Мултиформни еритем: шта је то, симптоми, узроци, лечење, прогноза

Шта је мултиформни еритем?

Еритема мултиформе (МЕ) је реакција преосетљивости коже и слузокоже са карактеристичним циљним ерупцијама, изазвана одређеним антигеним стимулусима. Болест је акутно, понекад рекурентно стање коже и слузокоже, које се манифестује папуларним, булозним и некротичним лезијама. Његови узроци су различити и бројни, а благи случајеви су генерално повољни.

Већина лезија се јавља након 48 до 72 сата и појављује се на удовима. Осип остаје локализован у једном подручју и зараста у року од 7-21 дана. Уобичајени покретачи укључују вирус херпес симплекса, хистоплазмоза и Епстеин-Барр вирус. Рецидиви нису неуобичајени ако је окидач херпес симплекс. Иако је већина случајева блага, тешки случајеви могу бити опасни по живот. Слузнице могу бити захваћене код 2-10% људи. Генерално, већина случајева мултиформног еритема је повезана са лековима.

Знаци и симптоми

Грозница и општа анксиозност могу претходити и / или пратити осип у првим данима. Понекад се јавља артралгија или чак едем зглобови.

Клинички типична МЕ лезија је лезија налик на мету, описана као заобљене лезије које имају три концентрична круга и добро дефинисану границу. Периферни прстен је еритематозан, понекад микровезикуларни; средња зона је често јаснија, едематозна и опипљива, а центар је еритематозан, са жуљевима. Ови различити аспекти узрокују различите фазе развоја лезије.

Лезије су величине мање од 3 центиметра и углавном су акралне. Симетричне су на длановима и на стражњој страни шака, стопала и испруженим површинама удова. Дебло често није захваћено, али су често погођени лице и уши. Нема свраба, али неки пацијенти осећају пецкање.

Лезије слузокоже су честе, углавном у устима, али и на слузницама гениталија и очију. У почетку су булозни, а затим се брзо претварају у болну ерозију. Дебеле хеморагичне коре могу покрити лезије усана, а фибринозни беличасти плак може покрити ерозије слузокоже образа, непца и гениталија. Ове лезије слузнице најчешће се јављају истовремено са кожним лезијама, али се могу померити неколико дана пре или после избијања циљане ерупције. Док су лезије коже безболне, лезије слузокоже су често болне.

Плућни симптоми као што су кашаљ и диспнеја (диспнеја). Они указују на респираторни напад, најчешће повезан са инфекцијом која изазива мултиформни еритем (углавном због Мицопласма пнеумониае).

Код великих лезија коже, неки пацијенти могу доживети знаци дехидрације. Други са лезијама слузнице могу изгубити тежину због потешкоћа у исхрани.

Фазе

1. Мали мултиформни еритем: у пракси захвата само кожу са типичним лезијама симетричног акралног распореда. Оштећење слузокоже је ретко и, ако је присутно, благо је и погађа једну слузницу, често усну дупљу.
2. Велики мултиформни еритем: кожне лезије су опсежније, али не прелазе 10% површине тела. Присутне су типичне циљане ерупције. Оштећење слузокоже је озбиљно и погађа најмање два различита подручја слузнице; обично је захваћена слузница уста.

Узроци и фактори ризика

У етиологији МЕ доминирају вируси херпес симплекса (ХСВ) типа 1 и 2 и Мицопласма пнеумониаеали су укључене и многе друге вирусне, гљивичне и бактеријске инфекције. Мање често и сумњиво се оптужују вакцине.

Лекови повезани са мултиформним еритемом укључују антибиотике попут пеницилина, цефалоспорини, макролиди, сулфонамиди, лекови против туберкулозе, антипиретици и много других. Код неких пацијената, изложеност тешким металима, биљу, локалним лековима и отровном бршљану може изазвати МЕ.

Епидемиологија

Мултиформни еритем се јавља широм света без икакве етничке припадности. Болест се јавља у било ком добу, чешће код младих људи. Просечна старост је између 20 и 30 година, а 20% случајева је код деце. МЕ је чешћи код мушкараца са односом полова од 1 до 5. Преваленца је непозната, али изгледа да је знатно испод 1%. Пошто класификација није увек јасна, случајеви Стевенс-Јохнсонов синдром су често били укључени у МЕ студије.

ХИВ пацијенти који узимају кортикостероидиимунокомпромитовани који су прошли трансплантацију коштане сржи и лупуссклони су развоју мултиформног еритема.

Патофизиологија

Мултиформни еритем често је повезан са вирусним или бактеријским инфекцијама, посебно вирусом херпес симплекса (ХСВ / ХЛА). Студије су показале присуство ХСВ ДНК полимеразном ланчаном реакцијом у акутним или секундарним МЕ лезијама. Фактори који доприносе нису познати. Забележено је да је ХЛА-ДК3 повезан са постхерпетичним МЕ и предложен је као додатни дијагностички маркер. Друге групе хуманих леукоцитних антигена такође су пријављене као маркери понављајућег мултиформног еритема.

Оштећење епителних ћелија настаје ћелијским имунитетом. У раним стадијумима болести долази до прилива макрофага и ЦД8 Т-лимфоцита који ослобађају широк спектар цитокина који посредују упалу и, као резултат тога, ћелијску смрт.

Када је процес узрокован преосетљивошћу на лекове, најранији патолошки знак је некроза кератиноцита.

Хистопатологија

Биопсија пункције се може користити за потврду дијагнозе МЕ. Класична лезија се открива помоћу вакуоларног интерфејса дерматитис са израженом инфилтрацијом лимфоцита дуж дермоепидермалног споја. Осим тога, могу се уочити дискератоза базалних кератиноцита и хидропске промене. Са узнапредовалим лезијама, обично се примећују епидермална некроза, субепидермални мехурићи и везикуле. Превладавају ЦД 8 Т-лимфоцити и макрофаги.

Дијагностика

Дијагноза МЕ је клиничка. У случају сумње, биопсија коже лезије може се извршити за хистолошки преглед са имунофлуоресценцијом. Затим показује епителни међућелијски едем са некрозом кератиноцита, одговоран за интра- или суб-епидермални мехур прекривен некротичном епидермом. Периваскуларни лимфохистиоцитни инфилтрат присутан је у површинском дермису без некротичних васкуларних лезија. Директна имунофлуоресценција је негативна. Биолошка процена не даје доказе за дијагнозу МЕ. Међутим, корисно је процијенити тежину болести. Рендгенски снимак грудног коша може показати интерстицијску радиолошку инфилтрацију (углавном код МЕ због Мицопласма пнеумониае). Описане су и бубрежне, јетрене или хематолошке лезије које се систематски не примећују у блажим облицима.

Лечење

Лечење у акутној фази:

• Локални третман се заснива на употреби антисептика за булозне лезије, антисептичких испирања уста и анестетика. Лезије ока лече офталмолози. Исцељење је олакшано наношењем вазелина на усне и масти са витамином А у очи.
• Општи третман се користи у случајевима општег стања и потешкоћа у исхрани које захтевају хоспитализацију ради ублажавања болова и хидратације. Питање места системских кортикостероида и интравенозних имуноглобулина расправљано је без показивања њихове ефикасности. Са опсежним лезијама потребно је свакодневно праћење.
• Етиолошки третман треба започети када се утврди узрок (или понекад вероватан). Инфекција Мицопласма пнеумониае оправдава лечење азитромицином три дана без чекања резултате бактериолошког прегледа, посебно ако постоји кашаљ или радиолошке абнормалности у плућа. Неки предлажу лечење херпеса ацикловиром или валацикловиром ако се сумња на херпес, иако то није изазвало интересовање.

Превенција понављајућих облика МЕ:

• У већини случајева то је херпес. Чак и ако докази нису поткријепљени узорцима, требало би предложити дуготрајно лијечење ацикловиром или валацикловиром.
• Теоретски је назначено више од 5 МЕ бљескова годишње. Лечење валацикловиром спречава избијање МЕ вирусом херпес симплек вируса, али изгледа да нема ефекта на избијање МЕ ако почне након почетка осипа.
• Ако се клице не пронађу, дугорочно се могу предложити друге терапијске могућности. лекови као што су хидроксихлорокин, дапсон или рани фетални системски кортикостероиди.

Прогноза

Прогноза се углавном односи на издвојену површину тела. Излечење се постиже спонтано након 2-3 недеље са малим мултиформним еритемом и након 4-6 недеља са великим. Лечење слузокоже увек траје дуже. Зарастање мукокутаних лезија се јавља без ожиљака, али са честом дисхромијом. Релапси се примећују у мање од 5% случајева, углавном у облицима изазваним херпес инфекцијом.

Главни дугорочни ризик је развој синехије са лезијама слузокоже. Очне компликације могу бити озбиљне и довести до слепила. На гениталном нивоу, синехије могу имати функционалне последице.

Током акутног напада, мора се уложити посебна пажња како би се спречиле ове последице. Прогноза је витална само у изузетним случајевима када се лечење прилагоди. Две ситуације заслужују посебну пажњу: (1) озбиљно захваћање слузнице и (2) бактеријска суперинфекција.

Лоши прогностички фактори укључују оштећену бубрежну функцију, претходну трансплантацију коштане сржи, оштећење унутрашњих органа и напредну старост.

Нажалост, неки пацијенти могу развити стални облик болести који не реагује на лечење. Може се десити код пацијената са ХСВ инфекцијом, реактивацијом ВЕБ, запаљенска болест црева и латентни карцином бубрежних ћелија.

Компликације

Док лезије слузнице потпуно зарастају, осип на кожи може довести до ожиљака. Осим тога, стриктуре уретре, једњака, вагине и ануса нису неуобичајене. Пријављено је задржавање урина. фимоза и хематоколпос као резултат стриктура. Очне компликације се јављају код 20% пацијената и могу довести до увеитис, коњунктивитис, ожиљци рожњаче, панофталмитис и трајно слепило. У случају сужавања назолакрималног канала, може доћи до епифоре. Многи пацијенти развијају синдром сувог ока и ожиљке на рожњачи.