Некротизирајући фасциитис: узроци, симптоми (фотографија), лечење, прогноза

Шта је некротизирајући фасциитис?

Некротизирајући фасциитис (скр. НФ) је брзо прогресивна инфламаторна инфекција фасције са секундарном некрозом поткожног ткива. Брзина расипања је директно пропорционална дебљини поткожног слоја. НФ се креће дуж фасцијалне равни.

Фасциа - омотач везивног ткива који покрива и штити органе, крвне судове и живце.

НФ се такође назива хемолитичка стрептококна гангрена, акутна кожна гангрена, болничка гангрена, гнојни фасциитис и синергистички некротизујући целулитис. Фоурниерова гангрена - Ово је облик НФ -а, локализован у скротуму и перинеуму.

Некротизирајући фасциитис може настати као компликација различитих хируршких захвата или медицинска стања, укључујући катетеризацију срца, склеротерапију вена, дијагностичку лапароскопију и тако даље. Такође може бити идиопатска, као у Фоурниеровој гангрени.

Знаци и симптоми

Често се погрешно схватају први симптоми некротизујуће фасције грип. То укључује:

• висока температура;
• упала грла;
• бол у стомаку;
• мучнина;
• пролив;
• дрхтавица и општи болови у телу.

Отприлике у исто време, пацијенти могу приметити црвенило (еритем) и бол око поцрвењелог подручја. фотографија испод). Црвенило је уобичајено на местима инфекције, након операције, посекотина, огреботина, модрице, фурунцле, место убризгавања лека или било које мање повреде које се могу јавити у свакодневном животу живот. Погођено подручје се такође може брзо ширити са места инфекције, понекад се ширећи брзином од 1 инча на сат.

- Напредни симптоми.

Ако НФ напредује, симптоми ће се погоршати; пацијент ће и даље имати веома високу температуру (преко 40 степени) или ће му бити јако хладно (хипотермија).

Бол у зараженом подручју постаје трајан и пробадајући, много јачи него што се очекивало у почетној повреди. Заражено подручје може изгледати јарко црвено, сјајно, отечено и веома топло на додир. Како инфекција напредује, захваћено подручје ће наставити да бубри и постаје љубичасто или мрље (мрље црна, љубичаста и црвена) и може бити праћена појавом осипа на мјехурићима, што је знак некрозе коже (центиметар. фотографија изнад). Захваћено подручје може постати тврдо због отока / упале узроковане инфекцијом.

Иако бол постаје несносан у првих 12 до 48 сати, врло касни знак инфекције је нагло побољшање бола или нема осјећаја у захваћеном подручју. То се може догодити када живци у том подручју почну одумирати. Пацијент може имати изузетно низак крвни притисак (хипотензију) и благо лупање срца (тахикардија), што доводи до вртоглавице, слабости и збуњености.

- Критични симптоми.

Даљим напредовањем болести могу се јавити критични симптоми које карактерише појава збуњености и слабости, што може довести до лудила. Пацијент може изгубити свест неколико пута, заражено подручје се може повећати неколико пута у односу на његову нормалну величину. Понекад отечено подручје може пукнути и ослободити велику количину замућене течности.

Појављују се велики пликови (буле) испуњени крвавом или жућкастом течношћу и поцрњелим некротичним лезијама, узрокујући отварање коже.

Бол полако јењава док се нерви пуцају, узрокујући недостатак осећаја. Престаје проток урина (анурија), крвни притисак нагло опада, број откуцаја срца наставља да расте и постаје плитак, дисање постаје све учесталије (тацхипнеа). На крају, витални органи пацијента (бубрези, јетра, плућа итд.) Отказују због токсичног шока. Кожа и друга ткива настављају да црне док умиру и могу се одвојити од тела. Леталитет је неизбежан.

Узроци и патогени

НФ је узрокована бактеријом (мономикробна НФ) или неколико бактерија (полимикробна НФ) која инфицира ткиво директно испод коже (поткожно ткиво).

Бактерије улазе у тело спољашњим оштећењима (места операције, посекотине, огреботине, модрице, опекотине или било које мање повреде) или директним ширењем из пробушених / перфорираних органа (посебно дебелог црева, ректума или ануса) или гениталија орган.

Када су заражене, бактерије се шире кроз фасцију, производећи ендотоксине (токсине који се ослобађају када бактерије умру и пропадну) и егзотоксине (токсине које ослобађају бактерије) у облику отпада), који ограничавају снабдевање крви ткивима (исхемија ткива), омета варење ћелија помоћу ензима, што доводи до лезије која се састоји од гноја и остатака течности из мртвог ткива, и често доводи до системске болести (болест било ког већег органског система или било које стање које на крају утиче на цело тело). Пошто је доток крви у ова ткива поремећен, ни антибиотици нити сопствени механизми тела за борбу против инфекције не могу доћи до ових ткива. Дакле, лечење захтева хируршки дебридман (хируршко уклањање мртвог и зараженог ткива).

С обзиром на преваленцију свих бактерија које узрокују некротизирајући фасциитис, важно је одржавати вањске ране чистима како би се смањила инфекција. То се може урадити алкохолом, водоник -пероксидом или једноставно сапуном и водом.

- Патогени.

• Стапхилоцоццус ауреус (Стапхилоцоццус Ауреус). Бактерије Стапхилоцоццус ауреус су све чешћи узрочник НФ. Попут стрептокока, ове грам-позитивне бактерије обично носе људи на кожи или носу без икаквих симптома. Стафилококне бактерије могу изазвати чиреве и тровање храном. Стапхилоцоццус ауреус отпоран на метицилин је сој ових бактерија који је главни извор болничке инфекције, али је у последњој деценији постало све чешће код друштва. Такође се често налази на јавним местима као што су свлачионице, спаваонице и старачки домови. Његова отпорност на антибиотике представља проблем током лечења, али постоје специфични антибиотици за лечење стафилокока ауреуса отпорног на метицилин.
• Клебсиелла (Клебсиелла). Клебсиелла је грам-негативна бактерија која се обично налази у природи. Познато је да узрокују упала плућа, инфекције мокраћних путевакао и НФ.
• Е. цоли (Есцхерицхиа цоли). Есцхерицхиа цоли - грам-негативне бактерије које се обично налазе у дебелом цреву. Већина њих је безопасна, али се зна да узрокују Тровање храном. Већина сојева је корисна за људе када је ограничена на дебело црево тако што обезбеђује витамин К и спречава стварање штетних бактерија у цревима. Међутим, Е. цоли изван црева може изазвати инфекције, укључујући и НФ.
• Бацтероидес. Бактероиди су анаеробне (тј. Могу преживети без кисеоника) грам-негативне бактерије које се обично налазе у устима, цревима и гениталијама. Ове бактерије обично користе људима спречавањем озбиљних патогена да колонизују црева. Међутим, када бактериоиди инфицирају фасцију (на пример, кроз перфорирано црево), може доћи до НФ.
• Клостридијум (Цлостридиум). Клостридијум је анаеробна грам-позитивна бактерија која се обично налази у земљишту и цревима људи и животиња. Цлостридиум ботулинум је бактерија која узрокује ботулизам, али постоје многе друге врсте Цлостридиум, укључујући Цлостридиум перфрингенс,
  Цлостридиум хистолилицум, Цлостридиум септицум и Цлостридиум сорделлии. Ове бактерије нису уобичајени узрочници НФ, али је познато да изазивају НФ и гасну гангрену.
• Псеудомонас (Псеудомонас). Псеудомонас су грам-негативне бактерије које су распрострањене у природи. Узрокују многе инфекције, укључујући инфекције коже и упалу плућа. НФ узрокован Псеудомонасом обично се јавља код пацијената са ослабљеним имунолошким системом.
• Превотелла (Превотелла). Превотелла - Грам -негативне бактерије живе у људском телу, а да обично не изазивају симптоме. Превотелла НФ је често резултат заједничког напада других бактерија и обично погађа уста, вилицу, врат и лице.

Погођене популације

Болести и фактори који повећавају преваленцију полимикробних НФ укључују гојазностслабо контролисани или необрађени дијабетес, хронична бубрежна инсуфицијенција, ХИВ, злоупотреба алкохола, апсцес, интравенозни лекови, тупа или продорна траума, убоди инсеката, хируршки резови, стални катетери, водене козице, везикуле и (ретко) гастроинтестинална перфорација. Међутим, сви су осетљиви на СФ.

Дијагностика

Рана и брза дијагноза НФ је од виталног значаја за побољшање преживљавања. Међутим, студије су показале да је то стање ретко (у просеку лекари виде 2 случаја НФ током праксе), погрешна дијагноза је честа. Стога би пацијенти и лекари требали имати висок индекс сумње и захтевати да се НФ што пре елиминише као дијагноза.

Након боравка у болници, пацијенти ће бити подвргнути лабораторијском прегледу. Пацијенти често имају број белих крвних зрнаца више од 15.400 ћелија / мм3 или ниво натријума испод 135 ммол / Л. Док су лекари и научници покушали да развију лабораторијске показатеље ризика за процену некротизујућег фасциитиса, да би се предвидело да ли пацијент има НФ, овај алат за процену још увек није потврђен у великој мери истраживања.

Поред клиничке дијагнозе засноване на презентацији симптома (тј. Почетно мишљење лекара на основу његовог искуства и запажања), лекари имају две могућности за дијагностиковање НФ. Први је рентгенски преглед (на пример, рентген, ЦТ и МРИ). Обични рендгенски снимци су генерално лоши дијагностички избори јер показују само ваздух заробљен испод коже (поткожни емфизем), који је присутан у само малом проценту пацијената са НФ. ЦТ је приступачнији, информативнији и помаже лекарима да дијагностикују НФ јер може показати упалу промене као што су накупљање течности (едем), задебљање или сакупљање гноја (апсцеси) у фасцији, поред формирање гасова. МРИ се тешко прописује код критично или нестабилних пацијената, што често доводи до одлагања дијагнозе. Међутим, МРИ је такође информативан и помаже лекарима да дијагностикују НФ показујући меко ткиво или задебљање фасцијалних слојева.

Друга опција је златни стандард у дијагностици НФ -а, експлоративне операције током које гнојно исцједак непријатног мириса, некроза или недостатак протока крви и губитак нормалне отпорности фасције на дисекцију прсти. Интраоперативна биопсија мрље по Граму може се користити у неким случајевима, али није неопходна јер су резултати експлоративне операције често увјерљиви.

Када се постави дијагноза НФ, лекари често раде културу ткива на зараженом ткиву како би идентификовали бактерије које изазивају инфекцију. Међутим, потребно је започети лечење НФ -ом пре него што буду доступни резултати културе (често ~ 3 дана након узгоја).

Симптоматски поремећаји

Симптоми следећих поремећаја могу бити слични онима код некротизујућег фасциитиса. Поређења могу бити корисна за диференцијалну дијагнозу.​

• Некротизирајућа инфекција меких ткива (НИМТ). НФ је врста БАТ. НСТМ покрива све облике болести које укључују некротизујуће инфекције меких ткива. Ова терминологија је уведена јер све НТИ захтевају исти приступ дијагнози и лечењу, без обзира на локацију или дубину инфекције тела. Болести које потпадају под НТИ укључују: некротизирајући адипоситис или некротизирајући целулитис, некротизирајући фасциитис, некротизирајући миозитис.
• Инфекција Вибрио Вулнифицус (Вибрио вулницус, ББ).Вибрио вулницус је бактерија која се налази у топлој морској води и може заразити људе попут других бактерија (кроз ране). Осим изложености морској води, људи са умереном до тешком болешћу јетре (посебно хроничном) Хепатитис Б) су у опасности од излагања експлозиву. ББ производи симптоме сличне другим НРТ. Неки стручњаци га класификују као БАТ. Ако се не открије и не започне благовремено, системски отказ органа може се развити у року од 24 сата са накнадном смртношћу.
• Синдром токсичног шока (СТСХ). ТСС се јавља када је пацијент заражен бактеријама (често Стапхилоцоццус ауреус или Стрептоцоццус пиогениц) и бактерије ослобађају егзотоксине и ендотоксине. ТСС је компликација НИТИ и мора се брзо лечити антибиотицима, течностима и, ако је потребно, вазопресорима. Симптоми обично укључују високу температуру, низак крвни притисак, осип, повраћање, дијареју,бубрежна инсуфицијенција, низак број тромбоцита и конфузија.
• Мукормикоза - инфекција изазвана гљивама муцор које се појављују у хлебу и буђи. Ретко се инфицира, обично код људи са ослабљеним имунитетом (на пример, оних са тешким опекотинама или компликацијама због дијабетеса, ХИВ -а или леукемија). Симптоми мукормикозе имитирају симптоме НФ -а, укључујући брзо ширење некрозе меких ткива и пликова. Као и НФ, мукормикоза захтева брзу дијагнозу и лечење како би се спасио пацијент. Познато је да гљиве гљивице нападају синусе и меко непце и могу се врло брзо проширити на мозак, често фаталне. Стандардни антибиотици не делују против мукормикозе, јер овај организам реагује само на антифунгалне лекове.
• Ујед паука смеђег пустињака. Ујед паука смеђег пустињака може се збунити са СФ. Угризи су ретко фатални, али изазивају јак бол и локализовану некрозу коже и меког ткива, осип, летаргију, грозницу и зимицу сличну симптомима НФ. Лечење ових уједа захтева антибиотску терапију и негу рана.

Стандардни третмани

По доласку у болницу, важно је да лекари процене ситуацију и одреде које третмане треба прво започети како би били најприкладнији за пацијента. Расправа о третманима за додатне компликације (попут синдрома токсичног шока) из НФ -а излази из оквира овог чланка. Овај одељак ће се фокусирати на описивање третмана за некротизирајући фасциитис, наиме: хируршко лечење, антибиотска терапија, хипербарична терапија кисеоником и интравенозни имуноглобулин (ИВИГ).

- Хируршка терапија.

Хируршка терапија је камен темељац НФ третмана, који укључује уклањање мртвог, оштећеног или зараженог ткива, тако да преостало здраво ткиво зацељује ефикасније. Многе студије су показале да време и адекватност примарног хируршког дебридмана имају највећи утицај на морталитет. Често је потребно више третмана, јер се инфекција ретко очисти након једне операције.

У просеку су потребне три поновне интервенције за борбу против инфекције, у размаку од 12 до 36 сати.

Често су заражене читаве групе мишића и хирург их мора уклонити. Хирург мора уклонити сва ткива и структуре које су мртве или заражене како би контролисао инфекцију и спречио ширење инфекције виталних органа (обично у трупу), што понекад доводи до уклањања значајне количине ткива или чак удова.

Након операције, ране треба оставити отворене и покрити влажно сувим завојима.

Мало је доказа да је употреба ензимских средстава за скидање или каустичних раствора као нпр разблажени натријум хипохлорит, раствори јода (попут бетадина) или раствори антибиотика, могу се користити у постоперативна нега.

Недавно је било неких студија које сугеришу да се употребом система који непрестано сахрањује и аспирише физиолошке растворе или растворе нискоквалитетних ензима у рану, може помоћи убрзању контроле инфекције након тога обрада. Вакуумске бртве могу бити од помоћи у лијечењу великих рана након контроле инфекције, међутим, код пацијената са НФ није било значајних студија које показују побољшање зарастања рана употребом таквих уређаја.

Након што се потврди да више није потребна операција, можда ће бити потребна трансплантација коже и / или пластична операција за потпуно затварање рана.

- Терапија антибиотицима.

С обзиром да антибиотици не могу продрети у некротично ткиво, хируршки дебридман је први приоритет лечења. Међутим, антибиотска терапија је неопходна за борбу против сепсе и спречавање даљег ширења инфекције.

Препоручени ток лечења је ванкомицин, линезолид или даптомицин за лечење Стапхилоцоццус ауреуса отпорног на метицилин и грам-позитивне бактерије, средства за лечење анаеробних бактерија (попут клиндамицина или метронидазола) и средства за лечење грам-негативних бактерија бактерије. Алтернативно, анаеробне и грам-негативне бактерије могу се лечити једним леком који циља на обе бактерије.

Иако повећава отпорност на клиндамицин, ипак га треба користити јер инхибира производњу бактеријских ендо- и егзотоксина. Хинолони, као и пиперацилин / тазобактам, имипенем или меропенем, такође се често користе за гађање грам-негативних организама.

Иако нису спроведене студије које би утврдиле одговарајуће трајање терапије антибиотицима, постојеће најбоље праксе наставити са лечењем антибиотицима све док није потребна додатна хируршка интервенција и пацијент више не показује системске знаке упала.

Уобичајене комбинације антибиотика укључују:

1. ванкомицин, клиндамицин и пиперацилин / тазобактам;
2. линезолид и пиперацилин / тазобактам.

Ванкомицин се може заменити даптомицином. Пиперацилин / тазобактам се може заменити имипенемом или меропенемом. Клиндамицин се препоручује због његове способности да инхибира производњу токсина код стрептококних (грам-позитивних) инфекција.

- Хипербарична терапија кисеоником (ХБО).

Употреба хипербаричне оксигенације (ХБО) контроверзна је у лечењу НФ и није било одговарајућих великих клиничких студија на људима. Употреба ХБО терапије у НФ заснована је на студијама на животињама које показују да хипербарична стања инхибирају инфекцију и производњу егзотоксина од стране Цлостридиа. Студије на животињама показале су смањење морталитета од ХБО због Цлостридиал НФ.

Иако ХБО може бити ефикасан третман за НФ у комбинацији са антибиотицима и хируршким путем интервенције, требало би је користити уз пажљиво разматрање предлога ризика и користи за стрпљив. Нека разматрања укључују чињеницу да је Цлостридиал НФ риједак и да се користи ХБО значи повлачење пацијента са интензивне неге, где се хитна интервенција пружа безбедније и брзо.

- Интравенозни имуноглобулини (ИВИГ).

Имуноглобулини су антитела (протеини) која се налазе у крви или другим телесним течностима животиња и људи. Имунолошки систем их користи за борбу против страних објеката, попут бактерија и вируса. Употреба и ефикасност терапије ИВИГ контроверзни су и није их одобрила ФДА. Употреба терапије ИВИг заснована је на теорији да се имуноглобулин може везати за егзотоксине које луче стафилококи и стрептококи, ограничавајући оштећење ових токсина. Ово је потврђено у неким малим клиничким испитивањима, али ова испитивања нису била широко спроведена у великој популацији. Ако се користи, ИВИГ треба ограничити на критично болесне пацијенте са стафилококном или стрептококном НФ, чији се егзотоксини могу контролисати ИВИГ терапијом.

Прогноза

Пријављени морталитет код пацијената са некротизирајућим фасциитисом кретао се од 20% до 80%. Врста патогена, стање пацијента, место инфекције и стопа лечења су међу варијаблама које утичу на преживљавање.

Према неким извештајима, лоша прогноза за некротизирајући фасциитис повезана је са инфекцијом неким сојевима стрептокока, а код пацијенти који нису преживели, просечно време од пријема на операцију је 90 сати, за преживеле је ово просечно време од 25 сати.