zapalenia dróg żółciowych charakteryzuje się obrazem klinicznym, nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych i badaniami obrazowymi sugerującymi zakażenie i niedrożność dróg żółciowych. Badania laboratoryjne w kierunku ostrego zapalenia dróg żółciowych obejmują CBC, pełny profil metaboliczny, testy czynności wątroby, białka reaktywne, profil krzepnięcia, posiew krwi, analiza moczu, grupa krwi, badania przesiewowe i krzyżowe oraz poziom lipaza. Leukocytoza z przewagą neutrofili jest częstym objawem, a leukopenia zwykle występuje u osób z sepsą lub upośledzeniem odporności. Wyniki czynności wątroby są zgodne z cholestazą, ujawniając hiperbilirubinemię i podwyższone poziomy fosfatazy alkalicznej (ALP) i poprzecznej gamma-glutamylu (PGG).

Pierwszą metodą z wyboru jest USG jamy brzusznej. Jest bardzo czuły i specyficzny przy badaniu pęcherzyka żółciowego i badaniu rozszerzania się dróg żółciowych. Klasycznym objawem wstępującego zapalenia dróg żółciowych jest pogrubienie ścian dróg żółciowych, rozszerzenie dróg żółciowych, w tym przewodu żółciowego wspólnego, a także kamicy żółciowej i ropnej materiał. Może to pomóc odróżnić niedrożność wewnątrzwątrobową od niedrożności zewnątrzwątrobowej. Jednak normalne USG jamy brzusznej niekoniecznie wyklucza wstępujące zapalenie dróg żółciowych. Tomografię komputerową jamy brzusznej (CT) można wykonać jako uzupełnienie badania chorób współistniejących, takich jak nowotwory wątroba/trzustka, przerzuty lub ropień wątroby. Można ocenić poszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych oraz zapalenie dróg żółciowych. Kolejną zaletą jest to, że tomografia komputerowa może pomóc w diagnostyce różnicowej, w tym: zapalenie uchyłków oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jedną z głównych wad jest niska czułość tomografii komputerowej w diagnostyce kamicy przewodu żółciowego.

Najbardziej czułą metodą wykrywania kamieni przewodu żółciowego wspólnego jest cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP). MRCP to nieinwazyjne badanie obrazowe, które może określić przyczynę i poziom niedrożności dróg żółciowych, w tym kamicę żółciową, zwężenia i poszerzenie dróg żółciowych. ERCP jest ważne zarówno dla diagnozy, jak i leczenia, ponieważ identyfikuje miejsce niedrożności i pomaga drenować drogi żółciowe, a także pobierać próbki biopsji i posiewów z przewodu żółciowego systemy. ERCP należy stosować u pacjentów z dużym podejrzeniem klinicznym oraz u tych, którzy odnoszą korzyści z interwencji terapeutycznej.

Leczenie

Celem leczenia ostrego zapalenia dróg żółciowych jest wyeliminowanie zarówno infekcji, jak i niedrożności dróg żółciowych. Podstawą leczenia jest antybiotykoterapia ukierunkowana na patogeny jelitowe i drenaż żółci. Postępowanie w sytuacjach awaryjnych obejmuje ocenę dróg oddechowych, oddychania, krążenia, monitorowanie serca i pulsoksymetrię, uzyskanie dostępu dożylnego, w razie potrzeby agresywne uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz leczenie podtrzymujące terapia. Wymaga rozpoczęcia wczesnych dożylnych antybiotyków, o których wiadomo, że osiągają wysoki poziom stężenia w drogach żółciowych, takie jak fluorochinolony, penicyliny o rozszerzonym spektrum, karbapenemy i aminoglikozydy. W cięższych przypadkach może być wymagane odpowiednie wspomaganie hemodynamiczne, w tym leki wazopresyjne. Hospitalizacja jest konieczna w przypadku ostrego zapalenia dróg żółciowych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu - leczenie prowadzi się w medycynie ogólnej oddziałów, z ciężką postacią choroby i objawami sepsy i niestabilności hemodynamicznej - intensywnie terapia.

W łagodnych przypadkach większość pacjentów reaguje na terapię lekową. Ci, którzy nie reagują na terapię lekową, wymagają natychmiastowej dekompresji. U ciężkich pacjentów z sepsą leczenie polega na natychmiastowym lub pilnym drenażu dróg żółciowych. Pacjenci, którzy wykazują poprawę kliniczną po leczeniu farmakologicznym, mogą mieć dekompresję przed wypisaniem ze szpitala. Dekompresję lub drenaż dróg żółciowych można osiągnąć za pomocą ERCP, przezskórnego przezwątrobowego cholangiografia (CCCG), drenaż pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS) lub chirurgicznej drenaż. ERCP jest złotym standardem i metodą z wyboru do dekompresji dróg żółciowych, ponieważ jej skuteczność wynosi 94-98%. W przypadku zwężenia dróg żółciowych można umieścić przezbrodawkowaty stent żółciowy w celu drenażu dróg żółciowych. Ze względu na częstsze występowanie powikłań po zabiegu zabieg przeznaczony jest dla pacjentów, którzy: zdekompensowane pomimo optymalnego leczenia i endoskopowego/przezskórnego drenażu dróg żółciowych sposoby. Przydatne również w przypadkach, gdy zasoby szpitala są ograniczone w zakresie technik obrazowania i usług specjalistycznych.

Prognoza

U pacjentów z łagodnymi postaciami ostrego zapalenia dróg żółciowych 80-90% pacjentów reaguje na terapię lekową i ma dobre rokowanie. Osoby, które mają wczesne oznaki niewydolności wielonarządowej, takie jak zmiana stanu psychicznego, niewydolność nerek, niestabilność hemodynamiczna, a także osoby, które nie reagują na leczenie zachowawcze i antybiotykoterapię, powinny zostać poddane doraźnemu drenażowi dróg żółciowych. Wczesny drenaż dróg żółciowych skutkuje szybszą poprawą kliniczną i zmniejszoną śmiertelnością. Ogólna śmiertelność po drenażu dróg żółciowych wynosi mniej niż 10%. Rozpoznanie można jednak przeoczyć w 25% ciężkich przypadków u pacjentów z sepsą.

Bez szybkiego leczenia śmiertelność takich pacjentów wynosi 50%. Osoby starsze z niewydolnością nerek, ropniem wątroby lub nowotworami złośliwymi są w grupie wysokiego ryzyka zgonu. Główną przyczyną śmierci tych osób jest niewydolność wielonarządowa ze wstrząsem septycznym. Przyczyny zgonu u osób, które przeżyły początkowe stadia ostrego zapalenia dróg żółciowych obejmują niewydolność wielonarządową, zapalenie płuc oraz niewydolność serca.

Komplikacje

Komplikacje obejmują:

• ropień wątroby;
• Pikantny zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zakrzepica żyły wrotnej;
• ostre żółciowe zapalenie trzustki;
• niewydolność wątroby;
• ostra niewydolność nerek;
• bakteriemia/posocznica;
• Niewydolność wielonarządowa.