Дубока венска тромбоза: шта је то, симптоми, узроци, лечење, прогноза

Шта је дубока венска тромбоза?

Тромбозе дубоких вена (ДВТ) Је ли стварање крвног угрушка у дубокој вени, најчешће у ногама или карлици. Симптоми могу укључивати бол, едем, црвенило и проширене вене у захваћеном подручју, али неки немају симптоме ДВТ. Најчешћи ДВТ опасан по живот је шанса да се угрушак (или више угрушака) одваја се од вене (емболизира), пролази кроз десну страну срца и заглави се у артеријама које снабдевају крвљу плућа. Зове се плућна емболија (ТЕЛА). И ДВТ и ПЕ сматрају се делом истог процеса болести који се назива венска тромбоемболија (ВТЕ). ВТЕ може наставити само као ДВТ, попут ПЕ са ДВТ или ПЕ без ДВТ. Најчешћа дуготрајна компликација је посттромботски синдром, који може изазвати бол, оток, осећај тежине, свраб и, у тешким случајевима, чиреве. Осим тога, рецидив ВТЕ се јавља у око 30% случајева у року од 10 десет година након почетног ВТЕ.

Механизам стварања угрушка (тромба) обично укључује неку комбинацију смањења брзине протока крви, повећане склоности згрушавању и оштећења зида крвних судова. Фактори ризика укључују недавну операцију, напредну старост, активни рак, гојазност, лична и породична историја ВТЕ, трауме, недостатак кретања, трудноћа и постпорођај, и антифосфолипидни синдром. ВТЕ има јаку генетску компоненту, која чини приближно 50 до 60% варијабилности у учесталости ВТЕ. Генетски фактори укључују крвну групу која није 1, антитромбин, недостатак протеина Ц и С и мутације фактора В Леиден и протромбин Г20210А. Укупно је идентификовано на десетине генетских фактора ризика.

Људи са сумњом на дубоку венску тромбозу могу се проценити помоћу клиничког Веллсовог скора. Д-димер тестирање се такође може користити за искључивање дијагнозе или за сигнализацију потребе за даљим испитивањем. Дијагноза се најчешће потврђује ултразвучним прегледом сумње на вене. Око 4-10% ДВТ утиче на руке. Око 5–11% људи ће развити ВТЕ током свог живота, а ВТЕ постаје све чешћи са годинама. У поређењу са особама старијим од 40 година, особе старије од 65 година су око 15 пута више изложене ризику. Међутим, историјски је доказима доминирало европско и сјеверноамеричко становништво, а појединци азијског и латино поријекла имају мањи ризик од ВТЕ од бијелаца или црнаца.

Употреба разређивача крви (антикоагуланса) је стандардни третман, а типични лекови укључују ривароксабан, апиксабан и варфарин. Започињање варфарина захтева додавање неоралног антикоагуланса, често у облику ињекција хепарина. Превенција ВТЕ у општој популацији укључује спречавање гојазности и одржавање активног начина живота. Превентивне мере након операције ниског ризика укључују рано и често ходање. Ризична операција се обично спречава разређивачем крви или аспирином у комбинацији са повременом пнеуматском компресијом.

Знаци и симптоми

Знаци и симптоми дубоке венске тромбозе, иако веома променљиви, укључују бол, едем, печење, повећање површинских вена, црвенило или промена боје, и цијаноза са грозницом. Међутим, неки са ДВТ су асимптоматски. Знаци и симптоми сами по себи нису довољно осетљиви или специфични за дијагнозу, али када се размотре у комбинацији са вероватноћом пре теста, могу помоћи у утврђивању вероватноће ДВТ. У већини случајева на које се сумња, ДВТ се искључује након прегледа, а симптоми се чешће јављају из других разлога, попут руптуре Бакерове цисте, целулит (упала), хематом, лимфедем и хронична венска инсуфицијенција. Други вероватни узроци симптома су тумори, венске или артеријске анеуризме и поремећаји везивног ткива.

Узроци и фактори ризика

Три главна фактора који могу допринети развоју дубоке венске тромбозе:

• оштећење унутрашње облоге вене;
• предиспозиција за згрушавање крви;
• успоравање протока крви.

- Повреда вене.

Оштећење вене може настати током операције, повреде руке или ноге, убризгавања иританса, упале или одређених стања, попут облитеранса тромбоангиитиса. Такође их може оштетити крвни угрушак, па је већа вероватноћа да ће се формирати други угрушак.

- Склоност повећаном згрушавању крви.

Код неких болести, попут рака и неких наследних поремећаја згрушавања крви, постоји повећана способност згрушавања крви. Одређени лекови, укључујући оралне контрацептиве, лекове који садрже естроген или супстанце естрогени (попут тамоксифена и ралоксифена) такође могу довести до повећаног згрушавања крв. Пушење је такође фактор ризика. Понекад је већа вероватноћа да ће се крвни угрушци формирати након порођаја или операције. Код старијих особа дехидрација тела обично доводи до повећане спремности крви за згрушавање и стога може допринети развоју ДВТ.

- Успоравање протока крви.

Током дужег придржавања одмора у кревету и у другим случајевима када је особа присиљена да остане непокретна (на пример, после повреда ноге или мождани удар), проток крви у венама се успорава јер се мишићи поткољенице не контрактирају и не гурају крв према срце. На пример, дубока венска тромбоза може се развити код људи који су имали инфаркт миокарда или другу озбиљну болест (отказивање срца, хронична опструктивна болест плућа [ХОБП] или удар) и лежати неколико дана у болничком кревету без довољно кретања, или код особа са парализом ногу и доњег дела тела (са параплегијом). ДВТ се може развити након велике операције, посебно на карличним органима, куку или колену. Тромбоза се може развити чак и код здравих људи који су дуго били у седећем положају, на пример, током дугих путовања или лете у авиону, али у таквој ситуацији тромбоза је изузетно ретка и обично се развија код људи са другим факторима ризика.

Епидемиологија

Дубока венска тромбоза и тромбоемболија и даље су чест узрок морбидитета и морталитета код пацијената прикованих за кревет или хоспитализованих пацијената, као и код генерално здравих људи. Тачна учесталост ДВТ није позната јер је већина студија ограничена инхерентном пристрасношћу клиничке дијагнозе. Постојећи подаци, који вероватно потцењују стварну учесталост ДВТ -а, указују на то да се годишње догоди око 80 случајева на 100.000 становника. Око 1 од 20 људи развије ДВТ током свог живота.

Дијагностика

Процена клиничке вероватноће коришћењем Велсова скала (центиметар. Специал колона у доњој табели) да би се утврдило да ли је потенцијална ДВТ „вероватна“ или „мало вероватна“ обично је први корак у дијагностичком процесу. Вага се користи када се сумња на дубоку венску тромбозу првог доњег екстремитета (без икаквих симптома ТЕЛА) у примарној здравственој заштити и амбулантно, укључујући и хитну помоћ помоћ. Нумерички резултат (могући скор од –2 до 8) најчешће се групише у категорије „мало вероватно” или „вероватно”. Веллсов резултат од два или више значи да се ДВТ сматра „вероватним“ (око 28% вероватноће), док док се они са нижим резултатом сматрају „мало вероватним“ да ће развити ДВТ (око 6%). Код оних за које је мало вероватно да ће имати ДВТ, дијагноза је искључена због негативног теста крви на Д-димер. Код људи са вероватном ДВТ, ултразвук је стандардна слика која се користи за потврду или искључивање дијагнозе. Снимање је такође потребно за пацијенте са сумњом на ДВТ и оне који су у почетку били класификовани као мало вероватни ДВТ, али су били позитивни на Д-димер.

Клинички подаци	Бодова
Парализа, делимична парализа или ортопедски гипс на доњим удовима у блиској прошлости	+1 поен
Пацијент у лежећем положају (више од 3 дана) или велика операција у последње 4 недеље	+1 поен
Локална осетљивост дубоких вена доњих екстремитета	+1 поен
Отицање целе ноге	+1 поен
Отицање стражњег дијела поткољенице, разлика с другом ногом је 3 цм (мјерење се врши 10 цм испод туберозитета тибије)	+1 поен
Отицање са очувањем трага на кожи при притиску на болну ногу	+1 поен
Колатералне површинске вене без проширења	+1 поен
Акутни рак или лечење рака у последњих 6 месеци	+1 поен
Алтернативна дијагноза, вероватнија од дубоке венске тромбозе (Бакерова циста, целулитис, оштећење мишићи, тромбоза површних вена, постфлебитни синдром, ингвинална лимфаденопатија, спољна компресија вене)	−2 бода

Иако је Веллсов скор доминантно и најбоље проучено правило за клиничку прогнозу дубоке венске тромбозе, он има недостатке. Велсова скала захтева субјективну процену вероватноће алтернативне дијагнозе и слабије се приказује код старијих особа и оних са историјом ДВТ -а.

Стандардни третмани

Код дубоке венске тромбозе, примарни циљ лекара је спречавање плућне емболије. У почетку ће можда бити потребна хоспитализација, али захваљујући савременом напретку науке и технологије, већина пацијената са дубоком венском тромбозом може се лечити код куће. Одмор у кревету није потребан осим ако ублажава симптоме. Пацијенти не морају ограничити своју физичку активност. Физичка активност не повећава ризик да ће крвни угрушак отпасти и изазвати плућну емболију.

Лечење обично укључује:

• антикоагуланти (најчешћи) г
• тромболитици
• у ретким случајевима, филтер за угрушке (кишобран филтер).

- Антикоагуланти.

Сви пацијенти са дубоком венском тромбозом примају антикоагуланте. Обично лекари преписују хепарин ниске молекулске масе (као што је еноксапарин, далтепарин или тинзапарин) или фондпаринукс, који се убризгава под кожу (поткожно), паралелно са варфарином, у. Ињекција делује одмах, а потпуни ефекат варфарина се јавља након неколико дана. Након што варфарин ступи на снагу, пацијенти престају да узимају лек за ињекције. Код неких пацијената (људи са раком или људи са понављајућим проблемима згрушавања крви упркос томе лечење оралним антикоагулансима) лекари користе само лек за ињекције и не прописују варфарин.

Трајање лечења овим лековима (варфарин или лек за ињекције) варира у зависности од степена ризика. Људи који имају ДВТ из одређеног краткотрајног узрока (попут операције или лек који су престали да узимају) обично настављају антикоагулантну терапију 3 до 6 месеци. Осим ако се не утврди одређени узрок, пацијенти обично узимају варфарин најмање 6 месеци. Варфарин треба узимати неограничено дуго ако постоји инхерентно трајан узрок (на пример, поремећај згрушавања крви), или ако пацијент има две или више епизода дубоке венске тромбозе.

Употреба варфарина повећава ризик од крварења, како унутрашњег тако и спољашњег. Да би се ризик свео на минимум, људи који примају варфарин треба да раде периодичне тестове крви да би се проценила способност крви против згрушавања крви. Лекари користе резултате теста крви да би прилагодили дозу варфарина. Крвни тестови се обично раде једном или два пута недељно током 1 или 2 месеца, а затим сваких 4-6 недеља. Многи различити лекови и храна утичу на метаболизам варфарина у телу. Одређени лекови и храна повећати његово цепање, што доводи до неефикасности дозе варфарина и повећава ризик од поновног стварања угрушака. Остали лекови и храна успори цепање варфарина, што доводи до повећања ефикасности дозе варфарина и, према томе, до повећања вероватноће крварења. Неки пацијенти су такође осетљивији на варфарин и можда ће им бити потребно тестирање осетљивости на варфарин да би се прилагодили нивои.

Развијени су нови лекови који се дају на уста и који се могу користити као алтернатива варфарину. Ови лекови, названи директни орални антикоагуланси (ПАЦА), укључују ривароксабан, апиксабан, едоксабан и дабигатран етексилат. Ови лекови имају бржи антикоагулантни ефекат од варфарина и ефикасни су као варфарин за лечење крвних угрушака. Са овим новим лековима, пацијентима нису потребни чести тестови крви да би се прилагодила доза, као код варфарина, али је ризик од крварења и даље већи.

Најчешћа компликација антикоагуланса је прекомерно крварење, које може бити опасно по живот. Фактори ризика за прекомерно крварење укључују:

• 65 година или старији;
• недавни срчани удар, мождани удар или крварење у дигестивном тракту;
• дијабетес;
• бубрежна инсуфицијенција.

Да би се елиминисао антикоагулантни ефекат код пацијената који примају варфарин, лекари могу прописати витамин К, трансфузија плазме (која садржи факторе згрушавања) или концентрат протромбина комплекс. Лекари могу прописати протамин да делимично поништи антикоагулантни ефекат код пацијената који примају хепарин ниске молекулске масе.

Новији директни орални антикоагуланси (ПАЦА) (апиксабан, дабигатран, едоксабан и ривароксабан) који се узимају уста имају тенденцију да узрокују мање епизоде ​​јаког крварења од варфарина, али су протуотрови сада широко доступни за ове лекове (у случају прекомерног крварења) одсутан. Лекари истражују додатне противотрове.

- Филтер који скупља крвне угрушке.

У врло ретким случајевима, са нетолеранцијом на антикоагуланте, развојем озбиљних нуспојава или неефикасношћу у спречавању стварања додатни крвни угрушци унутар велике вене између срца и подручја захваћеног дубоком венском тромбозом, може се поставити филтер (кишобран филтер). Обично се филтер поставља у доњу шупљу вену, која враћа крв у срце из доњег дела тела. Филтер може заробити емболије, спречавајући их да уђу у плућа, али за разлику од антикоагуланса, филтери не спречавају стварање нових угрушака. Филтери су обично намењени пацијентима код којих је антикоагулантно лечење немогуће или неефикасно.

- Тромболитици.

Лекари разматрају употребу интравенских лекова као што је алтеплаза за растварање крвних угрушака. Ови лекови (који се називају и тромболитици или фибринолитици) могу се прописати ако је прошло мање од 48 сати од стварања угрушка. Након 48 сати, ожиљно ткиво почиње да се развија у крвном угрушку, па је мања вероватноћа да ће се растворити.

Лекари понекад користе тромболитике у комбинацији са техникама механичког уклањања код особа са великим угрушцима у бутини. У тим случајевима, лекари могу ставити малу, флексибилну цевчицу (катетер) у блокирану вену, инструментом уклоните што је могуће више угрушака и убризгајте разблаживач кроз катетер тромб.

- Лечење компликација.

Ако се развије плућна емболија, лечење обично укључује кисеоник (обично се даје кроз маску или назалну канилу), аналгетике за ублажавање болова и антикоагуланте. Ако је плућна емболија опасна по живот, прописују се тромболитици или се врши операција уклањања емболије.

Вене се никада потпуно не опорављају од дубоке венске тромбозе. Хирургија за поправку вентилних вена је у експерименталном развоју. Са развојем хроничне венске инсуфицијенције, препоручљиво је носити еластичне компресијске чарапе испод колена.

Са развојем болних улкуса на кожи (трофични улкуси) Правилно постављени компресијски завоји могу имати добар ефекат. Пажљивим наношењем ових завоја једном или два пута недељно, чир ће скоро увек зарасти јер се побољшава проток крви у венама. Чиреви се могу инфицирати и сваки пут када се завој промени, може доћи до гноја и исцедака са непријатним мирисом. Гној и исцједак се испиру сапуном и водом. Креме за кожу, балзами и лекови који се наносе на кожу, без обзира на врсту, су неефикасни.

Након што се побољша проток крви у венама, чир се сам зацељује. Свакодневно ношење еластичне чарапе након зарастања чира помаже у спречавању рецидива. Чарапа се мења чим се истегне и престане чврсто да обухвата ногу. Ако је могуће, пацијент треба да купи седам чарапа или пар чарапа (ако су оболеле обе ноге), по једну за сваки дан у недељи, тако да чарапе остају на снази дуже време.

У ретким случајевима, чиреви који не зарастају захтевају трансплантацију коже. Након трансплантације треба носити еластичне чарапе како би се спречило понављање чира.

Прогноза

Дубока венска тромбоза најчешће је стање старости које се јавља у старачким домовима, болницама и активним врстама рака. Ово је повезано са 30-дневном стопом морталитета од око 6%, при чему плућна емболија чини већину ових смрти. Проксимална ДВТ је често повезана са ПЕ, за разлику од дисталне ДВТ, која је ретко, ако икад, повезана са ПЕ. Око 56% пацијената са проксималном ДВТ такође има ПЕ, иако ЦТ грудног коша није неопходан само због ДВТ. Ако се проксимални ДВТ не лечи, око половине људи ће развити симптоматску ПЕ у наредна 3 месеца.

Још једна уобичајена компликација проксималне ДВТ и најчешћа хронична компликација је посттромботски синдром, у којем пацијенти имају хроничне венске симптоме. Симптоми могу укључивати бол, свраб, оток, парестезију, осећај тежине и, у тешким случајевима, чиреви на ногама. Након проксималне дубоке венске тромбозе, око 20-50% људи развије синдром, а 5-10% има тешке симптоме. Посттромботски синдром такође може бити компликација дисталне ДВТ, мада у мањој мери од проксималне ДВТ.

Рекурентна ДВТ је још једна могућа последица. У року од 10 година након примарне ВТЕ, око 30% пацијената ће имати релапс. Већа је вероватноћа да ће се рецидив ВТЕ поновити као ДВТ него ПЕ. Рак и ничим изазвана ДВТ значајни су фактори ризика за понављање. Након почетне проксималне непровоциране ДВТ са и без ПЕ, 16-17% пацијената ће имати рецидив ВТЕ у року од 2 године након завршетка курса антикоагуланса. Понављање ВТЕ са дисталном ДВТ ређе је него са проксималном ДВТ. Код дубоке венске тромбозе горњих екстремитета, рецидив ВТЕ је око 2-4% годишње. Након операције, стопа рецидива изазване проксималне ДВТ или ПЕ је само 0,7%.

Превенција

Да бисте спречили настанак крвних угрушака у општој популацији, препоручује се вежбање ногу и ходање седећи сатима, бити активни и одржавати здраву телесну тежину. Ходање повећава проток крви кроз вене ногу. Прекомјерна тежина се може промијенити, за разлику од већине фактора ризика, а интервенције или промене начина живота које помажу особама са вишком килограма или гојазним да смање тежину ризик од ДВТ. Статини су испитивани за примарну превенцију и студија ЈУПИТЕР (са енглеског. Оправдање за употребу статина у превенцији: интервентно испитивање које процењује росувастатин), у који је росувастатин коришћен дао је неке прелиминарне доказе ефикасност. Од свих проучаваних статина, росувастатин је био једини који је могао смањити ризик од ВТЕ. Међутим, износ потребан за лечење ради спречавања једне примарне ВТЕ је око 2000, што ограничава његову применљивост.