Primární biliární cholangitida: příznaky, léčba, prognóza

Co je primární biliární cholangitida?

Primární biliární cholangitida (zkr. PBH, dříve nazýván primární biliárnícirhóza) Je chronické (dlouhodobé) progresivní onemocnění jater, které postihuje hlavně ženy a obvykle se projevuje ve středním věku. Asi 25% pacientů s PBC jsou ženy mladší 40 let a asi 10% pacientů jsou muži.

Primární biliární cholangitida způsobuje zánět a zjizvení malých žlučovodů („instalatérský“ systém jater transportující žluč, látka, která pomáhá trávit tuk). Pokud je PBC velmi závažný, může vést ke zežloutnutí kůže (žloutenka), ke kterému dochází, když hladina bilirubinu stoupne nad 2–3 mg / dl nebo z 34 na 51 µmol / l.

Pokud se PBC neléčí nebo neexistuje úplná odpověď na léčbu drogami, může onemocnění vést k cirhóza (zjizvení celé jater), což může způsobit selhání jater. PBC je rozdělena do čtyř fází od stadia 1 (rané stadium, bez výrazného jizvení jater) do stadia 4 (cirhóza). Ačkoli přesná příčina PBC není známa, věří se, že onemocnění je pravděpodobně způsobeno kombinací faktorů, jako je autoimunitní (když vlastní imunitní systém člověka napadá jeho tělo), genetické a environmentální faktory Středa.

Příznaky a symptomy

Nejběžnějšími příznaky primární biliární cholangitidy jsou:

• únava;
• svědění a podráždění kůže;
• žloutenka.

Příčina únavy PBC není známa a může být velmi oslabující. Bohužel neexistují žádné obecně přijímané léky na únavu u PBC, ačkoli výzkum léků, které mohou pomoci při léčbě únavy, stále pokračuje. Protože je únava velmi častá, je důležité vyloučit jiné příčiny únavy. Únava s PBC není spojena se závažností nemoc jater. Pacienti mohou mít časné onemocnění, ale zůstávají velmi unavení zatímco ostatní pacienti s pokročilejšími stádii onemocnění nemusí mít únavu vůbec. Únava také nesouvisí s tím, jak rychle nemoc postupuje.

Stejně jako únava není příčina pruritu PBC známa a ne vždy souvisí se závažností onemocnění jater. Je pravděpodobné, že svědění a podráždění je způsobeno látkami v krvi a ne v kůži, na rozdíl od svědění způsobeného alergie. Naštěstí na rozdíl od únavy existuje řada léků na svědění, které na většinu lidí fungují. (Viz standardní ošetření níže).

Jak je zmíněno výše, žloutenka nastává, když je PBC velmi závažný. Někdy lze žloutenku léčit léčbou PBC, ale někdy pacienti se žloutenkou vyžadují transplantaci jater. Žloutenka se obvykle vyskytuje, když jsou játra tak poškozená, že je narušena normální funkce jater.

Komplikace primární biliární cholangitidy:

• portální hypertenze (ascites, křečové žíly, jaterní encefalopatie);
• porušení absorpce tuku;
• tukové usazeniny;
• osteoporóza/остеомаляция.

Portální hypertenze se obvykle objevuje poté, co se u pacienta rozvine cirhóza. To může vést k akumulaci tekutiny v břišní dutině (břišní ascites) nebo tvorba velkých žil (podobných křečovým žilám) v jícnu (struktura, kterou jídlo při požití vstupuje). Může také vést k mozkovým problémům (kvůli hromadění toxinů, které nejsou vylučovány játry).

K malabsorpci tuků dochází pouze tehdy, je -li PBC závažná a je velmi vzácná. Pokud k tomu dojde, způsobí to průjem, tučná stolice a hubnutí. Tukové usazeniny pod kůží (xantomy) jsou častější, protože lidé s PBC mají v krvi více cholesterolu. Tyto tukové usazeniny vypadají jako žluté hrbolky pod kůží, obvykle pod očima nebo nad klouby. Vysoký cholesterol v PBC není spojen se zvýšeným rizikem infarkt, mrtvice nebo jiné komplikace.

Osteoporóza je nejčastější komplikací PBC, i když je také velmi častá u lidí bez PBC. To vede k řídnutí kostí a je léčeno léky na osteoporózu.

U pacientů s PBC jsou častější jiná onemocnění:

• nemoc štítné žlázy;
• Sjogrenův syndrom: stav způsobující suchost očí a úst;
• celiakie: onemocnění, které postihuje tenké střevo a způsobuje alergii na lepek (bílkoviny v potravinách s pšenicí, žitem, otrubami).

Příčiny a rizikové faktory

Přesná příčina primární biliární cholangitidy není známa. Jako potenciální příčiny jsou zkoumány možné imunologické, autoimunitní, genetické a / nebo environmentální faktory.

Imunologické abnormality může být důležitým faktorem ve vývoji PBC. Imunitní systém je rozdělen na několik složek, jejichž kombinovaný účinek je zodpovědný za ochranu před různými infekcemi. Systém T-buněk (imunitní odpověď zprostředkovaná buňkami) je zodpovědná za boj proti houbám, některým virům a bakteriím. Systém B-buněk (humorální imunitní odpověď) bojuje s infekcí jinými viry a bakteriemi. Dělá to tak, že do tekuté části krve (séra) a sekretů z těla (například slin) vylučuje imunitní faktory zvané protilátky (také známé jako imunoglobuliny). Lidé s PBC mají neadekvátní, snížený počet cirkulujících T buněk v krvi, dysfunkci a dysregulaci T buněk (pomocné a supresorové T buňky).

Autoimunita může také přispět k PBC. K autoimunitním poruchám dochází, když přirozená obrana těla proti napadajícím mikroorganismům omylem napadne zdravou tkáň. Protilátky například obvykle zabíjejí útočníky (například mikroorganismy, toxiny a další cizí látky) přímo nebo je obalují, aby byly snadněji zničeny leukocyty. Bílé krvinky (leukocyty) jsou součástí obranného systému těla a hrají důležitou roli při ochraně před infekcemi a také v boji proti infekcím, pokud k nim dojde. U některých pacientů se však protilátky nemusí vytvářet správně proti některým vlastním tkáním těla, což způsobuje autoimunitní onemocnění.

Asi u 95 procent lidí s PBC se vytvoří protilátky (známé jako „autoprotilátky“), které se zaměřují na specifické mitochondrie v těle (mitochondriální autoantigeny, např. E2 složka komplexu pyruvátdehydrogenázy [PDC-E2], E2 složka komplexu 2-oxokyselinové dehydrogenázy s rozvětveným řetězcem [BCOADC-E2]). Mitochondrie se nacházejí ve stovkách buněk uvnitř těla a nesou základy pro výrobu energie. Mají své vlastní genetické pokyny (mtDNA) a nacházejí se mimo jádro buňky (cytoplazma). Role antimitochondriálních protilátek v potenciálním nástupu symptomů spojených s PBC není zcela objasněna.

Někteří lidé s primární biliární cholangitidou mají navíc specializované laboratorní testy na tekuté části krve. (sérum), identifikovali přítomnost určitých protilátek, obvykle produkovaných v reakci na určité viry (například retrovirové antigeny). Antigeny jsou látky, jako jsou mikroorganismy, toxiny nebo jiné cizí látky, které mohou jako součást imunitní odpovědi spustit produkci určitých protilátek. To naznačuje, že u lidí s PBC mohou některé protilátky omylem reagovat na jeden nebo více tělních vlastních proteinů, které jsou velmi podobné fragmentům proteiny z určitých invazních virů (tj. imunitní systém nedokáže rozlišit mezi „napodobováním“ proteinů na povrchu určitých virů a tělních vlastních proteinů). Na druhé straně taková zjištění mohou naznačovat, že PBC může být způsobeno přinejmenším částečně předchozí bakteriální nebo virová infekce, která byla prokázána u jiných autoimunitních onemocnění nemoci.

Vzhledem k tomu, že v lékařské literatuře byla hlášena řada rodinných případů PBC, existuje také podezření, že při vývoji PBC mohou hrát roli určité genetické faktory. Faktory prostředí nebo jiné spouštěče mohou způsobit příznaky u lidí s genetickou predispozicí k onemocnění.

Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se stanovila potenciální role, kterou mohou při vzniku PBC hrát imunologické, autoimunitní, genetické, environmentální a / nebo jiné faktory.

Postižené populace

Primární biliární cholangitida postihuje hlavně ženy, ale nyní je diagnostikována stále více u mužů. Nemoc se obvykle projevuje ve středním věku, zpočátku postihuje většinu lidí ve věku 45 až 65 let. Nemoc však byla diagnostikována u žen ve věku 22 let a u žen ve věku 90 let. Odhaduje se, že PBC je jednou z nejčastějších autoimunitních chorob, která postihuje téměř 1 z 1000 žen starších 40 let.

Související poruchy

Mezi další podmínky, které může být nutné vyloučit, patří následující:

—​ Primární sklerotizující cholangitida (PSC).

Ačkoli jsou názvy PBC a PSC podobné, jedná se o velmi odlišná onemocnění a neměly by být navzájem zaměňovány. Zatímco PBC postihuje malé jaterní kanály, PSC ovlivňuje velké žlučovody v játrech. To vede ke zúžení, zánětu a zjizvení velkých žlučovodů, což může vést k zablokování žlučovodů s příznaky horečky, bolesti a žloutenky. Na rozdíl od PBC se žloutenka v PSC může objevit i v raných stádiích onemocnění kvůli zablokování velkého žlučovodu. Protože pacienti s PSC mají také vysoké hladiny alkalické fosfatázy (jaterní test, který ukazuje na poškození žlučovodů), může být někdy zaměněn s PBC. Pokud má pacient s vysokou hladinou alkalické fosfatázy negativní test mitochondriálních protilátek a biopsii není podobný PBC, měl by být proveden test nazvaný magnetická rezonanční cholangiopancreatografie (MRCP). Tento test je speciální typ zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), který pečlivě zkoumá žlučovody, aby zjistil, zda jsou normální. Pokud se žlučovody na MRCP zdají abnormální, je třeba zvážit jednu diagnózu PSC.

PSC může také vést k tvorbě žlučové kameny ve žlučovodech (nejen ve žlučníku), které mohou také způsobit zablokování, což vede k horečce, bolesti a žloutence. Někdy pacienti potřebují speciální test nazývaný endoskopický retrográdní pankreatikogram (ERCP) k otevření zúžených žlučovodů a / nebo odstranění žlučových kamenů ze žlučovodů. Lidé s PSC mohou také potřebovat antibiotika k léčbě infekcí žlučovodů.

Na rozdíl od PBC v současné době není známo žádné lékařské ošetření, které by zpozdilo nebo zastavilo progresi PSC. Kyselina ursodeoxycholová je však někdy předepsána pro PSC. Je důležité si uvědomit, že PSC a PBC se nemohou vyskytovat u stejného pacienta současně.

— Autoimunitní hepatitida (AIH).

Autoimunitní hepatitida Je to typ autoimunitního onemocnění jater, které se někdy vyskytuje u lidí s PBC nebo PSC. Toto onemocnění obvykle postihuje jaterní tkáň kolem žlučovodů, nikoli samotné žlučovody. K diagnostice AIH je obvykle nutná jaterní biopsie. K léčbě AIH se používají léky, které pomáhají kontrolovat příliš aktivní imunitní systém. systém, jako jsou steroidy, azathioprin, 6-merkaptopurin, mykofenolát mofetil / sodík, takrolimus nebo cyklosporin.

- Nealkoholická steatohepatitida (NASH).

NASH je chronické, pomalu progresivní onemocnění charakterizované tukem infiltrace jater (steatóza jater), zánět jater (hepatitida) a / nebo abnormální tvorba jizevnatá tkáň (jaterní fibróza), což v některých případech může vést až k cirhóze. Zánět jater může napodobovat zánět způsobený alkoholem. Příznaky spojené s onemocněním mohou zahrnovat bolest horní části břicha, zvětšení jater (hepatomegalie) a / nebo abnormálně zvýšené hladiny některých jaterních enzymů. Ačkoli přesná příčina NASH nebyla objasněna, onemocnění je často spojeno s obézní; cukrovka; a / nebo přítomnost abnormálně vysokých hladin tuku v plazmě, tekuté části krve (hyperlipidémie). V některých případech se NASH vyvinul také kvůli celkovému špatnému zdraví, podvýživě a slabosti související s rakovinou (rakovinová kachexie).

Diagnostika

Diagnóza PBC vyžaduje:

1. spolu s
2. pozitivní antimitochondriální protilátky (+ AMA).

Pokud je test AMA negativní, bude pacient k potvrzení diagnózy PBC potřebovat jaterní biopsii, protože řada chorob může způsobit vysoké hladiny ALP.

Standardní ošetření

Nejsou známy žádné léky. Léčba zahrnuje:

• Léky ke snížení závažnosti příznaků, především svědění.
• Kyselina ursodeoxycholová zpomaluje postup poškození jater.
• Kyselina obeticholová je nový lék pro léčbu PBC schválený americkým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2016. k léčbě primární biliární cholangitidy. Tento lék je určen k použití u pacientů, u kterých kyselina ursodeoxycholová není dostatečně účinná. Měl by být používán s opatrností u pacientů s pokročilým onemocněním jater.
• Léčba komplikací.
• Nakonec transplantace jater.

Neměli byste pít alkohol. Léčiva, která mohou poškodit játra, by měla být vysazena.

Svědění může zmírnit cholestyramin, stejně jako rifampin, naltrexon (opioid), sertralin nebo kyselina ursodeoxycholová v kombinaci s ultrafialovým světlem.

Kyselina ursodeoxycholová, zejména pokud je užívána před progresí onemocnění, snižuje poškození jater, prodlužuje život a také oddaluje potřebu transplantace jater. Kyselina obeticholová je nový lék schválený FDA, u kterého bylo prokázáno, že zlepšuje výsledky testů krev související s játry u mnoha pacientů s PBC, u nichž použití samotné kyseliny ursodeoxycholové neposkytuje potřebné účinek.

Jsou zapotřebí doplňky vápníku a Vitamín Dzabránit rozvoji osteoporózy nebo zpomalit její progresi. Cvičení s hmotností, bisfosfonáty nebo raloxifen mohou také pomoci předcházet nebo zpomalit osteoporózu. K nápravě nedostatku vitamínů budete možná potřebovat vitamínové doplňky s vitamíny A, D, E a K. Vitaminy A, D a E lze užívat perorálně. Vitamín K se podává injekčně.

Pokud je onemocnění pokročilé, transplantace jater zůstává nejlepší léčbou. Může to prodloužit život. PBC se může po transplantaci u některých pacientů opakovat, ale onemocnění se zřídka stává závažným.

Předpověď

Primární biliární cholangitida obvykle postupuje pomalu, ale rychlost progrese se velmi liší. Příznaky se nemusí objevit po dobu 2 let nebo dokonce až 10-15 let. Po 3-5 letech se stav některých pacientů může velmi zhoršit. Po nástupu příznaků je délka života přibližně 10 let. Některé charakteristické znaky naznačující, že nemoc bude postupovat rychle:

• rychlé zhoršení symptomů;
• starší věk;
• akumulace tekutin a další příznaky cirhózy;
• přítomnost autoimunitních chorob, jako je např revmatoidní artritida;
• některé testy jaterních funkcí jsou abnormální.

Pokud svědění zmizí, zmenší se žluté hrbolky tuku a vyvine se žloutenka a během několika měsíců může dojít k úmrtí.