Остеонекроза: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је остеонекроза?

Остеонекроза, такође познат као аваскуларна некроза (АВН), асептична некроза или исхемијска некроза костију, је болест која доводи до одумирања коштаних ћелија. Ако процес укључује кости у близини зглоба, то често доводи до уништења зглобне површине и накнадног артритиса због неравне зглобне површине. Тачан разлог је непознат.

Иако се болест може појавити у било којој кости, остеонекроза најчешће захваћа врхове (пинеалну жлијезду) дугих костију, попут фемура. Обично горња бутна кост (кугласти део зглоба кука), доња бутна кост (део колено), горњи хумерус (рамена кост укључује рамени зглоб) и кости скочног зглоба. Болест може захватити само једну кост, неколико костију истовремено или неколико костију у различито време. Ортопедски хирурзи најчешће дијагностикују болест помоћу рендгенских снимака или снимања магнетном резонанцом (МРИ).

Степен инвалидитета као резултат остеонекрозе зависи од тога који део кости је захваћен, колико величину захваћеног подручја, колико је болест отишла и колико је кост ефикасна опоравља се. Процес опоравка костију јавља се и након повреде и током нормалног раста. Обично се кост непрестано уништава и обнавља - стара кост се поново апсорбује и замењује новом. Овај процес одржава костур јаким и помаже му у одржавању минералне равнотеже. Код остеонекрозе, процес зарастања је обично неефикасан и коштано ткиво се распада брже него што га тело може поправити. Ако се не лечи, болест напредује и кост може пукнути, узрокујући слом кости. Ако се то догоди на крају кости, то доводи до неравне зглобне површине, артритичног бола и губитка функције захваћених подручја.

Знаци и симптоми

У раним фазама остеонекрозе, пацијенти могу бити асимптоматски. Међутим, како болест напредује, већина пацијената осећа болове у зглобовима - испрва само са стресом на захваћени зглоб, а затим чак и у мировању. Бол се обично развија постепено и може бити благ или јак. Ако остеонекроза напредује и кост и околна зглобна површина буду уништени, бол се може развити или постати јачи. Бол може бити довољно јак да изазове укоченост зглоба због ограниченог опсега покрета у захваћеном зглобу. Онемогућавање остеоартритиса може се развити у захваћеном зглобу. Период између појаве првих симптома и губитка функције зглобова је индивидуалан за сваког пацијента и креће се од неколико месеци до више од годину дана.

Узроци и фактори ризика

Остеонекроза има много различитих узрока. Поремећај дотока крви у кост може довести до смрти коштаних ћелија и може бити узрокован траумом (прелом кости или дислокација зглоба; ово се назива трауматска остеонекроза). Понекад историја трауме може бити одсутна (не-трауматска остеонекроза); међутим, други фактори ризика су повезани са болешћу, као што је узимање одређених лекова (стероиди, такође познати као кортикостероиди), конзумирање алкохола или поремећаји згрушавања крви.

Повећан притисак у костима такође је повезан са остеонекрозом. Једна теорија је да притисак унутар кости узрокује сужавање крвних судова, што отежава циркулацију крви кроз кост. Остеонекроза се такође може повезати са другим медицинским стањима. Тачан узрок остеонекрозе није добро схваћен због неколико фактора ризика. Повремено се остеонекроза јавља код људи без фактора ризика (идиопатска). Неки људи имају више фактора ризика. Остеонекроза је највероватније последица комбинације фактора, вероватно укључујући генетске факторе, метаболичке, добровољне (алкохол, пушење) и друге болести које могу бити, и од лечење.

- Повреда.

Ако је зглоб озлијеђен, попут пријелома или ишчашења, могу се оштетити крвни судови. Ово може пореметити циркулацију крви у костима и довести до остеонекрозе повезане са траумом. Истраживања показују да се ова врста остеонекрозе може развити код више од 20% људи са дислокацијама кука.

- Кортикостероидни лекови.

Кортикостероиди, као што је преднизон, обично се користе за лечење стања која изазивају упалу, као што су системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис, запаљенска болест црева и васкулитис. Студије показују да је дуготрајна употреба великих доза системских (оралних или интравенозних) кортикостероида главни фактор ризика за нетрауматску остеонекрозу, пријавило је до 35 процената свих људи са нетрауматском остеонекроза. Међутим, ризик од остеонекрозе повезан са ретком употребом кортикостероида, инхалационих кортикостероида или већином заједничких стероидних ињекција је низак. Пацијенти би требало да разговарају са својим лекаром о забринутости око употребе кортикостероида.

Лекари не разумеју у потпуности зашто је употреба кортикостероида понекад повезана са остеонекрозом. Они могу имати негативан утицај на различите органе и ткива у телу. На пример, они могу ометати способност тела да гради нове кости и разбија масне супстанце. Ове супстанце се затим акумулирају и зачепљују крвне судове, узрокујући њихово сужавање. То ће онда смањити способност протока крви унутар кости.

- Конзумирање алкохола.

Прекомерна конзумација алкохола је још један важан фактор ризика за не-трауматску остеонекрозу. Студије су показале да алкохол узрокује око 30% свих остеонекроза. Иако алкохол може успорити ремоделирање кости (равнотежа између стварања нове кости и њеног уклањања), није познато зашто и како алкохол може изазвати остеонекрозу.

- Други фактори ризика.

Други фактори ризика или стања повезана са не-трауматском остеонекрозом укључују Гауцхерова болест, панкреатитис, аутоимуну болест, рак, ХИВ инфекција, декомпресијска болест (Цаиссонова болест) и поремећаји крви попут српастих ћелија анемија. Одређени третмани, укључујући радиотерапију и хемотерапију, могу изазвати остеонекрозу. Људи који су имали трансплантацију бубрега или другог органа такође могу бити изложени повећаном ризику.

Погођене популације

Остеонекроза обично погађа људе у доби од 30 до 50 година; Између 10.000 и 20.000 људи годишње развије остеонекрозу. Остеонекроза погађа и мушкарце и жене и људе свих узраста. Најчешће се јавља код људи између 30 и 40 година. У зависности од фактора ризика особе и од тога да ли је основни узрок траума, то може утицати и на младе или старије људе.

Симптоматски поремећаји

Симптоми следећих стања могу бити слични онима код остеонекрозе. Поређења могу бити корисна за диференцијалну дијагнозу:

• Остеопетросис Је комбинација неколико ретких генетски условљених симптома груписаних у једну болест. Може се наследити и манифестује се повећаном густином костију, ломљивим костима и, код неких људи, абнормалностима скелета. Иако симптоми можда у почетку нису видљиви људима с благим облицима стања, тривијалне озљеде могу узроковати пријеломе костију због абнормалности костију. Доминантно преношени облик је блажи од рецесивног и може се дијагностиковати тек у адолесценцији или одраслој доби, када се први пут појаве симптоми. Озбиљније компликације настају у рецесивном облику, који се може дијагностиковати рендгенским прегледом костура у раном детињству или детињству.
• Рефлексни синдром симпатичке дистрофије (СДС), такође познат као комплексни регионални синдром бола, је ретка болест симпатичког нервног система коју карактеришу хронични и јаки болови. Симпатички нервни систем је део аутономног нервног система који регулише нехотично телесне функције као што су повећани број откуцаја срца, сужавање крвних судова и повећање артеријских притисак. Сматра се да је прекомјерна реакција или абнормални одговор дијелова симпатичког нервног система одговоран за бол повезан са синдромом рефлексне симпатичке дистрофије. Симптоми СДС -а обично почињу пецкајућим болом, посебно у руци, прсту (има), длану (има) и / или раменима (раменима). Код неких људи, СДС се може јавити на једној или обе ноге, или може бити локализован на једном колену или куку. Често се СДС може заменити за болно оштећење нерва. Кожа на захваћеном подручју може натећи (едем) и упале се. Оштећена кожа може бити изузетно осетљива на додир и на вруће или хладне температуре (кожна преосетљивост). Погођени удови могу се претерано знојити и бити топли на додир (вазомоторна нестабилност). Тачан узрок СДС -а није у потпуности разјашњен, иако може бити повезан са оштећењем нерва, траумом, операцијом, атеросклеротичном кардиоваскуларном болешћу, инфекцијом или радиотерапијом.
• Легг-Цалве-Пертхесова болест (ЛЦПД) једна је од група болести познатих као остеохондроза. Остеохондрозу обично карактерише дегенерација и накнадна регенерација растућег краја кости (пинеална жлезда). ЛЦПД утиче на растући крај горње бутне кости (бутине). Врх бутне кости назива се глава и повезује се са фемуром у „утичници“. То је зглоб кука, који је зглоб са куглицом. Болест настаје као резултат необјашњивог прекида снабдевања крви (исхемија) главе фемура, што изазива дегенерацију и деформацију главе фемура. Симптоми могу укључивати хромост са боловима у куку, колену, препонама; грчење мишића; и / или ограничено кретање захваћеног кука. Чини се да је процес болести самоограничавајући, јер се у погођеном подручју ствара ново снабдевање крвљу (реваскуларизација) и формира се нова здрава кост (поновно окоштавање). Тачан разлог привременог престанка дотока крви у епифизу фемура није у потпуности разјашњен. У већини случајева болест се јавља случајно без очигледног разлога (спорадично).

Дијагностика

Након потпуног физичког прегледа и историје болести пацијента (на пример, са којим проблемима здравље пацијента и колико дуго), лекар може користити једну или више метода снимања за постављање дијагнозе остеонекроза. Као и код многих других медицинских стања, рана дијагноза повећава шансе за успех лечења.

Вероватно ће ваш лекар прво препоручити рендген. Рендгенски снимци могу помоћи у идентификацији многих узрока болова у зглобовима, попут прелома или артритиса. Ако је рендген нормалан, пацијенту ће можда бити потребно додатно тестирање.

Истраживања су показала да је магнетна резонанца (МРИ) тренутно најосетљивија метода за дијагностиковање остеонекрозе у раним фазама. Доле описани тестови могу се користити за утврђивање броја захваћених костију и степена прогресије болести.

• Кс-раи Уобичајено је средство које лекар може користити за дијагностиковање узрока болова у зглобовима. Ово је једноставан начин за стварање слика костију. Рендген особе са раном остеонекрозом вероватно ће бити нормалан јер Рентген није довољно осетљив да открије ране промене костију болести. Рендгенски снимци могу показати оштећење костију у каснијим фазама, а након постављања дијагнозе често се користе за праћење напредовања болести.
• Магнетна резонанца (МРИ) је уобичајена метода за дијагностиковање остеонекрозе. За разлику од рентгенских зрака, компјутерске томографије, МРИ открива хемијске промене у костима мозга и може открити остеонекрозу у најранијим фазама, прије него што је видљива на рендгенском снимку. МРИ даје лекару слику захваћеног подручја и процеса поправка костију. Осим тога, МРИ може показати лезије које још увек не изазивају никакве симптоме. МРИ користи магнетно поље и радио таласе за производњу попречних преслика органа и ткива тела.
• ЦТ скенирање (ЦТ) је техника снимања која омогућава лекару да направи тродимензионалну слику кости. ЦТ скенирање такође приказује „кришке“ кости, што слике чини јаснијима од рендгенских зрака. ЦТ скенирање обично не показује рану остеонекрозу попут МРИ, али је то најбољи начин да се тражи прелом у кости. Понекад ЦТ може бити од помоћи при одређивању обима оштећења костију или зглобова.
• Биопсија Је хируршки захват у коме се уклања ткиво из захваћене кости и прегледа се. Биопсија се ретко користи за дијагнозу јер су други тестови снимања обично довољни за постављање дијагнозе са високим степеном сигурности.

Стандардни третмани

Да би се спречило уништавање зглобова, потребно је одговарајуће лечење остеонекрозе. Ако се не лечи, већина пацијената ће доживети јак бол и ограничење кретања до две године. Не постоји договорен оптималан третман за особе са остеонекрозом. Рана интервенција је неопходна за очување зглобова, али већина људи се дијагностикује у каснијим фазама болести.

Доступно је неколико третмана који могу спречити даље оштећење костију и зглобова и смањити бол. Да би одредио најприкладнији третман, лекар разматра следеће аспекте болести пацијента: старост пацијента; стадијум болести - рано или касно; локација и количина захваћене кости - мала или велика.

Циљ лечења остеонекрозе је побољшати пацијентову употребу захваћеног зглоба, зауставити даље оштећење костију и осигурати опстанак костију и зглобова. Ако се остеонекроза дијагностикује довољно рано, може се спречити колапс и замена зглобова. Да би постигао ове циљеве, лекар може користити један или више следећих третмана.

- Нехируршко лечење.

Не постоји познати лек за остеонекрозу. Проучавано је неколико неоперативних третмана, укључујући хипербаричну терапију кисеоником, терапију ударним таласима, електричну стимулацију, лекови (антикоагуланти, бисфосфонати, вазодилататори, лекови за снижавање липида), физиотерапија и вежбе за јачање мишића, и њихове комбинације. Неки од ових третмана су имали опречне резултате, па је потребно утврдити њихову ефикасност могућности лечења су и даље потребне ригорозне рандомизоване контролисане студије са великим бројем пацијената. Нехируршко лечење може бити део очекиваног приступа заснованог на величини мртве кости. Нехируршке методе лечења не могу се назвати конзервативним, јер многе од њих не успоравају прогресије болести и не дозвољавају избегавање тоталне артропластике кука зглоб.

Губитак тежине не утиче на ток болести и није лек. Може се користити за једноставно омогућавање пацијенту да боље управља болом док се не пропише одговарајући третман.

- Хирургија.

Декомпресија језгра - Ова хируршка процедура уклања или буши тунел у пределу захваћене кости, што смањује притисак унутар кости. Декомпресија најбоље функционише код људи у најранијим фазама остеонекрозе, пре уништења мртве кости. Ова процедура понекад може смањити бол и успорити напредовање уништавања костију и зглобова код ових пацијената.

Остеотомија - Овај хируршки захват преобликује кост како би се смањио стрес на захваћено подручје. Период опоравка је дуг, а активност пацијента је веома ограничена 3 до 12 месеци након остеотомије. Ова процедура је најефикаснија код пацијената са узнапредовалом остеонекрозом и код пацијената са малом количином захваћене кости.

Коштани графт - коштани трансплантат се може користити као део хируршког лечења остеонекрозе. За трансплантацију се може користити кост од истог пацијента или донора. Трансплантат кости или синтетички коштани трансплантат могу се уметнути у рупу насталу поступком нуклеарне декомпресије. Специјализована процедура која се назива васкуларизовани коштани трансплантат укључује премештање дела кости са другог места (често фибуле, једна од костију ноге или илијачног гребена, део карличне кости) са васкуларним прилог. Ово пружа подршку погођеном подручју, као и нови извор снабдевања крвљу. Ово је сложена процедура коју изводе посебно обучени хирурзи. Друга врста коштаног трансплантата укључује стругање све мртве кости и замену за здравији коштани трансплантат, често са других делова скелета пацијента.

Јединствена врста коштаног трансплантата укључује употребу сопствених ћелија пацијента које могу да створе нову кост. Често су ове ћелије врста матичних ћелија из коштане сржи или других телесних ткива. Постоји све веће интересовање за потенцијал терапије матичним ћелијама. Такође се проучава за лечење остеонекрозе. Мезенхималне матичне ћелије, које су врста „одраслих“ матичних ћелија, могу да расту и да се развију у много различитих врста ћелија у телу. Лекари узимају пацијентове сопствене мезенхимске матичне ћелије (аутологни трансплантат) и стављају их у захваћену кост да стимулишу обнављање и регенерацију кости.

​Артропластика / тотална замена зглобова. Потпуна замена зглоба је третман избора за напредну остеонекрозу када је зглоб уништен. Током операције, болесни зглоб се замењује вештачким деловима. Може се препоручити људима који су неприкладни за друге третмане, попут пацијената који не успевају у поновљеним покушајима очувања зглоба.

За већину људи са остеонекрозом, лечење је сталан процес. Лекари могу прво препоручити најмање сложену и инвазивну процедуру, као што је заштита зглоба ограничавањем високог стреса, и посматрати утицај на стање пацијента.

Затим се могу користити други третмани за спречавање даљег уништавања костију и ублажавање болова, као што је декомпресија језгра терапијом коштаног трансплантата / матичних ћелија ћелије. На крају, пацијентима ће можда бити потребна замена зглобова ако је болест напредовала до уништења костију. Важно је да пацијенти пажљиво прате упутства за ограничења активности и блиско сарађују са својим здравственим радницима како би били сигурни да се користе одговарајући третмани.

Прогноза

Прогноза остеонекрозе зависи од стадијума болести у време постављања дијагнозе и присуства било каквих основних стања. Више од 50% пацијената са болешћу захтева хируршко лечење у року од 3 године од постављања дијагнозе.

Неки људи развију остеоартритис (који се назива и дегенеративни артритис или "истрошеност" зглобова) као резултат остеонекрозе. Рад са физиотерапеутом на програму вежбања може бити од помоћи у лечењу бола и укочености узрокованих остеоартритисом.

Профилакса

Кључни начини за спречавање остеонекрозе је избегавање претераног конзумирања алкохола и дувана, јер пушење такође повећава ризик од остеонекрозе. Такође, ако требате да узимате кортикостероиде, као што је преднизон, консултујте се са лекаром лекара да узме најмању дозу у најкраћем могућем року за контролу симптоми.