Osteomalacja: co to jest, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest osteomalacja?

Niedobór witaminy D jest najczęstszym niedoborem żywieniowym u dzieci i dorosłych. Osteomalacja - choroba charakteryzująca się zmiękczeniem kości u dorosłych, które zwykle występuje z powodu długotrwałego niedobór witaminy D. Prowadzi to do nieprawidłowej mineralizacji osteoidów. Przeciwko, krzywica opisuje niedostateczną mineralizację chrząstki chrząstek wzrostowych u dzieci.

Istnieje kilka rodzajów komórek, które tworzą kość i biorą udział w skoordynowanym procesie przebudowy kości. Osteoklasty (komórki resorbujące kości) są odpowiedzialne za rozbijanie kości poprzez wydzielanie kolagenazy. Osteoblasty są odpowiedzialne za odkładanie się macierzy osteoidowej, rusztowania kolagenowego, w którym odkładają się sole nieorganiczne, które tworzą mineralizację kości. Na ten złożony proces bezpośrednio i pośrednio wpływają sygnały hormonalne, a mianowicie parathormon (PTH) i kalcytonina, które działają w odpowiedzi na poziom wapnia w surowicy.

W procesach, które zmniejszają ilość witaminy D lub jej bioproduktów, normalny poziom wapnia w surowicy będzie utrzymywany przez mobilizację wapnia z kości. W szczególności PTH będzie wydzielane przez przytarczyce w odpowiedzi na tę hipokalcemię z powodu: niedobór witaminy D i spróbuje przywrócić organizm do normalnego poziomu wapnia w surowicy krew. Kości są głównym celem spożycia wapnia, a osteomalacja występuje w wyniku ekstrakcji wapnia z kości. W konsekwencji u osób dorosłych procesy, które zaburzają metabolizm witaminy D i jej produkcję, z czasem narażają ich na ryzyko rozwoju osteomalacji i jej objawów klinicznych.

Symptomy i objawy

Objawy osteomalacji są niespecyficzne, ale mogą obejmować:

• osłabienie i zanik mięśni proksymalnych;
• bóle mięśni i stawów;
• skurcze mięśni;
• zmieniony chód lub chód „kaczkowaty”;
• deformacje kręgosłupa, kończyn lub miednicy (przedłużająca się osteomalacja);
• ból kości (dolny kręgosłup, miednica lub kończyny dolne)
  • pogorszenie z powodu aktywności i wagi;
• zwiększone upadki;
• napady hipokalcemiczne lub tężyczka.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Osteomalacja to metaboliczna choroba kości charakteryzująca się upośledzoną mineralizacją macierzy kostnej. Kość powstaje przez osadzanie się kryształów hydroksyapatytu na macierzy osteoidu. Najczęstsze i pomijane przyczyny tego stanu są wyszczególnione poniżej.

Zmniejszona produkcja witaminy D:

• Zimne klimaty zmniejszają ekspozycję skóry na światło słoneczne i syntezę skóry.
• Ciemna skóra i stosunkowo podwyższony poziom melaniny konkurują z 7-dehydrocholesterolem, który pochłania światło ultrafioletowe B (UVB).
• Otyłość może prowadzić do zwiększonej sekwestracji tkanki tłuszczowej, co prowadzi do zmniejszenia ilości substratu kalcydiolu dostępnego do aktywacji.
• U osób starszych produkcja witaminy D spada, a zapasy witamin zmniejszają się wraz z wiekiem.

Zmniejszone wchłanianie witaminy D:

• Niedożywienie może powodować niedobór witaminy D nawet przy wystarczającej ekspozycji na światło słoneczne.
• Zespoły złego wchłaniania, takie jak choroba Crohna, mukowiscydoza, nietolerancja glutenucholestaza i chirurgia żołądkowo-jelitowa (np. pomostowanie żołądka) są związane z niewystarczającym wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K).

Zmieniony metabolizm witaminy D:

• Przewlekłą chorobę nerek prowadzi do uszkodzeń strukturalnych i utraty 1-alfa-hydroksylazy, a także tłumienia aktywności enzymatycznej na skutek hiperfosfatemii.
• Zespół nerczycowy prowadzi do nieprawidłowego wydalania białka wiążącego witaminę D, które wiąże się z kalcydiolem w surowicy.
• Choroba wątroby (Na przykład, marskość, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby) prowadzą do niewystarczającej produkcji kalcydiolu.
• Ciąża wiąże się z obniżonym poziomem kalcydiolu, a American College of Obstetricians and Gynecologists jest obecnie Czas zaleca 1000 do 2000 jednostek międzynarodowych (IU) dziennie, jeśli poważny niedobór witaminy D zostanie stwierdzony w kobiety w ciąży.

Hipofosfatemia lub hipokalcemia:

• Cewki nerkowe kwasicana przykład zespół Fanconiego zmienia wchłanianie i wydalanie jonów.
• Ostemalacja nowotworowa, znana również jako osteomalacja onkogenna, jest rzadkim nabytym zaburzeniem paranowotworowym charakteryzującym się hipofosfatemią i niewydolność nerek.
  • Jest to zwykle spowodowane łagodnymi guzami skóry, mięśni lub kości kończyn lub zatok.

Leki:

• Leki przeciwpadaczkowe, w tym fenobarbital, fenytoina i karbamazepina, nasilają katabolizm kalcydiolu poprzez indukcję aktywności P-450.
  • Podobnie izoniazyd, ryfampicyna i teofilina również powodują niedobór witaminy D.
• Środki przeciwgrzybicze, takie jak ketokonazol, zwiększają zapotrzebowanie na witaminę D poprzez hamowanie 1-alfa hydroksylazy (CYP27B1).
• Do niedoboru przyczynia się również długotrwałe stosowanie sterydów, prawdopodobnie poprzez zwiększenie aktywności 24-hydroksylazy.

Epidemiologia

Istnieją dowody, że chorobowość histologiczna osteomalacji podczas autopsji sięga 25% u dorosłych Europejczyków. Jednak rzeczywista częstość występowania osteomalacji na całym świecie pozostaje w dużej mierze niedoszacowana. Grupa ryzyka obejmuje osoby o ciemnej skórze, otyłości, ograniczonej ekspozycji na słońce, osoby o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i złym odżywianiu. Zagrożenia te różnią się na całym świecie i zależą od położenia geograficznego, preferencji kulturowych i pochodzenia etnicznego. Świadczeniodawcy powinni wziąć pod uwagę te czynniki, a także inne istotne dowody kliniczne przy podejmowaniu decyzji o prowadzeniu dalszych badań lub rekomendowaniu suplementacji witamina D.

Patofizjologia

Aby zrozumieć procesy patologiczne, które prowadzą do niedoboru witaminy D i jego późniejszych objawów, należy najpierw szczegółowo opisać metabolizm tej witaminy.

Synteza aktywnej witaminy D (kalcytriolu) rozpoczyna się organicznie w skórze, gdzie pod wpływem promieniowania UV-B powstaje cholekalcyferol (witamina D3), przekształcając 7-dehydrocholesterol (prowitamina D3) w keratynocytach naskórka i fibroblastach skóry w prewitaminę D, która samoistnie ulega izomeryzacji, tworząc cholekalcyferol.

Cholekalcyferol jest następnie transportowany do wątroby, gdzie poprzez 25-hydroksylazę (CYP2R1) jest przekształcany do kalcydiolu, 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D]. Dlatego ma sens, że pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby byliby narażeni na ryzyko rozwoju niedoboru witaminy D. Ta szczególna forma witaminy D jest częściowo rozpuszczalna w wodzie i ma krótki okres półtrwania. Warto zauważyć, że 25 (OH) D jest również najlepszym wskaźnikiem ogólnego stanu witaminy D, ponieważ jest to najdokładniejszy pomiar. odzwierciedla całkowitą ilość witaminy D otrzymanej z pożywienia, naturalną ekspozycję na światło słoneczne i przekształcone zapasy tłuszczu w wątroba. Szacuje się, że około 40-50% krążącego 25(OH)D pochodzi z transformacji skóry.

Enzymatyczna konwersja do kalcytriolu, 1,25-dihydroksywitaminy D [1,25(OH)D], zachodzi w nerkach przez 1-alfa hydroksylazę. Podobnie przewlekła choroba nerek, wśród innych patologii nerek, może powodować niedobór witaminy D, w związku z tym w przewlekłej nerce może rozwinąć się wtórna i ostatecznie trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc niepowodzenie. Ważne jest, aby zrozumieć, że aktywność 1-alfa hydroksylazy jest silnie regulowana.

Jak w przypadku każdego syntetycznego procesu biologicznego, istnieją pętle sprzężenia zwrotnego, które regulują produkcję kalcytriolu, a mianowicie:

• Pozytywne opinie na temat parathormonu (PTH)
• Pozytywne opinie na temat obniżania poziomu fosforanów w surowicy
• Negatywne sprzężenie zwrotne dotyczące czynnika wzrostu fibroblastów 23 (FGF-23) wydzielanego przez osteocyty w macierzy kostnej, co również hamuje wchłanianie fosforanów przez nerki
• Negatywne sprzężenie zwrotne w wyniku hamowania 1-alfa-hydroksylazy przez kalcitriol, co z kolei zmniejsza syntezę kalcytriolu, a także stymuluje aktywność 24-hydroksylazy (CYP24R1).
  • 24-hydroksylaza skutecznie usuwa krążący kalcytriol, przekształcając go w biologicznie nieaktywną 24,25-dihydroksywitaminę D [24,25(OH)D].

Diagnostyka

Istnieje wiele testów, które można wykonać, aby ustalić, czy ktoś ma osteomalację.

• Najważniejszym wskaźnikiem jest niski poziom witaminy D, ale niski poziom wapnia lub znaczny spadek poziomu fosforanów może również wskazywać na osteomalację.
• Zdjęcia rentgenowskie mogą zostać wykonane w celu sprawdzenia oznak osteomalacji.
• Skan gęstości mineralnej kości może być pomocny w ocenie ilości wapnia i innych minerałów obecnych w segmencie kostnym pacjenta. Te skany nie są wymagane do diagnozowania osteomalacji. Mogą jednak dostarczyć ważnych informacji o zdrowiu kości pacjenta.

W rzadkich przypadkach lekarz może wykonać biopsję kości, podczas której pobiera się i bada próbkę kości.

Leczenie

Po ustaleniu rozpoznania osteomalacji bardzo ważne jest, aby lekarz znał etiologię.

Leczenie powinno koncentrować się na odwróceniu choroby podstawowej, a następnie uzupełnieniu niedoborów witaminy D i elektrolitów.

Kiedy lekarz stwierdzi, że przyczyną jest niedobór witaminy D, leczenie może spowodować znaczny wzrost wytrzymałości i bolesności kości w ciągu kilku tygodni. Stężenie wapnia w surowicy i moczu należy monitorować po 1 i 3 miesiącach, a następnie co 6-12 miesięcy, aż do uzyskania prawidłowego wydalania wapnia z moczem w ciągu doby. Surowicę 25 (OH) D można zmierzyć 3-4 miesiące po rozpoczęciu leczenia. Jeśli obecny hiperkalcemia lub hiperkalciurii, dawkę można dostosować, aby zapobiec nadmiarowi witaminy A. W przypadku pacjentów z ciężkim niedoborem możliwe jest następujące podejście do dawkowania:

• 50 000 IU ergokalcyferolu (witaminy D2) lub cholekalcyferolu (witaminy D3) doustnie raz w tygodniu przez 6-8 tygodni, następnie
• 800 IU witaminy D3 dziennie.

Ergokalcyferol jest obecny w źródłach roślinnych oraz w wzbogacanych alternatywach żywności. Cholekalcyferol powszechnie występuje w rybach, mięsie i jajach. W przypadku suplementacji witaminą D coraz więcej dowodów przemawia za stosowaniem cholekalcyferolu zamiast ergokalcyferolu, ponieważ jest on boczny łańcuch ma większe powinowactwo do białka wiążącego witaminę D, co zapewnia mu dłuższy okres półtrwania i wyższą zdolność do podnoszenia poziomu witamina D.

Ponieważ niewystarczające spożycie wapnia może przyczyniać się do rozwoju osteomalacji, pacjenci powinni również przyjmować co najmniej 1000 mg na dobę podczas leczenia. Dawkę tę można zwiększyć u pacjentów z zespołami złego wchłaniania, którzy mogą również wymagać zwiększonej dawki witaminy D w porównaniu do tych wskazanych powyżej. Pacjenci z chorobami wątroby i nerek nie będą mogli skutecznie stosować witaminy D2 lub D3, dlatego należy rozważyć kalcydiol lub kalcytriol.

Poziom wapnia i fosforanów w surowicy może powrócić do normy po kilku tygodniach leczenia, ale normalizacja fosfatazy alkalicznej w kościach pozostaje w tyle i może pozostać podwyższona przez kilka miesiące.

Prognoza

Osteomalacja to zaburzenie metabolizmu kości, któremu można zapobiec. Ponieważ większość przypadków wiąże się z niedoborem witaminy D, zwykle można ją odpowiednio leczyć. Jeśli inne czynniki kliniczne przyczyniły się do rozwoju osteomalacji, leczenie będzie musiało zostać dostosowane i, jeśli to konieczne, dostosowane.

Po zidentyfikowaniu i opracowaniu odpowiedniego planu leczenia wartości laboratoryjne mogą zacząć wracać do normy w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia terapii. W tym samym okresie zauważalna jest również poprawa objawów. Pacjenci wymagają okresowego monitorowania laboratoryjnego po rozpoczęciu leczenia. Ogólnie leczenie osteomalacji może trwać od kilku miesięcy do roku, w zależności od przyczyny.

Komplikacje

Ze względu na słabą mineralizację osteoidów może wystąpić kilka powikłań, jeśli osteomalacja nie jest leczona. Złamania stresowe (zmęczeniowe) mogą objawiać się bólem kości. Z reguły są obustronne, prostopadłe do kory i zwykle dotykają szyjki kości udowej, gałęzi łonowych i kulszowych. Istnieją również doniesienia o większej liczbie złamań żeber, łopatek i obojczyków. Złamania kompresyjne kręgosłupa są rzadsze i zwykle są związane z: osteoporoza. Badacze również zgłosili kifoskolioza z przedłużającą się osteomalacją.