Hirschsprungova nemoc: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je Hirschsprungova choroba?

Hirschsprungova nemoc (vrozený megakolon, aganglióza) Je vrozené onemocnění charakterizované absencí určitých nervových buněk (ganglií) v segmentu střeva novorozence. Absence gangliových buněk způsobuje, že střevní svaly ztrácejí schopnost pohybovat stolicí střevem (peristaltika). Peristaltika je zdravý proces v těle. Peristaltika vytváří ve svalech lemujících střeva vlnovité kontrakce. Tyto řezy pohánějí stolici a další odpadní produkty trávicím systémem. Neúčinná peristaltika způsobuje, že stolice zůstává ve střevech. Postižená osoba může vyvinout zácpu a částečnou nebo úplnou střevní obstrukce. Může se objevit bolest a nepohodlí. Pokud se neléčí, může se vyvinout potenciálně závažná bakteriální infekce. Specifické příznaky se mohou lišit od jedné osoby k druhé. Aganglióza se může objevit jako izolovaný problém nebo jako součást vážného onemocnění, které postihuje více orgánových systémů.

Příznaky a symptomy

Příznaky v novorozeneckém období zahrnují neschopnost projít mekoniem krátce po narození. Meconium je tmavá, lepkavá látka, která je obvykle přítomna ve střevech při narození a jeví se jako první stolice dítěte po narození. Nepřeskočení první stolice do 24 až 48 hodin naznačuje dětskou Hirschsprungovu chorobu.

Děti s touto nemocí velmi často mají nadýmání, bolesti břicha a zvracení. Oběti děti mají zácpu a často vykazují špatný přírůstek hmotnosti a pomalý růst.

Hirschsprungova choroba může někdy vést ke stavu zvanému enterokolitida, což je zánět tenkého střeva a tlustého střeva. Tento stav je často označován jako enterokolitida spojená s Hirschsprungem. Enterokolitida je nejčastější komplikací poruchy, která postihuje 30–40% lidí s Hirschsprungovou chorobou a může mít mírnou nebo závažnou povahu. Enterokolitida spojená s Hirschsprungem je často doprovázena horečkou, výbušným průjmem, nadýmáním, letargií a zvracením. Někteří lidé s těžkou nebo neléčenou Hirschsprungovou enterokolitidou se mohou vyvinout sepsecož je rozšířená bakteriální infekce krevního oběhu a je potenciálně život ohrožující. Těžká nebo neléčená enterokolitida může také vést k toxickému megakolonu, což je další život ohrožující komplikace.

Přibližně 90% počátečních diagnóz je stanoveno během prvního roku života. Většina ze zbývajících 10% je umístěna v raném dětství a méně než 1% v období dospívání nebo dospělosti. Není divu, že tito lidé často hlásí celoživotní zácpu.

Příčiny

Hirschsprungova choroba, která se vyskytuje jako izolovaná porucha, je spojena s mutacemi v několika různých genech. Přibližně 50% postižených lidí má jednu z těchto genetických abnormalit. Tyto genetické změny způsobují, že lidé jsou náchylní nebo náchylní k rozvoji nemoci. Osoba geneticky predisponovaná k poruše nese gen (nebo geny) pro poruchu, ale lze ji vyjádřit pouze tehdy, vyprovokován nebo „aktivován“ za určitých okolností, například kvůli určitým faktorům prostředí (multifaktoriální dědičnost).

Dědičnost těchto genových změn může být dominantní nebo recesivní v závislosti na zapojený gen, ale je pravděpodobné, že k tomu je zapotřebí mnoho abnormálních genů poruchy. Abnormální geny spojené s onemocněním mohou u členů stejné rodiny způsobovat různé příznaky. Pokud má rodič dítě s poruchou, zvyšuje se pravděpodobnost, že bude mít další dítě s poruchou.

Geny spojené s touto nemocí se nacházejí ve dvou hlavních skupinách nazývaných geny RET a EDNRB. Když porucha postihuje krátký segment tlustého střeva, hlavní zapojený gen je RETumístěný na chromozomu 10q11.2.

Pokud se onemocnění vyskytuje spolu s dalšími abnormalitami, příčinou je často chromozomální abnormalita nebo genetický syndrom. Lidé s Downův syndrom mají větší riziko vzniku Hirschsprungovy choroby než lidé v běžné populaci. Genetické syndromy, které mohou být spojeny s agangliózou, zahrnují:

• Syndrom Wilson-Mikiti;
• Waardenburgův syndrom;
• Bardet-Biedlův syndrom;
• syndrom hypoplazie vývoje chrupavky a vlasů;
• vrozený syndrom centrální hypoventilace;
• Frinsův syndrom;
• syndromy mnohočetných endokrinních neoplazií typu 2;
• Smith-Lemli-Opitzův syndrom;
• Syndrom L1;
• Pitt-Hopkinsův syndrom.

Známky a příznaky Hirschsprungovy choroby vyplývají z neschopnosti určitých nervových buněk, nazývaných ganglia, vyvinout se v části tlustého střeva dítěte. Porucha je někdy označována jako neurokristopatie, což znamená, že porucha je důsledkem abnormalit v buňkách a tkáních vznikajících v nervovém hřebenu. Neurální hřeben je dočasná skupina buněk nacházejících se ve vyvíjejícím se embryu. Nervový hřeben poskytuje tělu různé typy buněk. U Hirschsprungovy choroby se ganglia nevyvíjejí správně z nervového hřebene. Protože ve střevech nejsou ganglia, stolice nemůže projít střevy a opustit tělo peristaltikou.

Délka střev pacienta se může lišit. Asi u 80% postižených dětí je postiženo tlusté střevo, běžně nazývané tlusté střevo a konečník. Rektum je poslední částí tlustého střeva a spojuje konečník se sigmoidním tlustým střevem. Děti bez gangliových buněk v konečníku a sigmoidním tlustém střevě mají údajně „krátkou segmentovou“ Hirschsprungovu chorobu. Zatímco přibližně 12% dětí má nedostatek gangliových buněk ve většině tlustého střeva a jejich stav se nazývá „Dlouhý segment“ a asi 7% postrádá gangliové buňky v celém tlustém střevě a případně v části tenkého střeva se jim říká totální střevní aganglióza.

Postižené populace

Hirschsprungova choroba postihuje muže 3-4krát častěji než ženy, ačkoli u agangliózy s dlouhým segmentem je poměr pohlaví 1: 1. Nemoc se vyskytuje asi u jednoho z 5 000 živě narozených dětí. Onemocnění obvykle začíná brzy po narození, ale může být přítomno u starších dětí a dospělých. Hirschsprungova choroba je zvažována u lidí s anamnézou těžké zácpy.

Symptomatické poruchy

Příznaky následujících poruch mohou být podobné jako u Hirschsprungovy choroby. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku:

• Chronická střevní pseudoobstrukce (CKD) je vzácná, potenciálně znemožňující gastrointestinální porucha charakterizovaná abnormalitami, které ovlivňují nedobrovolné, koordinované svalové kontrakce (proces nazývaný peristaltika) gastrointestinálního traktu (Gastrointestinální trakt). Peristaltika pohání jídlo a další látky trávicím systémem pod kontrolou nervů, buněk kardiostimulátoru a hormonů. CCP obvykle vyplývá z poruch postihujících svaly nebo nervy, které jsou zapojeny do peristaltiky. V důsledku toho se peristaltika změní a přestane účinně fungovat. Příznaky CKP jsou podobné příznakům způsobeným mechanickou obstrukcí tenkého střeva. Mechanická obstrukce se týká čehokoli (jako je nádor, jizvová tkáň atd.), Který fyzicky blokuje průchod potravy a jiného materiálu gastrointestinálním traktem. Lidé s CKP nemají tuto fyzickou obstrukci, proto termín pseudo-obstrukce. Mezi běžné příznaky patří nevolnost, zvracení, bolest břicha, nadýmání a zácpa. V konečném důsledku nelze uspokojit běžné nutriční potřeby, což má za následek nechtěné hubnutí a plýtvání. CCP může potenciálně způsobit vážné, dokonce život ohrožující komplikace.

Během novorozeneckého období mohou mít některé další stavy příznaky nebo příznaky podobné těm, které jsou pozorovány u Hirschsprungovy choroby. Mezi tyto stavy patří zúžení (atrézie) tlustého střeva, způsobující zablokování střeva; dočasný stav nazývaný syndrom meconium plug; meconium střevní obstrukce - stav, který se často vyskytuje cystická fibrózave kterém je mekonium ve střevech dítěte neobvykle silné a lepkavé, což způsobuje ucpání střev; ireální atrézie. Někdy může nekrotizující enterokolitida způsobit příznaky podobné aganglióze.

Diagnostika

Diagnózu agangliózy lze předpokládat na základě fyzického vyšetření, kompletní anamnézy pacienta a rodiny, identifikace charakteristických symptomů a různých specializovaných testů. Většina lidí (85–90%) je diagnostikována v raném dětství. Prvním příznakem je obvykle neschopnost projít mekoniem. Rektální aspirační biopsie je preferovaným diagnostickým nástrojem Hirschsprungovy choroby. Biopsie zahrnuje chirurgické odstranění malého vzorku postižené tkáně a vyšetření pod mikroskopem. Absence gangliových buněk potvrzuje diagnózu.

Mezi další testy, které lze použít, patří rentgenové vyšetření břicha, které může odhalit přítomnost střevní blokády, anorektální manometrie, která zahrnuje použití balónků a tlakových senzorů k posouzení stavu a funkce konečníku, stejně jako kontrastní nebo baryový klystýr, včetně použití kontrastního média v konečníku střevo. Kontrastní látka je látka, která se používá ke zlepšení vzhledu struktury nebo části těla na rentgenu. Po použití kontrastního klystýru se provede rentgenový snímek konečníku, aby se vyhodnotilo zdraví a funkce tlustého střeva.

Pokud jsou kromě agangliózy přítomny další abnormality, je možné, že porucha je způsobena chromozomální abnormalitou nebo genetickým syndromem. Lidé s více abnormalitami by měli být vyšetřeni genetikem, aby se pokusili stanovit základní diagnózu.

Standardní ošetření

Téměř ve všech případech vyžaduje léčba Hirschsprungovy choroby chirurgický zákrok k odstranění části tlustého tlustého střeva a / nebo konečníku, kterému chybí normální vývoj nervů, a spojit dva zdravé konce spolu. K nápravě této poruchy existují tři standardní chirurgické postupy. Volba postupu závisí na školení a zkušenostech chirurga. Každý postup odstraní postiženou část a znovu připojí zdravou část střeva k konečníku, čímž se dokončí takzvaný „tahací“ postup. V současné době se většina postupů provádí v jednom kroku.

Pokud se dítě narodilo předčasně, má nízkou porodní váhu nebo je vážně nemocné, chirurg může rodičům poradit vícekrokovou strategii. Prvním krokem je vytvoření dočasné kolostomie, při které se zdravé koncové střevo umístěné nad postiženým střevem přivede na povrch břicha a vytvoří stomii. Tímto otvorem neboli „stomií“ se obsah střeva vypustí do speciálního vaku a vyjme. Po chvíli se provede druhá fáze „tahání“, kdy lze stomii uzavřít. Většina dětí s poruchou nepotřebuje kolostomii nebo ileostomii.

Podle lékařské literatury má většina dětí po úspěšné operaci lepší kvalitu života. Některé děti mohou po operaci potřebovat ošetření střev. Ve vzácných případech mohou některé děti potřebovat druhou operaci „přes“.

Předpověď

Dlouhodobé výsledky hlášené po definitivní léčbě Hirschsprungovy choroby jsou kontroverzní. Někteří výzkumníci uvádějí vysokou úroveň spokojenosti, zatímco jiní uvádějí významný výskyt zácpy a inkontinence. Celkově více než 90% pacientů s onemocněním uvádí uspokojivé výsledky; mnoho pacientů však má dysfunkci střev několik let, než se ustálí normální abstinence. Přibližně 1% pacientů s poruchou má oslabující inkontinenci vyžadující trvalou kolostomii.

Celková aganglionóza tlustého střeva je spojena s horší prognózou: 33% pacientů má trvalou inkontinenci a 14% vyžaduje trvalou ileostomii. Pacienti se souvisejícími chromozomálními abnormalitami a syndromy mají také špatnou prognózu.

Hirschsprungova choroba je omezena na rektosigmoidální oblast asi v 75% případů. Přibližně 60% dětí s touto nemocí má komorbidity, od mírných po závažné. Oční problémy postihují 43% dětí, 20% má vrozené anomálie genitourinárního systému, 5% mají vrozené srdeční vady, 5% má poruchy sluchu a 2% mají abnormality centrálního nervového systému.