Билијарна атрезија: шта је то, узроци, симптоми, лечење, прогноза

Шта је билијарна атрезија?

Билијарна атрезија (билијарна атрезија) Је опструктивна холангиопатија непознате етиологије, која погађа и интрахепатичне и екстрахепатичне жучне канале. Манифестира се у неонаталном периоду као упорна жутица, столица боје глине и хепатомегалија. Стање је фатално ако се не лечи, а стопа преживљавања након 3 године је мања од 10%.

Најранији помен овог стања датира из 1817. године од доктора Јохна Бурнса, који га је описао као неизлечиво стање билијарног апарата. Касније је први хируршки успех постигао др Виллиам Ладд 1920. године, али је билијарна атрезија и даље била жалосна. резултат до 1950 -их, када је др Морио Касаи први пут описао портоентеростомију пресецањем проксималне билијарне опструкције и стварањем петље Роук-ен-И. Сада се сматра стандардном процедуром и нуди се свој деци на хируршкој корекцији. Са развојем трансплантационе хирургије, трансплантација јетре постала је опција доступна деци која или нису успела да обнови проток жучи током почетне Касаи портоентеростомије или да је касније развио цирозу јетре фазе.

Знаци и симптоми

Упорно код деце у неонаталном периоду жутица, столице боје глине и хепатомегалија. Жутицу код било ког детета старијег од 14 дана више не треба сматрати физиолошком и дете треба проценити. Више од половине деце са билијарном атрезијом у почетку има пигментирану столицу, која касније постаје ахолична, а како болест напредује, појављују се знаци цироза јетре и инсуфицијенција јетреманифестује се опипљивом хепатомегалијом, спленомегалијом, асцитес, знаци порталне хипертензије и сметњи у развоју.

Узроци и фактори ризика

Етиологија билијарне атрезије није позната. Теорије указују на многе етиолошке и узрочне факторе, генетске и стечене. Будући да око 3% до 20% деце са билијарном атрезијом има неки придружени синдром или још једна урођена аномалија, а билијарна атрезија је чешћа на одређеним географским локацијама регије. Вероватно је у патогенези болести присутна нека генетска компонента, иако још увек није откривена једна етиологија. Описано је само неколико породичних случајева, а није забележен пораст морбидитета код близанаца.

Екстрахепатични жучни канали први пут постају видљиви као испупчење из предњег дебелог црева 20. дана трудноће, а интрахепатични жучни канали постају видљиви 45. дана, који се формирају од примитивних хепатоцити. Хепатични хилум је спој између помоћних и интрахепатичних жучних канала, а успешно спајање је од кључног значаја за развој отвореног билијарног система. Несиндромски изоловани тип билијарне атрезије може бити резултат неправилног ремоделирања у феталном животу на хепатичном хилуму. Томе у прилог иде и чињеница да постоји сличност у бојењу жучних канала цитокератином код пацијената са атрезијом жучних путева и жучних канала фетуса у првом триместра, што повећава могућност атрезије билијарног тракта услед поремећеног ремоделирања жучних канала у хепатичном хилуму уз очување феталне билијарне канали.

Друге теорије дају предност могућим стеченим, упалним и заразним узроцима патогенезе болести. Ротавирус, реовирус типа 3 се посебно назива њиховим перинаталним животињским моделима који изазивају билијарну атрезију; међутим, ови резултати нису увек примећени код људи.

Било је и студија које показују имунолошко оштећење канала код пацијената са билијарном атрезијом због повећане експресије међућелијског адхезионог молекула ИЦАМ-1 у жучним каналима.

Друге студије подржавају стечену етиологију са сезонским груписањем случајева, посебно током зимских месеци, и јер је 50% деце са овом болешћу у ранијој доби имало пигментирану столицу, која је тада постала глина боје.

Класификације.

Билијарна атрезија није појединачна болест узрокована специфичном етиологијом, већ фенотип који произлази из различите етиологије. Опћенито се класифицира на синдромске и несиндромске изоловане сорте. Давенпорт и сар. груписали одређене облике билијарне атрезије на основу сличности.

- Синдром билијарне атрезије и малформација слезине.

Билијарна атрезија је повезана са полспленијом, васкуларним абнормалностима, укључујући преуоденални портал вена, прекинута шупља вена, азиготски наставак, малформација срца, малротација и транспозиција унутрашњих органа органи. Код овог типа, малформација се јавља у раној фази ембриогенезе и узрок је других аномалија. Матерински дијабетесчини се да игра улогу, а овде доминирају жене.

- цистична билијарна атрезија.

Код овог типа примећује се облитерација билијарног система са цистичном дилатацијом. Инциденција је око 10% и има бољу прогнозу.

- билијарна атрезија повезана са цитомегаловирусом ИгМ + ве.

Ова врста чини око 10% случајева. Ова деца имају већи ниво билирубина и АСТ, као и више инфламаторних инфилтрата у екстрахепатичном билијарном апарату на хистологији. Ова група пацијената има лошију прогнозу.

- Изолована билијарна атрезија.

Ово је највећа група, али етиологија није позната.

Морфолошка класификација.

Морфолошка класификација заснива се на нивоу облитерације жучног лумена. Јапанско удружење педијатријских хирурга класификовало га је као:

• Тип И: облитерација заједничког жучног канала.
• Тип ИИ а: облитерација заједничког јетреног канала.
• Тип ИИ б: облитерација заједничког жучног канала, јетреног канала, цистичног канала без аномалија жучне кесе и цистична дилатација јетреног хилума.
• Тип ИИИ: облитерација заједничког жучног канала, јетреног канала и цистичног канала без анастомозираних канала у хепатичном хилуму; ово је најчешћа сорта.

Епидемиологија

Забележене су значајне регионалне варијације билијарне атрезије, са већом учесталошћу по Тајван и Јапан 1 до 5 на 1000 живорођених, а ниже стопе у Енглеској и Велсу са 1 на 5 у 20 000. Неке мале серије такође су показале сезонску варијабилност. Други су показали благу женску доминацију.

Постоје географске разлике између различитих типова билијарне атрезије, са учесталошћу синдрома билијарна атрезија и малформације слезине забележене у европским студијама је 10%, ау Азији - много мањи. У Кини је забележено много случајева цитомегаловирусног ИгМ + ве повезаног са билијарном атрезијом.

Хистопатологија

Хистолошки преглед узорака билијарне атрезије показује варијаблу фиброза јетре, пролиферација жучних канала, зачепљење жучних канала, холестаза, инфилтрација инфламаторних ћелија. Међу свим карактеристикама, пролиферација жучних канала је високо осетљив и специфичан маркер билијарне атрезије.

Дијагностика

Не постоји јединствена метода која може тачно одредити билијарну атрезију из других узрока коњуговане хипербилирубинемије са високом специфичношћу. Деца се подвргавају и серолошким и радиолошким тестовима, као и хистопатологији, како би се поставила дијагноза.

Лабораторијско истраживање.

Са атрезијом билијарног тракта повећавају се нивои директног и индиректног билирубина, а коњуговани део се више повећава. Пошто су нивои алкалне фосфатазе код деце повишени због ремоделирања кости, треба мерити фракцију нуклеотидазе алкалне фосфатазе 5 'специфичне за јетру. Гама-глутамил транспептидаза (ГГТП) присутна је у жучној мембрани тубула и повећава се у случају опструкције билијарног тракта. ГГТП пружа дијагностичку тачност од 50% до 60% за билијарну атрезију. Нивои трансаминаза у серуму су благо повишени.

Визуелно истраживање.

— Ултразвук.

Ултрасонографија је лако доступан неинвазивни тест који може пружити драгоцене информације о структури јетре, васкуларној проходности, асцитесу; а такође може искључити и друге узроке опструктивне жутице, као што је уобичајена циста жучних канала. Ултразвук показује хипоплазију или одсуство жучне кесе. Ово се може учинити и пре и после оброка; који ће показати да се жучна кеса не пуни. Може идентификовати симптом троугластог ожиљка; описано као присуство чврстог остатка проксималног жучног канала пре бифуркације порталне вене. Међутим, неки аутори се не слажу око тачности и специфичности ове особине. Антенатално, бебе са урођеном билијарном атрезијом могу се открити абнормалним ултразвуком мајке на отприлике 20 недеља трудноће, што може олакшати рани постпорођајни ултразвук и благовремено упућивање на специјалисти. Упркос једноставности и доступности ултразвука, дијагностичка тачност ове методе за дијагностиковање атрезије је само 78%.

- Хепатобилиарна сцинтиграфија.

Користи једињење диизопропилинодирћетне киселине означено технецијумом (ДИСИДА). Присуство изотопа у цревима искључује атрезију билијарног тракта. Поузданост овог теста је нарушена када су нивои коњугованог билирубина високи. Такође има 10% лажно позитивних или лажно негативних резултата.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.

Не користи се широко због ограничене доступности неонаталних нишана са бочне стране. Како се искуство и доступност повећавају, ова метода ће се вероватно користити у ситуацијама када други тестови нису успели да потврде дијагнозу.

Дуоденална интубација.

Аспирација течности обојене жучи из дуоденум искључује атрезију билијарног тракта. Овај тест се не користи широко јер је инвазиван и непоуздан.

Снимање магнетном резонанцом (МРИ) и холангиопанкреатографија магнетном резонанцом (МРЦП)).

Ови тестови пружају велику прецизност, али их није лако извести због трошкова и потребе за седацијом, те ограниченог одобрења у овом младом добу.

Биопсија јетре.

Биопсија јетре може разликовати атрезију са високим степеном тачности од других узрока холестатске жутице. Знаци који указују на билијарну атрезију укључују пролиферацију жучних канала, зачепљење жучи, мултинуклеарне џиновске ћелије, фокална некроза паренхима јетре, екстрамедуларна хематопоеза и инфилтрат инфламаторне ћелије. Међу овим карактеристикама, пролиферација жучних канала сматра се најосетљивијим и специфичним знаком.

Лечење

Хируршки преглед је једина метода за тачну и поуздану дијагнозу и лечење билијарне атрезије.

- Постоперативно холангиографија.

Постоперативна холангиографија ће омогућити дефинитивну дијагнозу атрезије ослабљеним проласком боје у интрахепатични и екстрахепатични билијарни систем.

- Портоентеростомија према Касаију.

Стандардна хируршка техника је израда Роук-ен-И портоентеростомије јетре (Касаи процедура), у којој се врши се ексцизија влакнастог остатка жучних канала, операција влакнасте порталне плоче са дисекцијом до бифуркације портална вена. Рук-ен-И петља обнавља билијарно-цревни континуитет и омогућава избацивање жучи.

У ретким приликама када жучна кеса а заједнички жучни канал није патентан, може се размотрити могућност портохолецистостомије. Међутим, анастомоза није тако флексибилна као стандардна Роук петља, а ревизије за поновну опструкцију билијарног тракта су описане са лошијим дугорочним резултатима. Има мању учесталост холангитиса. У неким случајевима описана је хепатицојејуностомија са атрезијом жучних канала типа И, али су резултати инфериорни у односу на стандардну Касаи процедуру.

Неколико лекова се користи као помоћна средства након операције за побољшање билијарне дренаже, међу њима су широко описани стероиди и урсодеоксихолна киселина. Стероиди смањују упални одговор и подстичу излучивање жучи. Једна проспективна, рандомизована, плацебо контролисана студија користила је малу дозу преднизолона (2 мг / кг / дан), и показао је значајно повећану стопу опоравка од жутице у стероидној групи, али није пружио никакву корист у степен опстанка. Друга студија СТАРТ (Стероидс ин Билиари Атресиа Рандомизед Триал) није показала позитиван ефекат високих доза стероида на жучни лумен шест месеци након операције и имао је ранији почетак нуспојава повезаних са стероиди. Урсодеоксихолна киселина је хидрофилна жучна киселина и типично је присутна у количини од око 1% до 4% укупног базена жучних киселина. Познато је да промовише елиминацију жучи и често се прописује у постоперативном периоду.

- Трансплантација јетре.

Трансплантација јетре је опција која се предлаже ако је цироза јетре узнапредовала или ако Касаијева портоентеростомија није успела.

Прогноза

Главни фактори који одређују задовољавајући исход након портоентеростомије.

- Старост на почетку операције.

Фиброза јетре је временски зависан фактор. Међутим, старост портоентеростомије и резултати хируршке интервенције немају линеарну везу. Ово је показано у анализи старосне кохорте која је показала да је то до око 90 дана старости исход портоентеростомије не може се одредити само према старости за случајеве изоловане билијарне сорте атресиа.

- Синдром билијарне атрезије и малформација слезине

Одојчад са билијарном атрезијом и малформацијама слезине већ реагују на Касаијеву операцију и имају лошију укупну прогнозу са већим ризиком од смрти.

— ЦМВИгМ + ве придружена билијарна атрезија.

Носи најнеповољнији исход и највећи ризик од смрти код одојчади са атрезијом.

— Успешно постизање постоперативног одлива жучи.

Задовољавајући одлив жучи са добрим клиренсом жучи након портоентеростомије даје бољи опстанак са природном јетром. Нио и др. известили су да је већина пацијената који су преживели више од 20 година после ТЕЛАимали нормалне или умерено повишене резултате тестова функције јетре након ПЕ. Слично, Уцхида ет ал. известили су да је ниво АСТ у серуму мерен 1 годину након ПЕ снажан предиктор дисфункције јетре. Гупта и др. известили су да је дошло до статистички значајног смањења ГГТ -а након портоентеростомије у поређењу са преоперативним нивоима код пацијената чија је жутица нестала.

— Величина микроскопских канала на хилуму.

Неколико студија је показало да величина микроскопских жучних канала у пресеченом заосталом жучном каналу има прогностичку вредност. Други су негирали ову тврдњу.

Компликације

Постоперативне компликације укључују холангитис, анастомотичко цурење, цревна опструкција, портална хипертензија и хепатопулмонални синдром.

- Холангитис.

Тачан механизам развоја холангитиса није познат. Међутим, формирање Роук петље са обнављањем билио-интестиналног протока крви доводи до колонизације петље од стране бактерија и предиспонира узлазни холангитис. Холангитис се јавља у 50% случајева.

У прошлости су хирурзи испробали неколико хируршких техника како би смањили ризик од холангитиса, али ниједна није била од помоћи.

Код деце са холангитисом постоји повећање телесне температуре, погоршање жутице и повећање активности јетрених ензима. Лечење треба да буде брзо и агресивно са интравенозним антибиотицима широког спектра са добром покривеношћу против грам-негативних бактерија.

- Портна хипертензија.

Већина деце са билијарном атрезијом због фиброзе јетре има висок портални притисак. Пошто је фиброза јетре временски зависна, она је у корелацији са годинама на нивоу портоентеростомије и билирубина. Ово је лош прогностички знак, јер већина деце развије порталну хипертензију, варикозно крварење и отказивање јетре у последњој фази.

- Крварење из проширених вена.

Варикозне вене једњака развија се у просеку 2-3 године након Касаи портоентеростомије у 60% деце, од којих ће око 30% имати крварење. Ендоскопско праћење се препоручује сваком детету са билијарном атрезијом. Пацијентима са активним крварењем потребна је склеротерапија или превијање.

- Асцитес.

Асцитес може бити узрокован порталном хипертензијом, хипоалбуминемијом и хипонатријемијом. Обично се препоручује терапија спиронолактоном.

- Интрахепатичне цисте.

Билијарне цисте или "језера" могу се развити у јетри пацијената са билијарном атрезијом и изазвати понављајуће нападе холангитиса. Препоручује се дуготрајна употреба антибиотика широког спектра. Случајеви који не реагују захтевају трансплантацију јетре.

- Хепатопулмонални синдром.

Овај синдром карактерише цијаноза, диспнеја, хипоксија и прсти Хипократа. Сматра се да је дифузно интрапулмонално ранжирање последица вазоактивних једињења цревног порекла које заобилазе синусоидну инактивацију. За преокрет процеса обично је потребна трансплантација јетре.

- Злоћудност.

Пријављени ретки случајеви малигних промена у цирози јетре након портоентеростомије (хепатоцелуларни карцином или холангиокарцином).