Увеитис: шта је то, узроци, симптоми и лечење, прогноза

Опште информације

Увеитис Је стање које укључује упалу увеалног тракта (шареница, цилијарно тело, хороид) или суседне структуре ока (мрежњача, оптички нерв, стакласто тело, склера). У већини случајева, етиологија (узрок) болести остаје нејасна, често аутоимуне природе. Када је етиологија позната, узрочници или трауме су најважнији узроци.

• Пацијент са предњи увеитис има бол у очима, еритем, фотофобија, прекомерно сузење и замућен вид. Бол се обично развија након неколико сати или дана, осим у случајевима повреде. Предњи хронични увеитис манифестује се као замагљен вид, минимална хемоза, умерен бол или фотофобија, осим у акутној епизоди.
• Задњи увеитис изазива замагљен вид. Бол, хемоза и фотофобија, симптоми предњег увеитиса су одсутни. Симптоми задњег увеитиса и бола указују на повреду предње коморе, бактеријски ендофталмитис или задњи склеритис.
• Када средњи увеитис Симптоми су слични онима код задњег увеитиса: нема бола и замагљен вид.

Са довољном историјом, детаљним физичким прегледом, употребом дијагностичких процедура и лабораторијским тестовима, офталмолог може дијагностиковати болест у 80% случајева. Циљ лечења увеитиса је спречавање губитка вида, нелагодности и очних болести. Почетна терапија је неспецифична и састоји се од мидријатских агенаса - циклоплегичних, кортикостероидних, имуномодулаторних и нестероидни анти-инфламаторни лекови. Дексаметазонски (Озурдек) интравитреални имплант одобрен је и индикован за лечење неинфективног увеитиса који погађа задњи сегмент ока.

Касније, у зависности од резултата лабораторијских испитивања и посебних тестова, може се прописати специфичан третман. Међутим, у већини случајева потребан је само неспецифичан третман.

Прогноза, генерално добро за пацијенте који се лече брзо. Тешке компликације - катаракта, глауком, кератопатија, едем макуле и трајни губитак вида могу настати ако се стање не лечи. Врста увеитиса, као и тежина, трајање и одговор на лечење или друге коморбидитете, остају предиктивни фактори.

Класификација увеитиса

Најчешће коришћена класификација увеитиса је према анатомској локацији упале. Ова класификација укључује:

• предњи увеитис (иритис, иридоциклитис, предњи цикитис);
• средњи увеитис (за планите, задњи цикитис, хијалитис);
• задњи увеитис (жаришни, мултифокални или дифузни хороидитис, хориортинитис, ретинитис и неуроретинитис).

Друга клиничка класификација увеитиса узима у обзир етиолошки критеријуми. Има три главне категорије:

• инфективни увеитис (бактеријски, гљивични, вирусни, паразитски);
• неинфективни увеитис (позната системска удружења, нема познатих системских удружења);
• маскенбални синдром (неопластичан, без тумора).

После анатомска класификација увеитис је описан на следећи начин:

• почетак (нагли или спор);
• трајање (ограничено - до 3 месеца или дугорочно - више од 3 месеца);
• развој (акутни, понављајући или хронични);
• латералност (једнострана, билатерална).

Локализација запаљеног процеса

Анатомска локализација упалног процеса једна је од најважнијих индикација за патогенезу и лечење.

Фронт.

Предњи увеитис укључује упалу предњег сегмента ока. Ово је најчешћи облик интраокуларне упале. Већина пацијената нема системску болест. У 50% пацијената са упалом такође доминира болест предњег ока, узрокована траумом или, најчешће, идиопатским пост-вирусним синдромом.

Увеитисни синдроми повезани са претежно захваћеним предњим сегментима укључују ХЛА-Б27 синдроме, инфекцију вирусом херпес симплекса и шиндре, Фуцхсов хетерокромни иридоциклитис и вишеструки артритични синдроми. Секундарна јатрогена болест се примећује у постоперативном периоду, нарочито са хируршким компликацијама, повредама, сетонски или склеротични имплантати, трансплантација рожњаче, руптура капсуле или имплантација фиксног интраокуларног сочива.

Средњи.

Израз средњи увеитис се користи када је главно место упале у средњем делу очне јабучице и укључује задњи цикитис, хијалит, хороидитис и хориоретинитис. Израз међупроизвод се користи ако постоји истовремена инфекција (лајмска болест) или системска болест (саркоидоза). Понекад може доћи до упале предњих стакластих ћелија, што указује на ранији примарни извор болести. Средњи увеитис или цикитис обично су повезани са основним грануломатозним болестима (туберкулозе, саркоидоза, лајмска болест, сифилис).

Задњи.

Задњи увеитис је запаљење жилнице, ретине и оптичког нерва и укључује ретинохороидитис, ретинитис и неуроретинитис. Ретинитис се манифестује токсоплазматском или херпес инфекцијом. Хороидитис се може јавити са било којим грануломатозним увеитисом (туберкулоза, саркоидоза, сифилис), хистоплазмозом или чешћим синдромима као што је серпигозни хориоретинитис. Ат токсоплазмоза, вирусни ретинитис, лимфом или саркоидоза, може доћи до оптичког папилитиса.

Панувеит.

Израз се користи за ситуације у којима не постоји преференцијална локализација упале, али се упала примећује у предњој комори, стакластом телу и ретини / хороиди. Дифузни увеитис, панувеитис или ендофталмитис обично се јављају са генерализованим инфекцијама као што је детињство токсокаријаза, постоперативни бактеријски ендофталмитис или тешка токсоплазмоза.

Патофизиолошки механизам

Етиологија увеитиса је често идиопатска (спонтана). Међутим, познато је да генетски, трауматски или заразни механизми доприносе настанку болести. Болести које предиспонирају пацијента за увеитис укључују:

• запаљенска болест црева;
• реуматоидни артритис;
• системски еритематозни лупус;
• саркоидоза;
• туберкулоза;
• сифилис;
• СИДА.

Трауматски механизам се сматра комбинацијом микробне контаминације и накупљања некротичних производа на месту повреде, стимулишући проинфламаторне процесе.

За заразне етиологије код увеитиса се претпоставља да имунолошки одговор усмерен против страних молекула или антигена може оштетити крвне судове и ћелије увеалног тракта.

Када се увеитис пронађе заједно са аутоимунска стања, механизам може бити реакција преосетљивости која укључује накупљање имунолошких комплекса у увеалном тракту.

Фактори ризика

Иако је увеитис обично повезан са системска болест, приближно 50% пацијената има идиопатски увеитис, који није повезан са било којим другим клиничким синдромом. Акутни не-рангуломатозни увеитис повезан је са болестима повезаним са хуманим леукоцитним антигеном Б27, укључујући:

• анкилозни спондилитис;
• упалне болести црева;
• реактивни артритис;
• псоријатични артритис;
• Бехцетова болест.

Херпес симплек, херпес зостер, лајмска болест и траума такође су повезани са акутним негрануломатозним увеитисом.

Хронични нонрангуломатозни увеитис повезан са реуматоидним артритисом, хроничним бубрежним иридоциклитисом и хетерокромним Фухсовим иридоциклитисом. Хронични грануломатозни увеитис се јавља код саркоидозе, сифилиса и туберкулозе.

Задњи увеитис се налази заједно са токсоплазмозом, очном хистоплазмозом, сифилисом, саркоидозом и код људи са херпес инфекцијом са имунодефицијенцијом, кандидијазом или цитомегаловирусом. Емболични ретинитис такође може изазвати постериорни увеитис.

Знаци и симптоми

Симптоми и знаци могу бити суптилни и могу се разликовати у зависности од локације и тежине упале.

• Предњи увеитис обично најсимптоматичнији, обично са болом, црвенилом, фотофобијом и смањеном оштрином вида. Знаци укључују испирање коњунктиве у близини рожњаче.
• Средњи увеитис по правилу, безболно и праћено миодезиозом и смањеном оштрином вида. Оштрина вида може се смањити због миодезопсе или цистоидног макуларног едема, који настаје као резултат екстравазације крви из крвних судова у макулу.
• Задњи увеитис може изазвати различите симптоме, али најчешће изазива миодепсис и смањену оштрину вида, као у случају средњег увеитиса. Присутни знаци укључују ћелије у стакластом хумусу, беле или жућкасте лезије у ретини (ретинитис) и / или у хороиди (хороидитис), ексудативно одвајање ретине, ретинални васкулитис и визуелни едем папила.
• Дифузни увеитис може изазвати један или све горе наведене симптоме и знакове.

Последице увеитиса укључују дубок и неповратан губитак вида, посебно ако се не препозна и / или неправилно рукује. Најчешће компликације укључују

• катаракта;
• глауком;
• одвајање мрежњаче;
• неоваскуларизација ретине, оптичког нерва или шаренице;
• цистични макуларни едем, који је најчешћи узрок смањене оштрине вида код увеитиса.

Дијагностика

Лабораторијско истраживање

Можда ће бити потребни следећи лабораторијски тестови:

• трепонема-специфична серологија, као што је флуоресцентни тест апсорпције трепонемалних антитела (ФТА-АБС), за дијагнозу сифилиса
• брзина седиментације еритроцита, серумски лизозим и ензим који претвара ангиотензин могу помоћи у процени пацијената са саркоидозом; међутим, они нису специфични или осетљиви;
• Генетско типизирање ХЛА-Б27;
• анализа антитела на нуклеарне антигене (АНА) и реуматоидни фактор (РФ) може бити именован ако се сумња јувенилни идиопатски артритис;
• Ларомску серологију треба урадити ако се сумња на лајмску болест;
• креатинин у серуму, Анализа уринаукључујући нивое бета-2 микроглобулина;
• ЕЛИСА тест на токсоплазмозу са задњим увеитисом.

Студије визуализације

• Рендгенски снимак грудног коша може помоћи у искључивању саркоидозе и туберкулозе. Међутим, није превише специфичан или осетљив.
• ЦТ високе резолуције је осетљивији од конвенционалних рендгенских зрака за откривање саркоидозе и њене треба урадити ако је рендген негативан и сумња се на саркоидозу као етиологију запаљење очију.
• Рендгенски снимци сакроилијакалне, лумбалне и тораколумбалне кичме могу бити потребни ако се сумња на анкилозантни спондилитис.
• МРИ мозга може помоћи у случајевима сумње на интраокуларни лимфом или Мултипла склероза, а ова два стања су повезана са средњим и стакластим увеитисом или субретиналним лезијама.

Додатне процедуре

• Биопсија било ког субкоњунктивалног чвора или сузне жлезде може помоћи у дијагностици саркоидозе.
• Биопсија стакластог тела може бити индикована ако постоји дијагностичка дилема или ако се сумња на инфекцију или маскенбални синдром.
• Можда ће бити потребна лумбална пункција да би се искључио интраокуларни лимфом.

Лечење увеитиса

Фармаколошка терапија

Циклоплегични агенси.

Циклоплегични агенс дугог деловања, као што су скополамин, хоматропин, циклопентолат или чак атропин, треба користити за спречавање стварања задње синехије код симптоматског акутног предњег увеитиса. Не препоручује се дуготрајна употреба јаких циклоплегичних капи.

Кортикостероиди.

Ову групу лекова треба активно користити у почетној фази терапије. У већини случајева акутног предњег увеитиса (повезаног са ХЛА-Б27), локални кортикостероиди, као што је 1%преднизолон ацетата, примењују се прво на сваки сат. Дифлупреднат се може користити у мање учесталим дозама и може бити користан када се жели јачи ефекат. Субкоњунктивна ињекција стероида са касним дејством може бити од помоћи ако пацијент не прима локалну терапију или иритација не реагује само на топикалне кортикостероиде. Субтенон ињекција кортикостероида дугог деловања, попут триамцинолон ацетата намењене за теже епизоде, посебно ако су повезане са цистоидним жутим едемом мрље.

У тешким случајевима предњег увеитиса, локалном режиму може бити потребно додати орални кортикостероид. Терапија високим очним притиском врши се према упутству. За предњи вирусни увеитис може бити од помоћи антивирусна терапија, укључујући валганцикловир за сузбијање цитомегаловируса. У хроничним случајевима, као што је предњи увеитис повезан са јувенилним реуматоидним артритисом, могу бити потребни системски имуномодулаторни лекови.

Системски имуномодулатори.

Имуномодулаторни и имуносупресивни лекови могу бити од помоћи код пацијената који не реагују кортикостероиди који имају хронични увеитис или који развију тешке нежељене ефекте након употребе кортикостероиди. Коришћени су различити агенси укључујући метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, мофетил микофенолат, циклофосфамид и хлорамбуцил. Мијелосупресија и секундарне инфекције су најчешћи нежељени ефекти ових агенаса.

Инхибитори фактора туморске некрозе алфа (ТНФ-алфа) могу бити корисни код пацијената са серонегативном спондилоартропатијом, укључујући анкилозантни спондилитис. Ови агенси укључују инфликсимаб, етанерцепт и адалимумаб. Инфликсимаб је ефикасан у смањењу броја претходних епизода увеитиса код пацијената са анкилозантним спондилитисом. И адалимумаб може бити ефикасан.

Хируршка терапија

Хируршка интервенција укључује лечење компликација (катаракта, одвајање мрежњаче, глауком) или циљано лечење у случају озбиљних интраокуларна упала имплантацијом на нивоу стакластог тела одређених уређаја који ослобађају локално снажне антиинфламаторни лекови.

У већини случајева, након правилног лечења, увеитис се лечи без компликација, али то захтева потпуну сарадњу пацијента са лекар који мора да обавести лекара о свакој промени симптома, следи препоруке офталмолога и учини све неопходно.

Ток и прогноза

Пацијентима је потребно лекарски надзорпошто се стероидна терапија постепено смањује све док се упала потпуно не отклони. Пацијент ће бити поново процењен 2-3 недеље након престанка узимања свих лекова како би се потврдило да нема знакова упале.

Ат хронична грануломатозна иритација терапију кортикостероидима треба наставити дуже, 2-3 године. Неке болести су хроничне и захтевају дуготрајно лечење. Након престанка дејства имуномодулатора, болест се може поновити у року од неколико месеци.

Поновљене епизоде ​​иритације и секундарна терапија могу довести до стварања катаракте и глаукома. Ретка је продужена хипотензија због дисфункције цилијарног тела (атрофија и одвајање).

У случајевима грануломатозни увеитис већина пацијената ће имати понављајућу упалу. Општа визуелна прогноза за пацијенте са понављајућом иритацијом је добра у одсуству катаракте, глаукома или задњег увеитиса.