Trombose venosa profunda: o que é, sintomas, causas, tratamento, prognóstico

O que é trombose venosa profunda?

Trombose venosa profunda (DVT) É a formação de um coágulo sanguíneo em uma veia profunda, mais frequentemente nas pernas ou na pelve. Os sintomas podem incluir dor, edema, vermelhidão e veias dilatadas na área afetada, mas alguns não apresentam sintomas de TVP. A TVP com risco de vida mais comum é a chance de um coágulo (ou múltiplos coágulos) desprende-se da veia (emboliza), passa pelo lado direito do coração e fica preso nas artérias que fornecem sangue pulmões. É chamado embolia pulmonar (TELA). Tanto a TVP quanto a EP são consideradas parte do mesmo processo de doença denominado tromboembolismo venoso (TEV). O VTE só pode prosseguir como DVT, como PE com DVT ou PE sem DVT. A complicação mais comum em longo prazo é a síndrome pós-trombótica, que pode causar dor, inchaço, sensação de peso, coceira e, em casos graves, úlceras. Além disso, a recorrência de TEV ocorre em cerca de 30% dos casos dentro de 10 dez anos após o TEV inicial.

O mecanismo de formação de um coágulo (trombo) geralmente envolve alguma combinação de diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo, aumento da tendência de coagulação e dano à parede do vaso sanguíneo. Os fatores de risco incluem cirurgia recente, idade avançada, câncer ativo, obesidade, história pessoal e familiar de TEV, trauma, falta de movimento, gravidez e pós-parto, e síndrome antifosfolipídica. O TEV possui um forte componente genético, responsável por aproximadamente 50 a 60% da variabilidade na frequência de TEV. Os fatores genéticos incluem grupo sanguíneo diferente de 1, antitrombina, deficiências de proteína C e S e mutações do fator V Leiden e da protrombina G20210A. No total, dezenas de fatores de risco genéticos foram identificados.

Pessoas com suspeita de trombose venosa profunda podem ser avaliadas usando um escore clínico de Wells. O teste de dímero D também pode ser usado para descartar um diagnóstico ou para sinalizar a necessidade de mais testes. O diagnóstico é mais frequentemente confirmado pelo exame de ultrassom das veias suspeitas. Cerca de 4-10% dos DVTs afetam as mãos. Cerca de 5–11% das pessoas desenvolverão TEV ao longo da vida, sendo que a TEV se torna mais comum com a idade. Em comparação com pessoas com 40 anos ou menos, pessoas com 65 anos ou mais correm cerca de 15 vezes mais risco. No entanto, as evidências têm sido historicamente dominadas por populações europeias e norte-americanas, e indivíduos de ascendência asiática e latina têm um risco menor de TEV do que brancos ou negros.

O uso de anticoagulantes é o tratamento padrão e os medicamentos típicos incluem rivaroxabana, apixabana e varfarina. O início da varfarina requer a adição de um anticoagulante não oral, geralmente na forma de injeções de heparina. A prevenção do TEV na população em geral inclui a prevenção da obesidade e a manutenção de um estilo de vida ativo. As medidas preventivas após a cirurgia de baixo risco incluem caminhadas precoces e frequentes. A cirurgia arriscada geralmente é evitada com um diluente do sangue ou aspirina em combinação com compressão pneumática intermitente.

sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de trombose venosa profunda, embora altamente variáveis, incluem dor, edema, ardor, aumento das veias superficiais, vermelhidão ou descoloração e cianose com febre. No entanto, alguns com TVP são assintomáticos. Os sinais e sintomas em si não são sensíveis o suficiente ou específicos para um diagnóstico, mas quando considerados em combinação com a probabilidade pré-teste, eles podem ajudar a determinar a probabilidade DVT. Nos casos mais suspeitos, a TVP é descartada após o exame, e os sintomas são mais prováveis ​​de ocorrer por outros motivos, como ruptura Cistos de Baker, celulite (inflamação), hematoma, linfedema e insuficiência venosa crônica. Outras causas prováveis ​​de sintomas incluem tumores, aneurismas venosos ou arteriais e distúrbios do tecido conjuntivo.

Causas e fatores de risco

Três fatores principais que podem contribuir para o desenvolvimento de trombose venosa profunda:

• dano ao revestimento interno da veia;
• predisposição à coagulação do sangue;
• diminuindo o fluxo sanguíneo.

- Lesão de uma veia.

Podem ocorrer danos a uma veia durante a cirurgia, lesão em um braço ou perna, injeção de irritantes, inflamação ou certas condições, como tromboangeíte obliterante. Eles também podem ser danificados por um coágulo sanguíneo, tornando mais provável a formação de um segundo coágulo.

- Uma tendência ao aumento da coagulação do sangue.

Em algumas doenças, como câncer e alguns distúrbios hereditários da coagulação do sangue, há um aumento da capacidade de coagulação do sangue. Certos medicamentos, incluindo anticoncepcionais orais, medicamentos contendo estrogênio ou substâncias semelhantes ao estrogênio (como tamoxifeno e raloxifeno) também podem levar ao aumento da coagulação sangue. Fumar também é um fator de risco. Às vezes, é mais provável que se formem coágulos sanguíneos após o parto ou cirurgia. Nos idosos desidratação do corpo geralmente leva ao aumento da prontidão do sangue para coagular e, portanto, pode contribuir para o desenvolvimento de TVP.

- Diminuição do fluxo sanguíneo.

Durante a adesão prolongada ao repouso no leito e em outros casos, quando uma pessoa é forçada a permanecer imóvel (por exemplo, após lesão na perna ou acidente vascular cerebral), o fluxo sanguíneo nas veias diminui porque os músculos da panturrilha não se contraem e não empurram o sangue em direção coração. Por exemplo, a trombose venosa profunda pode se desenvolver em pessoas que tiveram infarto do miocárdio ou outra doença grave (insuficiência cardíaca, doença de obstrução pulmonar crônica [COPD] ou derrame) e ficar deitado em uma cama de hospital por vários dias sem movimentos suficientes ou em pessoas com paralisia das pernas e parte inferior do corpo (com paraplegia). A TVP pode se desenvolver após uma grande cirurgia, principalmente nos órgãos pélvicos, quadril ou joelho. A trombose pode se desenvolver até mesmo em pessoas saudáveis ​​que estão sentadas há muito tempo, por exemplo, durante longas viagens ou voando em um avião, mas em tal situação, a trombose é extremamente rara e geralmente se desenvolve em pessoas com outros fatores de risco.

Epidemiologia

A trombose venosa profunda e o tromboembolismo continuam sendo uma causa comum de morbidade e mortalidade em pacientes acamados ou hospitalizados, bem como em pessoas geralmente saudáveis. A incidência exata de TVP é desconhecida porque a maioria dos estudos é limitada pelo viés inerente do diagnóstico clínico. Os dados existentes, que provavelmente subestimam a verdadeira incidência de TVP, sugerem que ocorrem cerca de 80 casos por 100.000 habitantes anualmente. Cerca de 1 em cada 20 pessoas desenvolve TVP durante a vida.

Diagnóstico

Avaliação da probabilidade clínica usando Escala de poços (cm. Especial coluna na tabela abaixo) para determinar se uma possível TVP é “provável” ou “improvável” geralmente é a primeira etapa no processo de diagnóstico. A escala é usada quando há suspeita de trombose venosa profunda do primeiro membro inferior (sem quaisquer sintomas TELA) em cuidados primários de saúde e ambientes ambulatoriais, incluindo o departamento de emergência ajuda. O resultado numérico (pontuação possível de –2 a 8) é mais frequentemente agrupado nas categorias “improvável” ou “provável”. Uma pontuação de Wells de dois ou mais significa que a TVP é considerada "provável" (cerca de 28% de probabilidade), enquanto enquanto aqueles com uma pontuação mais baixa são considerados "improváveis" de desenvolver TVP (cerca de 6%). Naqueles que provavelmente não têm TVP, o diagnóstico é descartado devido a um teste de sangue do dímero-D negativo. Em pessoas com provável TVP, a ultrassonografia é a imagem padrão usada para confirmar ou excluir um diagnóstico. A imagem também é necessária para pacientes hospitalizados com suspeita de TVP e para aqueles que foram inicialmente classificados como TVP improvável, mas tiveram resultado positivo para dímero-D.

Dados clínicos	Pontos
Paralisia, paralisia parcial ou gesso ortopédico no membro inferior no passado recente	+1 ponto
Paciente deitado (mais de 3 dias) ou cirurgia de grande porte nas últimas 4 semanas	+1 ponto
Dor local das veias profundas das extremidades inferiores	+1 ponto
Inchaço de toda a perna	+1 ponto
Inchaço da parte posterior da perna, a diferença com a outra perna é de 3 cm (a medição é feita 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)	+1 ponto
Edema com preservação de um traço na pele ao pressionar a perna dolorida	+1 ponto
Veias superficiais colaterais não varicosas	+1 ponto
Câncer agudo ou tratamento do câncer nos últimos 6 meses	+1 ponto
Um diagnóstico alternativo, mais provável do que trombose venosa profunda (cisto de Baker, celulite, danos músculos, trombose venosa superficial, síndrome pós-flebítica, linfadenopatia inguinal, compressão externa veias)	-2 pontos

Embora o escore de Wells seja a regra predominante e mais bem estudada para o prognóstico clínico da trombose venosa profunda, ele tem desvantagens. A Escala de Wells requer uma avaliação subjetiva da probabilidade de um diagnóstico alternativo e tem um desempenho pior em idosos e naqueles com histórico de TVP.

Tratamentos padrão

Na trombose venosa profunda, o objetivo principal do médico é prevenir a embolia pulmonar. Inicialmente, a hospitalização pode ser necessária, mas graças aos avanços modernos da ciência e da tecnologia, a maioria dos pacientes com trombose venosa profunda pode ser tratada em casa. O repouso na cama não é necessário, a menos que alivie os sintomas. Os pacientes não precisam restringir sua atividade física. A atividade física não aumenta o risco de que o coágulo de sangue se solte e cause embolia pulmonar.

O tratamento geralmente inclui:

• anticoagulantes (mais comuns) g
• trombolíticos
• em casos raros, um filtro de coágulo (filtro guarda-chuva).

- Anticoagulantes.

Todos os pacientes com trombose venosa profunda recebem anticoagulantes. Normalmente, os médicos prescrevem uma heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina, dalteparina ou tinzaparina) ou fondparinux, que é injetado sob a pele (por via subcutânea), em paralelo com a varfarina, tomado dentro. O injetável age imediatamente e o efeito total da varfarina aparece após alguns dias. Depois que a varfarina faz efeito, os pacientes param de tomar o medicamento injetável. Em alguns pacientes (pessoas com câncer ou pessoas com problemas recorrentes de coagulação do sangue, apesar tratamento com anticoagulantes orais) os médicos usam apenas um medicamento injetável e não prescrevem varfarina.

A duração do tratamento com esses medicamentos (varfarina ou injetável) varia de acordo com o grau de risco. Pessoas que têm TVP por uma causa específica de curto prazo (como cirurgia ou o medicamento que pararam de tomar) geralmente continuam a terapia anticoagulante por 3 a 6 meses. A menos que uma causa específica seja identificada, os pacientes geralmente tomam varfarina por pelo menos 6 meses. A varfarina deve ser tomada indefinidamente se houver uma causa inerentemente persistente (por exemplo, distúrbio de coagulação do sangue), ou se o paciente tiver dois ou mais episódios de trombose venosa profunda.

O uso de varfarina aumenta o risco de sangramento, tanto interno quanto externo. Para minimizar o risco, as pessoas que recebem varfarina devem fazer exames de sangue periódicos para avaliar a capacidade anticoagulante do sangue. Os médicos usam o resultado do exame de sangue para ajustar a dose de varfarina. Os exames de sangue geralmente são feitos uma ou duas vezes por semana durante 1 ou 2 meses e, a seguir, a cada 4-6 semanas. Muitos medicamentos e alimentos diferentes afetam o metabolismo da varfarina no corpo. Certos medicamentos e alimentos aumentar sua clivagem, levando à ineficácia da dose de varfarina e aumentando o risco de formação recorrente de coágulos. Outras drogas e alimentos desacelerar clivagem da varfarina, levando a um aumento na eficácia da dose de varfarina e, portanto, um aumento na probabilidade de sangramento. Alguns pacientes também são mais sensíveis à varfarina e podem precisar de teste de sensibilidade à varfarina para ajustar os níveis.

Foram desenvolvidos novos medicamentos, administrados por via oral, que podem ser usados ​​como alternativa à varfarina. Esses medicamentos, chamados de anticoagulantes orais diretos (PACA), incluem rivaroxabana, apixabana, edoxabana e etexilato de dabigatrana. Esses medicamentos têm um efeito anticoagulante mais rápido do que a varfarina e são tão eficazes quanto a varfarina no tratamento de coágulos sanguíneos. Com esses novos medicamentos, os pacientes não precisam de exames de sangue frequentes para ajustar a dose, como acontece com a varfarina, mas o risco de sangramento é ainda maior.

A complicação mais comum dos anticoagulantes é o sangramento excessivo, que pode ser fatal. Os fatores de risco para sangramento excessivo incluem:

• com 65 anos ou mais;
• ataque cardíaco recente, derrame ou sangramento no trato digestivo;
• diabetes;
• insuficiência renal.

Para eliminar o efeito anticoagulante em pacientes que recebem varfarina, os médicos podem prescrever vitamina K, transfusão de plasma (contendo fatores de coagulação) ou concentrado de protrombina complexo. Os médicos podem prescrever protamina para reverter parcialmente o efeito anticoagulante em pacientes que recebem heparina de baixo peso molecular.

Os novos anticoagulantes orais diretos (PACA) (apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana) que são tomados por via oral tendem a causar menos episódios de sangramento grave do que a varfarina, mas os antídotos agora estão amplamente disponíveis para esses medicamentos (no caso de sangramento excessivo) ausente. Os médicos estão investigando antídotos adicionais.

- Um filtro que captura coágulos sanguíneos.

Em casos muito raros, com intolerância a anticoagulantes, desenvolvimento de efeitos colaterais graves ou ineficácia na prevenção da formação coágulos de sangue adicionais dentro de uma grande veia entre o coração e a área afetada pela trombose venosa profunda, um filtro (filtro guarda-chuva) pode ser colocado. Normalmente, o filtro é colocado na veia cava inferior, que retorna o sangue da parte inferior do corpo para o coração. Um filtro pode prender os êmbolos, impedindo-os de entrar nos pulmões, mas, ao contrário dos anticoagulantes, os filtros não impedem a formação de novos coágulos. Os filtros geralmente são indicados para pacientes nos quais o tratamento anticoagulante é impossível ou ineficaz.

- Trombolíticos.

Os médicos estão considerando o uso de drogas intravenosas, como alteplase, para dissolver coágulos sanguíneos. Esses medicamentos (também chamados de trombolíticos ou fibrinolíticos) podem ser prescritos se menos de 48 horas se passaram desde a formação do coágulo. Após 48 horas, o tecido cicatricial começa a se desenvolver no coágulo sanguíneo, tornando menos provável que ele se dissolva.

Os médicos às vezes usam trombolíticos em combinação com técnicas de remoção mecânica em indivíduos com grandes coágulos na coxa. Nestes casos, os médicos podem colocar um pequeno tubo flexível (cateter) na veia bloqueada, remova tantos coágulos quanto possível com um instrumento e injete um diluente através do cateter trombo.

- Tratamento de complicações.

Se houver desenvolvimento de embolia pulmonar, o tratamento geralmente inclui oxigênio (geralmente administrado por meio de máscara ou cânula nasal), analgésicos para aliviar a dor e anticoagulantes. Se a embolia pulmonar for fatal, trombolíticos são prescritos ou cirurgia para remover os êmbolos é realizada.

As veias nunca se recuperam totalmente da trombose venosa profunda. A cirurgia de reparo da veia valvar está em desenvolvimento experimental. Com o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica, é aconselhável usar meias elásticas de compressão abaixo do joelho.

Com o desenvolvimento de úlceras cutâneas dolorosas (úlceras tróficas) Bandagens de compressão aplicadas corretamente podem ter um bom efeito. Com a aplicação cuidadosa dessas bandagens uma ou duas vezes por semana, a úlcera quase sempre cicatriza à medida que o fluxo sanguíneo nas veias melhora. As feridas podem infeccionar e, cada vez que o curativo é trocado, pode haver pus e secreção com odor fétido. O pus e a secreção são lavados com água e sabão. Cremes para a pele, bálsamos e medicamentos aplicados na pele, independentemente do tipo, são ineficazes.

Depois que o fluxo sanguíneo nas veias melhora, a úlcera cicatriza sozinha. Usar uma meia elástica todos os dias após a cicatrização da úlcera ajuda a prevenir a recorrência. A meia é trocada assim que estica e deixa de envolver a perna. Se possível, o paciente deve adquirir sete meias ou pares de meias (se ambas as pernas estiverem afetadas), uma para cada dia da semana, para que as meias permaneçam eficazes por mais tempo.

Em casos raros, as úlceras que não cicatrizam requerem enxertos de pele. Após o transplante, deve-se usar meia elástica para prevenir a recorrência da úlcera.

Previsão

A trombose venosa profunda é mais comumente uma condição da velhice que ocorre em lares de idosos, hospitais e câncer ativo. Isso está associado a uma taxa de mortalidade em 30 dias de cerca de 6%, com a embolia pulmonar sendo responsável pela maioria dessas mortes. A TVP proximal costuma estar associada à EP, em contraste com a TVP distal, que raramente, ou nunca, está associada à EP. Cerca de 56% dos pacientes com TVP proximal também têm EP, embora a TC de tórax não seja necessária simplesmente por causa da TVP. Se a TVP proximal não for tratada, cerca de metade das pessoas desenvolverá EP sintomática nos próximos 3 meses.

Outra complicação comum da TVP proximal e a complicação crônica mais comum é a síndrome pós-trombótica, na qual os pacientes apresentam sintomas venosos crônicos. Os sintomas podem incluir dor, coceira, inchaço, parestesia, sensação de peso e, em casos graves, úlceras de perna. Após a trombose venosa profunda proximal, cerca de 20-50% das pessoas desenvolvem a síndrome e 5-10% apresentam sintomas graves. A síndrome pós-trombótica também pode ser uma complicação da TVP distal, embora em menor extensão do que a TVP proximal.

A TVP recorrente é outra consequência possível. Dentro de 10 anos após o TEV primário, cerca de 30% dos pacientes terão uma recaída. A recorrência de TEV em pacientes com TVP prévia tem maior probabilidade de ocorrer como TVP do que como EP. Câncer e TVP não provocada são fatores de risco significativos para recorrência. Após uma TVP proximal não provocada com e sem EP, 16-17% dos pacientes terão uma recorrência de TEV dentro de 2 anos após completar o curso de anticoagulantes. A recorrência de TEV com TVP distal é menos comum do que com TVP proximal. Na trombose venosa profunda das extremidades superiores, a recorrência de TEV é de cerca de 2–4% ao ano. Após a cirurgia, a taxa de recorrência de TVP proximal provocada ou EP é de apenas 0,7%.

Prevenção

Para prevenir a formação de coágulos sanguíneos na população em geral, é recomendável que você exercite as pernas e caminhe sentado por horas, seja ativo e mantenha um peso corporal saudável. Andar aumenta o fluxo sanguíneo nas veias das pernas. O excesso de peso pode ser alterado, ao contrário da maioria dos fatores de risco e intervenções ou mudanças no estilo de vida que ajudam pessoas com sobrepeso ou obesas a perder peso risco de TVP. As estatinas foram investigadas para prevenção primária e o estudo JUPITER (do inglês. Justificativa para o Uso de Estatinas na Prevenção: um Estudo de Intervenção Avaliando Rosuvastatina), em qual rosuvastatina foi usada forneceu algumas evidências preliminares eficiência. De todas as estatinas estudadas, a rosuvastatina foi a única que poderia reduzir o risco de TEV. No entanto, a quantidade necessária para um tratamento de prevenção de um TEV primário é de cerca de 2.000, o que limita sua aplicabilidade.