Osteomalacia: o que é, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é osteomalacia?

A deficiência de vitamina D é a deficiência nutricional mais comum em crianças e adultos. Osteomalacia - uma doença caracterizada pelo amolecimento dos ossos em adultos, que geralmente ocorre devido a prolongada deficiência de vitamina D. Isso leva à mineralização anormal dos osteóides. Contra, raquitismo descreve mineralização insuficiente da cartilagem das placas de crescimento em crianças.

Existem vários tipos de células que constituem o osso e estão envolvidas no processo coordenado de remodelação óssea. Os osteoclastos (células de reabsorção óssea) são responsáveis ​​por quebrar os ossos pela secreção de colagenase. Os osteoblastos são responsáveis ​​pela deposição da matriz osteóide, um arcabouço de colágeno no qual são depositados os sais inorgânicos que formam a mineralização óssea. Esse processo complexo é direta e indiretamente influenciado por sinais hormonais, a saber, o hormônio da paratireóide (PTH) e a calcitonina, que atuam em resposta aos níveis séricos de cálcio.

Em processos que reduzem a quantidade de vitamina D ou seus bioprodutos, os níveis normais de cálcio sérico serão mantidos pela mobilização de cálcio dos ossos. Em particular, o PTH será secretado pelas glândulas paratireoides em resposta a esta hipocalcemia devido a deficiência de vitamina D e tentará trazer o corpo de volta aos níveis normais de cálcio sérico sangue. Os ossos são o principal alvo da ingestão de cálcio, e a osteomalácia ocorre devido à extração de cálcio dos ossos. Consequentemente, em adultos, os processos que interrompem o metabolismo da vitamina D e sua produção os colocam em risco ao longo do tempo de desenvolver osteomalácia e suas manifestações clínicas.

sinais e sintomas

Os sintomas de osteomalácia são inespecíficos, mas podem incluir:

• fraqueza muscular proximal e atrofia;
• mialgia e artralgia;
• espasmos musculares;
• uma marcha alterada ou "bamboleante";
• deformidades da coluna, membros ou pelve (osteomalácia prolongada);
• dor óssea dolorida (coluna vertebral, pelve ou extremidades inferiores)
  • piora devido à atividade e peso;
• aumento de quedas;
• convulsões hipocalcêmicas ou tetania.

Causas e fatores de risco

Osteomalacia é uma doença óssea metabólica caracterizada por mineralização da matriz óssea prejudicada. O osso é criado pela deposição de cristais de hidroxiapatita na matriz osteóide. As causas comuns e negligenciadas dessa condição são detalhadas a seguir.

Diminuição da produção de vitamina D:

• Os climas frios reduzem a exposição da pele à luz solar e à síntese da pele.
• A pele escura e os níveis relativamente elevados de melanina competem com o 7-desidrocolesterol, que absorve a luz ultravioleta B (UVB).
• Obesidade pode levar ao aumento do sequestro de tecido adiposo, o que leva a uma diminuição na quantidade de substrato de calcidiol disponível para ativação.
• Nos idosos, a produção de vitamina D diminui e os estoques de vitamina diminuem com a idade.

Diminuição da absorção de vitamina D:

• A desnutrição pode causar deficiência de vitamina D mesmo com exposição suficiente à luz solar.
• Síndromes de má absorção, como Doença de crohn, fibrose cística, doença celíaca, colestase e cirurgia gastrointestinal (por exemplo, bypass gástrico) estão associadas à absorção inadequada de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Metabolismo alterado da vitamina D:

• Doença renal crônica leva a danos estruturais e perda de 1-alfa-hidroxilase, bem como supressão da atividade enzimática devido à hiperfosfatemia.
• Síndrome nefrótica leva à excreção anormal da proteína de ligação da vitamina D, que se liga ao calcidiol sérico.
• Doença hepática (Por exemplo, cirrose, doença hepática gordurosa não alcoólica, esteatohepatite não alcoólica) levam à produção insuficiente de calcidiol.
• A gravidez está associada à diminuição dos níveis de calcidiol, e o American College of Obstetricians and Gynecologists está atualmente time recomenda 1.000 a 2.000 unidades internacionais (UI) por dia se deficiência grave de vitamina D for identificada em mulheres grávidas.

Hipofosfatemia ou hipocalcemia:

• Tubular renal acidose, por exemplo, a síndrome de Fanconi, altera a absorção e excreção de íons.
• A osteomalácia tumoral, também conhecida como osteomalácia oncogênica, é uma doença paraneoplásica adquirida rara caracterizada por hipofosfatemia e insuficiência renal.
  • Geralmente é causada por tumores benignos da pele, músculos ou ossos das extremidades ou seios da face.

Remédios:

• Drogas antiepilépticas, incluindo fenobarbital, fenitoína e carbamazepina, aumentam o catabolismo do calcidiol por induzir a atividade do P-450.
  • Da mesma forma, isoniazida, rifampicina e teofilina também causam deficiência de vitamina D.
• Os agentes antifúngicos, como o cetoconazol, aumentam a necessidade de vitamina D ao inibir a 1-alfa-hidroxilase (CYP27B1).
• O uso de esteroides em longo prazo também contribui para a deficiência, possivelmente por aumentar a atividade da 24-hidroxilase.

Epidemiologia

Há evidências de que a prevalência histológica de osteomalácia na autópsia atinge 25% em adultos europeus. No entanto, a verdadeira incidência de osteomalácia em todo o mundo permanece amplamente subestimada. O grupo de risco inclui pessoas com pele escura, obesidade, exposição limitada ao sol, pessoas com baixo nível socioeconômico e má nutrição. Esses riscos variam em todo o mundo e dependem da localização geográfica, preferências culturais e etnias. Os profissionais de saúde devem levar esses fatores em consideração, bem como outros fatores relevantes evidências clínicas ao escolher conduzir pesquisas adicionais ou recomendar suplementação vitamina D.

Fisiopatologia

Para compreender os processos patológicos que levam à deficiência de vitamina D e suas manifestações subsequentes, é necessário primeiro detalhar o metabolismo dessa vitamina.

A síntese da vitamina D ativa (calcitriol) começa organicamente na pele, onde o colecalciferol (vitamina D3) é formado pela radiação UV-B, convertendo 7-desidrocolesterol (pró-vitamina D3) em queratinócitos epidérmicos e fibroblastos dérmicos em pré-vitamina D, que se isomerizou espontaneamente para formar colecalciferol.

O colecalciferol é subsequentemente transportado para o fígado, onde é convertido em calcidiol, 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], via 25-hidroxilase (CYP2R1). Portanto, faz sentido que os pacientes com doença hepática crônica corram o risco de desenvolver deficiência de vitamina D. Esta forma particular de vitamina D é parcialmente solúvel em água e tem meia-vida curta. É importante notar que a 25 (OH) D também é o melhor indicador do status geral da vitamina D porque é a medida mais precisa. reflete a quantidade total de vitamina D recebida dos alimentos, a exposição natural à luz solar e os depósitos de gordura convertidos em fígado. Estima-se que aproximadamente 40-50% da 25 (OH) D circulante provém da transformação da pele.

A conversão enzimática em calcitriol, 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) D], ocorre nos rins por 1-alfa hidroxilase. Da mesma forma, a doença renal crônica, entre outras patologias renais, pode causar deficiência de vitamina D, portanto, o hiperparatireoidismo secundário e, em última análise, o hiperparatireoidismo terciário pode desenvolver-se com doença renal crônica fracasso. É importante entender que a atividade da 1-alfa hidroxilase é altamente regulada.

Como acontece com qualquer processo biológico sintético, existem circuitos de feedback que regulam a produção de calcitriol, a saber:

• Feedback positivo sobre o hormônio da paratireóide (PTH)
• Feedback positivo sobre a redução dos níveis de fosfato sérico
• Feedback negativo sobre o fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23) secretado pelos osteócitos na matriz óssea, que também inibe a absorção renal de fosfato
• Feedback negativo devido à inibição da 1-alfa-hidroxilase pelo calcitriol, que, por sua vez, reduz a síntese do calcitriol e também estimula a atividade da 24-hidroxilase (CYP24R1).
  • A 24-hidroxilase remove efetivamente o calcitriol circulante, convertendo-o em 24,25-di-hidroxivitamina D biologicamente inativa [24,25 (OH) D].

Diagnóstico

Existem vários testes que podem ser realizados para determinar se alguém tem osteomalácia.

• O indicador mais importante são os baixos níveis de vitamina D, mas baixos níveis de cálcio ou uma queda significativa nos níveis de fosfato também podem indicar osteomalácia.
• Raios-X podem ser feitos para verificar sinais de osteomalácia.
• Uma varredura da densidade mineral óssea pode ser útil para avaliar a quantidade de cálcio e outros minerais presentes no segmento ósseo de um paciente. Essas varreduras não são necessárias para diagnosticar a osteomalácia. No entanto, eles podem fornecer informações importantes sobre a saúde óssea do paciente.

Em casos raros, o clínico pode realizar uma biópsia óssea, na qual uma amostra do osso é coletada e examinada.

Tratamento

Estabelecido o diagnóstico de osteomalácia, é muito importante que o médico conheça a etiologia.

O tratamento deve se concentrar em reverter o distúrbio subjacente e, em seguida, corrigir as deficiências de vitamina D e eletrólitos.

Quando um médico determina que a deficiência de vitamina D é a causa subjacente, o tratamento pode resultar em um aumento significativo da resistência óssea e dor ao longo de várias semanas. Os níveis de cálcio sérico e urinário devem ser monitorados primeiro em 1 e 3 meses e depois a cada 6-12 meses até que a excreção urinária de cálcio de 24 horas esteja normal. O soro 25 (OH) D pode ser medido 3-4 meses após o início da terapia. Se presente hipercalcemia ou hipercalciúria, a dose pode ser ajustada para prevenir o excesso de vitamina A. Para pacientes gravemente deficientes, o seguinte é uma abordagem de dosagem possível:

• 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol (vitamina D3) por via oral uma vez por semana por 6-8 semanas, então
• 800 UI de vitamina D3 por dia.

O ergocalciferol está presente em fontes vegetais e em alternativas alimentares fortificadas. O colecalciferol é comumente encontrado em peixes, carnes e ovos. Com a suplementação de vitamina D, evidências acumuladas apóiam o uso de colecalciferol versus ergocalciferol porque sua a cadeia tem uma afinidade maior para a proteína de ligação à vitamina D, dando a ela uma meia-vida mais longa e uma maior capacidade de aumentar os níveis vitamina D.

Uma vez que a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para o desenvolvimento da osteomalácia, os pacientes também devem tomar pelo menos 1000 mg por dia durante o tratamento. Esta dose pode ser aumentada em pacientes com síndromes de má absorção, que também podem requerer um aumento da dose de vitamina D em comparação com as indicadas acima. Pacientes com doença hepática e renal não serão capazes de usar a vitamina D2 ou D3 de forma eficaz, portanto, calcidiol ou calcitriol é considerado.

Os níveis séricos de cálcio e fosfato podem voltar ao normal após algumas semanas de tratamento, mas a normalização da fosfatase alcalina óssea fica para trás e pode permanecer elevada por vários meses.

Previsão

A osteomalácia é um distúrbio evitável do metabolismo ósseo. Como a maioria dos casos está associada à deficiência de vitamina D, geralmente ela pode ser tratada de forma adequada. Se outros fatores clínicos contribuíram para o desenvolvimento da osteomalácia, o tratamento precisará ser adaptado e, se necessário, ajustado.

Assim que um plano de tratamento apropriado for identificado e desenvolvido, os valores laboratoriais podem começar a voltar ao normal algumas semanas após o início da terapia. A melhora dos sintomas também é perceptível durante o mesmo período. Os pacientes requerem monitoramento laboratorial de intervalo após o início da terapia. Em geral, o tratamento da osteomalácia pode levar de vários meses a um ano, dependendo da causa.

Complicações

Devido à mineralização deficiente dos osteóides, várias complicações podem ocorrer se a osteomalácia não for tratada. Fraturas por estresse (fadiga) podem se manifestar como dores nos ossos. Via de regra, são bilaterais, perpendiculares ao córtex e geralmente afetam o colo femoral, ramos púbico e ciático. Também há relatos de mais fraturas nas costelas, omoplatas e clavículas. As fraturas por compressão da coluna são menos comuns e geralmente associadas a osteoporose. Os pesquisadores também relataram cifoescoliose com osteomalácia prolongada.