Atresia biliar: o que é, causas, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é atresia biliar?

Atresia biliar (atresia biliar) É uma colangiopatia obstrutiva de etiologia desconhecida, afetando as vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas. Ela se manifesta no período neonatal como icterícia persistente, fezes cor de argila e hepatomegalia. A condição é fatal se não tratada e a taxa de sobrevivência em 3 anos é inferior a 10%.

A primeira menção a esta condição data de 1817 pelo Dr. John Burns, que a descreveu como uma condição incurável do aparelho biliar. Mais tarde, o primeiro sucesso cirúrgico foi alcançado pelo Dr. William Ladd em 1920, mas a atresia biliar continuou a ser deplorável. resultado até a década de 1950, quando o Dr. Morio Kasai descreveu pela primeira vez a portoenterostomia cortando a obstrução biliar proximal e criando uma alça Roux-en-Y. Agora é considerado um procedimento padrão e é oferecido a todas as crianças submetidas a uma correção cirúrgica. Com o desenvolvimento da cirurgia de transplante, o transplante de fígado se tornou uma opção disponível para crianças que falharam restaurar o fluxo de bile durante a portoenterostomia de Kasai inicial, ou quem desenvolveu cirrose do fígado posteriormente estágios.

sinais e sintomas

Em crianças no período neonatal, persistindo icterícia, fezes cor de argila e hepatomegalia. A icterícia em qualquer criança com mais de 14 dias de idade não deve mais ser considerada fisiológica e a criança deve ser avaliada. Mais da metade das crianças com atresia biliar apresenta inicialmente fezes pigmentadas, que mais tarde se tornam acólicas e, à medida que a doença progride, surgem sinais cirrose do fígado e insuficiência hepáticamanifestada por hepatomegalia palpável, esplenomegalia, ascite, sinais de hipertensão portal e deficiências de desenvolvimento.

Causas e fatores de risco

A etiologia da atresia biliar é desconhecida. As teorias sugerem muitos fatores etiológicos e causais, tanto genéticos quanto adquiridos. Uma vez que cerca de 3% a 20% das crianças com atresia biliar têm qualquer síndrome associada ou outra anomalia congênita, e atresia biliar é mais comum em certas regiões geográficas regiões. É provável que algum componente genético esteja presente na patogênese da doença, embora uma única etiologia ainda não tenha sido descoberta. Apenas alguns casos familiares foram descritos, e nenhum aumento na morbidade foi observado em gêmeos.

Os dutos biliares extra-hepáticos tornam-se visíveis pela primeira vez como uma protuberância do intestino anterior no dia 20 gravidez, e os ductos biliares intra-hepáticos tornam-se visíveis no 45º dia, que são formados a partir do primitivo hepatócitos. O hilo hepático é a junção entre os ductos biliares acessório e intra-hepático, e a junção bem-sucedida é crítica para o desenvolvimento de um sistema biliar aberto. Um tipo de atresia biliar isolada não sindrômica pode resultar de remodelação inadequada na vida fetal no hilo hepático. Isso é apoiado pelo fato de que há uma semelhança na coloração de citoqueratina dos ductos biliares em pacientes com atresia dos ductos biliares e ductos biliares do feto no primeiro trimestre, o que aumenta a possibilidade de atresia das vias biliares devido ao comprometimento da remodelação das vias biliares no hilo hepático com preservação das vias biliares fetais dutos.

Outras teorias dão preferência às possíveis causas adquiridas, inflamatórias e infecciosas da patogênese da doença. Rotavírus, reovírus tipo 3 são especificamente referidos como seus modelos animais perinatais que causam atresia biliar; no entanto, esses resultados nem sempre foram observados em humanos.

Também há estudos mostrando dano imunológico aos ductos em pacientes com atresia biliar devido ao aumento da expressão da molécula de adesão intercelular ICAM-1 nos ductos biliares.

Outros estudos apóiam uma etiologia adquirida com agrupamento sazonal de casos, especialmente durante os meses de inverno, e porque 50% das crianças com esta doença tinham fezes pigmentadas mais cedo, que depois se tornaram argila cores.

Classificações.

A atresia biliar não é uma doença única causada por uma etiologia específica, mas sim um fenótipo resultante de uma etiologia diferente. É amplamente classificado em variedades isoladas sindrômicas e não sindrômicas. Davenport et al. agruparam certas formas de atresia biliar com base nas semelhanças.

- Síndrome de atresia biliar e malformações do baço.

A atresia biliar está associada a poliesplenia, anormalidades vasculares, incluindo o portal pré-uodenal veia, veia cava interrompida, continuação azigótica, malformação do coração, má rotação e transposição interna órgãos. Nesse tipo, a malformação ocorre em um estágio inicial da embriogênese e é a causa de outras anomalias. Materno diabetesparece desempenhar um papel, e as mulheres predominam aqui.

- Atresia biliar cística.

Nesse tipo, observa-se obliteração do sistema biliar com dilatação cística. A incidência é relatada em torno de 10% e ele tem um melhor prognóstico.

- Atresia biliar associada a citomegalovírus IgM + ve.

Esse tipo é responsável por cerca de 10% dos casos. Essas crianças apresentam níveis mais elevados de bilirrubina e AST, além de mais infiltrados inflamatórios no aparelho biliar extra-hepático na histologia. Esse grupo de pacientes tem pior prognóstico.

- Atresia biliar isolada.

Este é o maior grupo, mas a etiologia é desconhecida.

Classificação morfológica.

A classificação morfológica é baseada no nível de obliteração do lúmen biliar. A Associação Japonesa de Cirurgiões Pediátricos classificou-o como:

• Tipo I: obliteração do ducto biliar comum.
• Tipo II a: obliteração do ducto hepático comum.
• Tipo II b: obliteração do ducto biliar comum, ducto hepático, ducto cístico sem anomalias da vesícula biliar e dilatação cística do hilo hepático.
• Tipo III: obliteração do ducto biliar comum, ducto hepático e ducto cístico sem ductos anastomosados ​​no hilo hepático; esta é a variedade mais comum.

Epidemiologia

Variações regionais perceptíveis de atresia biliar foram relatadas, com uma maior incidência por Taiwan e Japão 1 a 5 por 1000 nascidos vivos para reduzir as taxas na Inglaterra e País de Gales de 1 a 5 em 20 000. Algumas pequenas séries também mostraram variabilidade sazonal. Outros mostraram uma ligeira predominância do sexo feminino.

Existem diferenças geográficas entre os diferentes tipos de atresia biliar, com a frequência da síndrome atresia biliar e malformações do baço registradas em estudos europeus é de 10%, e na Ásia - muito menos. Muitos casos de citomegalovírus IgM + ve associados à atresia biliar foram relatados na China.

Histopatologia

O exame histológico de amostras de atresia biliar mostra uma variável fibrose hepática, proliferação das vias biliares, bloqueio das vias biliares, colestase, infiltração de células inflamatórias. Dentre todas as características, a proliferação do ducto biliar é um marcador altamente sensível e específico de atresia biliar.

Diagnóstico

Não existe um método único que possa determinar com precisão a atresia biliar por outras causas de hiperbilirrubinemia conjugada com alta especificidade. As crianças são submetidas a testes sorológicos e radiológicos, bem como histopatologia, para fazer o diagnóstico.

Pesquisa de laboratório.

Com a atresia das vias biliares, os níveis de bilirrubina direta e indireta estão aumentados, e a parte conjugada está mais aumentada. Uma vez que os níveis de fosfatase alcalina estão elevados em crianças devido à remodelação óssea, a fração de fosfatase alcalina 5 'nucleotidase específica do fígado deve ser medida. A gama-glutamil transpeptidase (GGTP) está presente na membrana biliar dos túbulos e aumenta no caso de obstrução do trato biliar. GGTP fornece acurácia diagnóstica de 50% a 60% para atresia biliar. Os níveis de transaminases séricas estão ligeiramente elevados.

Pesquisa visual.

— Ultra-som.

A ultrassonografia é um teste não invasivo prontamente disponível que pode fornecer informações valiosas sobre a estrutura do fígado, permeabilidade vascular, ascite; e também pode excluir outras causas de icterícia obstrutiva, como um cisto do ducto biliar comum. A ultrassonografia mostra hipoplasia da vesícula biliar ou falta dela. Isso pode ser feito antes e depois das refeições; que irá mostrar um não enchimento da vesícula biliar. Pode identificar o sintoma de uma cicatriz triangular; descrito como a presença de um ducto biliar proximal sólido remanescente antes da bifurcação portal. No entanto, alguns autores discordam sobre a precisão e especificidade desse traço. Antenatalmente, bebês com atresia biliar congênita podem ser detectados por ultrassom materno anormal por volta das 20 semanas de gestação, o que pode facilitar a ultrassonografia pós-parto precoce e o encaminhamento oportuno para especialistas. Apesar da simplicidade e disponibilidade do ultrassom, a acurácia diagnóstica desse método para o diagnóstico de atresia é de apenas 78%.

- Cintilografia hepatobiliar.

Ele usa um composto de ácido diisopropilinodiacético marcado com tecnécio (DYSIDA). A presença do isótopo no intestino exclui a atresia do trato biliar. A confiabilidade desse teste é prejudicada quando os níveis de bilirrubina conjugada estão altos. Ele também tem 10% de resultados falsos positivos ou falsos negativos.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Não amplamente utilizado devido à disponibilidade limitada de lunetas neonatais de visão lateral. À medida que a experiência e a disponibilidade aumentam, é provável que esse método seja usado em situações em que outros testes não consigam confirmar o diagnóstico.

Intubação duodenal.

Aspiração de fluido manchado com bile de duodeno exclui atresia do trato biliar. Este teste não é amplamente utilizado porque é invasivo e não confiável.

Imagem por ressonância magnética (MRI) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP)).

Esses testes fornecem maior precisão, mas não são fáceis de realizar devido ao custo e à necessidade de sedação e à resolução limitada nessa idade.

Biópsia hepática.

Uma biópsia do fígado pode diferenciar a atresia com alto grau de precisão de outras causas de icterícia colestática. Os sinais sugestivos de atresia biliar incluem proliferação dos ductos biliares, bloqueio da bile, células gigantes multinucleadas, necrose focal do parênquima hepático, hematopoiese extramedular e infiltração células inflamatórias. Dentre essas características, a proliferação das vias biliares é considerada o sinal mais sensível e específico.

Tratamento

A pesquisa cirúrgica é o único método para o diagnóstico e tratamento preciso e confiável da atresia biliar.

- Pós-operatório colangiografia.

A colangiografia pós-operatória possibilitará o diagnóstico definitivo de atresia pela passagem prejudicada do corante para o sistema biliar intra-hepático e extra-hepático.

- Portoenterostomia segundo Kasai.

A técnica cirúrgica padrão é a criação de uma portoenterostomia hepática de Roux-en-Y (procedimento de Kasai), na qual é realizada excisão do resíduo fibroso das vias biliares, operação da placa portal fibrosa com dissecção até a bifurcação veia porta. A alça Roux-en-Y restaura a continuidade biliar-intestinal e permite que a bile flua para fora.

Em raras ocasiões, quando vesícula biliar e o ducto biliar comum não estiver patente, pode-se considerar a possibilidade de portocolecistostomia. No entanto, a anastomose não é tão flexível quanto a alça de Roux padrão, e as revisões para reobstrução do trato biliar foram descritas com resultados piores em longo prazo. Ele tem uma frequência menor de colangite. Em alguns casos, a hepaticojejunostomia com atresia tipo I dos ductos biliares foi descrita, mas os resultados são inferiores ao procedimento de Kasai padrão.

Vários medicamentos são usados ​​como adjuvantes após a cirurgia para melhorar a drenagem biliar, entre eles os esteroides e o ácido ursodeoxicólico são amplamente descritos. Os esteróides reduzem a resposta inflamatória e promovem a excreção biliar. Um estudo prospectivo, randomizado e controlado por placebo usou uma dose baixa de prednisolona (2 mg / kg / dia), e mostrou um aumento significativo na taxa de recuperação da icterícia no grupo de esteróides, mas não forneceu nenhum benefício em taxa de sobrevivência. Outro estudo START (Steroids in Biliary Atresia Randomized) não mostrou um efeito positivo de altas doses de esteróides sobre lúmen biliar seis meses após a cirurgia e teve um início precoce de efeitos colaterais associados a esteróides. O ácido ursodeoxicólico é um ácido biliar hidrofílico e está tipicamente presente em uma quantidade de cerca de 1% a 4% do pool total de ácidos biliares. É conhecido por promover a eliminação da bile e é freqüentemente prescrito no período pós-operatório.

- Transplante de fígado.

O transplante de fígado é uma opção sugerida se a cirrose hepática estiver avançada ou se a portoenterostomia de Kasai falhou.

Previsão

Os principais fatores que determinam um resultado satisfatório após portoenterostomia.

- Idade na cirurgia inicial.

A fibrose hepática é um fator dependente do tempo. No entanto, a idade da portoenterostomia e os resultados da intervenção cirúrgica não têm uma relação linear. Isso foi demonstrado em uma análise de coorte de idade que mostrou que até cerca de 90 dias de idade o resultado de uma portoenterostomia não pode ser determinado apenas pela idade para casos de uma variedade biliar isolada atresia.

- Síndrome de atresia biliar e malformações do baço

Lactentes com atresia biliar e malformações esplênicas já respondem à cirurgia de Kasai e têm pior prognóstico geral com maior risco de morte.

— CMVIgM + ve atresia biliar associada.

Carrega o desfecho mais desfavorável e o maior risco de morte em bebês com atresia.

— Obtenção bem-sucedida do fluxo de bile pós-operatório.

O fluxo de bile satisfatório com boa eliminação da bile após portoenterostomia proporciona melhor sobrevida com o fígado nativo. Nio et al. relataram que a maioria dos pacientes que sobreviveram mais de 20 anos após TELAapresentaram resultados de teste de função hepática normais ou moderadamente elevados após PE. Da mesma forma, Uchida et al. relataram que os níveis séricos de AST medidos 1 ano após a EP é um forte indicador de disfunção hepática. Gupta et al. relataram que houve uma diminuição estatisticamente significativa na GGT após portoenterostomia em comparação com os níveis pré-operatórios em pacientes com resolução da icterícia.

— O tamanho dos dutos microscópicos no hilo.

Vários estudos mostraram que o tamanho dos ductos biliares microscópicos no ducto biliar residual cortado tem valor prognóstico. Outros negaram esta afirmação.

Complicações

As complicações pós-operatórias incluem colangite, vazamento anastomótico, obstrução intestinal, hipertensão portal e síndrome hepatopulmonar.

- Colangite.

O mecanismo exato pelo qual a colangite se desenvolve não é conhecido. No entanto, a formação de uma alça de Roux com a restauração do fluxo sangüíneo biliointestinal leva à colonização da alça por bactérias e predispõe à colangite ascendente. A colangite é relatada em 50% dos casos.

No passado, os cirurgiões tentaram várias técnicas cirúrgicas para reduzir o risco de colangite, mas nenhuma foi útil.

Em crianças com colangite, ocorre aumento da temperatura corporal, exacerbação da icterícia e aumento da atividade das enzimas hepáticas. O tratamento deve ser imediato e agressivo com antibióticos intravenosos de amplo espectro com boa cobertura contra bactérias gram-negativas.

- Hipertensão portal.

A maioria das crianças com atresia biliar devido à fibrose hepática apresenta pressão portal elevada. Como a fibrose hepática é dependente do tempo, ela se correlaciona com a idade na portoenterostomia e os níveis de bilirrubina. Este é um sinal de mau prognóstico, pois a maioria das crianças desenvolve hipertensão portal, sangramento por varizes e insuficiência hepática em estágio terminal.

- Sangramento de veias varicosas.

Varizes do esôfago se desenvolve em média 2-3 anos após a portoenterostomia Kasai em 60% das crianças, das quais cerca de 30% apresentam sangramento. A vigilância endoscópica é recomendada para todas as crianças com atresia biliar. Pacientes com sangramento ativo requerem escleroterapia ou bandagem.

- Ascites.

A ascite pode ser causada por hipertensão portal, hipoalbuminemia e hiponatremia. A terapia com espironolactona é geralmente recomendada.

- Cistos intra-hepáticos.

Cistos ou "lagos" biliares podem se desenvolver no fígado de pacientes com atresia biliar e causar ataques recorrentes de colangite. O uso prolongado de antibióticos de amplo espectro é recomendado. Casos que não respondem requerem transplante de fígado.

- Síndrome hepatopulmonar.

Esta síndrome é caracterizada por cianose, dispneia, hipoxia e os dedos de Hipócrates. Acredita-se que o shunt intrapulmonar difuso seja devido a compostos vasoativos de origem intestinal que contornam a inativação sinusoidal. O transplante de fígado geralmente é necessário para reverter o processo.

- Malignidade.

Casos raros relatados de alterações malignas na cirrose hepática após portoenterostomia (carcinoma hepatocelular ou colangiocarcinoma).