Primární sklerotizující cholangitida: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je primární sklerotizující cholangitida?

Primární sklerotizující cholangitida(PSC) je vzácné progresivní onemocnění charakterizované zánětem, zesílením a abnormální tvorbou vláknité tkáně v průchodech, které vedou žluč z jater (žlučovody). Postiženy jsou jak žlučovody uvnitř jater (intrahepatální), tak mimo játra (extrahepatální). To často vede k obstrukci nebo přerušení toku žluči z jater (cholestáza).

Mezi příznaky související s PSC patří únava a svědění, následované zežloutnutím kůže, sliznic a bělma očí (žloutenka). Lidé mohou mít také tmavou moč, světlou stolici, bolesti břicha a / nebo nevolnost. V některých případech se játra mohou zvětšit (hepatomegalie). Časem se vyvine jizva jater (cirhóza) a mnoho lidí bude nakonec potřebovat transplantaci orgánu (transplantaci). Podle lékařské literatury asi 60 až 80 procent lidí s PSC také má 

zánětlivé onemocnění střev (IBD), nejčastěji ulcerózní kolitida. Vztah mezi těmito poruchami a přesnou příčinou PSC není zcela pochopen.

PSC je komplexní onemocnění a příčina (etiologie) a základní způsob vývoje onemocnění (patogeneze) nejsou zcela objasněny. PSC byl poprvé popsán v lékařské literatuře v roce 1867. Někteří vědci se domnívají, že PSC je skupina onemocnění nebo poruch s několika různými podtypy (například PSC s IBD nebo bez IBD). Je pravděpodobné, že příčiny primární sklerotizující cholangitidy se liší od člověka k člověku. PSC je rychle se vyvíjející choroba a informace o PSC se neustále vyvíjejí a objevují, jak se výzkumníci snaží tuto nemoc lépe pochopit.

Příznaky a symptomy

Primární sklerotizující cholangitida postihuje primárně žlučovody. Produkce žluči je jednou z funkcí jater. Žluč je kapalina obsahující vodu, určité elektricky nabité minerály (elektrolyty) a další materiály, včetně žlučových solí, fosfolipidy, cholesterol a oranžově žlutý pigment (bilirubin), který je vedlejším produktem přirozeného rozpadu hemoglobinu v červených krvinkách (erytrocyty). Odtok žluči plní v těle dva důležité úkoly: pomáhá trávení a vstřebávání tuků, vitamínů a další živiny a také pomáhá odstraňovat přebytečný cholesterol, bilirubin, toxiny a toxiny. Porušení normálního odtoku žluče tedy často vede ke zhoršení absorpce životně důležitých živin a akumulaci toxických látek v těle.

PSC je charakterizován epizodami přerušeného nebo blokovaného odtoku žluči z jater (cholestáza) do v důsledku zánětu, zesílení a / nebo abnormální tvorby vláknité tkáně (fibróza) ve žluči potrubí. Specifické příznaky, progrese a závažnost PSC se mohou u jedné osoby velmi lišit. Zpočátku mnoho pacientů nemusí mít žádné znatelné příznaky nebo pouze mírné příznaky. Někteří lidé mají jen mírné příznaky po mnoho let.

Běžné počáteční příznaky PSC - To je únava, břišní potíže a svědění. Svědění může být potenciálně závažné a dokonce deaktivující. Když je tok žluči z jater zablokován, žluč může být absorbována do krevního oběhu, což má za následek zežloutnutí kůže, sliznic a bělma očí (mechanické žloutenka). Mezi další příznaky patří:

• celkový špatný zdravotní stav (malátnost);
• bolest břicha, zejména v pravé horní části břicha;
• nevolnost;
• tmavá moč;
• světlá stolice;
• neúmyslné hubnutí
• zvětšení jater (hepatomegalie)
• zvětšení sleziny (splenomegalie).

U některých lidí se může vyvinout nedostatek určitých vitamínů, včetně vitamínů A, D, E a K. Jedná se o vitamíny rozpustné v tucích. Žluč obvykle podporuje odbourávání tuků a vstřebávání těchto vitamínů tělem.

U některých lidí s chronickým onemocněním jater se vyvine metabolické onemocnění kostí zvané osteodystrofie jater. Pacienti se mohou časem vyvíjet osteoporóza - stav, kdy se kosti stávají křehkými. Lidé s osteoporózou jsou náchylní ke zlomeninám kostí. V závažných případech může i mírná námaha, jako je kašel, způsobit zlomeniny. Kosti zápěstí, boků a páteře jsou často postiženy.

V některých případech mohou mít lidé epizody horečky, zimnice a nočního pocení v důsledku infekce žlučovodů (bakteriální cholangitida). Kromě toho může PSC postupovat, což způsobuje zjizvení a poškození jater (cirhóza) a vysoký krevní tlak v žilách, které vracejí krev z gastrointestinálního (GI) traktu do srdce játry (portální hypertenze). Portální hypertenze může vést k závažným komplikacím, včetně hromadění tekutiny v žaludku (břišní ascites), krvácení z cév v jícnu, žaludku a konečníku a jaterní encefalopatie, mozková porucha, která se pohybuje od drobného stavu bez vnějších známek, nebo příznaky závažného stavu, který může způsobit vážné komplikace, jako je zmatenost a komu.

U starších pacientů často PSC vedou k život ohrožujícím komplikacím, jako je např selhání jater. Jedinci s PSC jsou vystaveni většímu riziku formy rakoviny postihující žlučové cesty než běžná populace (cholangiokarcinom). Asi u 8-15% nemocných se nakonec vyvine cholangiokarcinom. Riziko vývoje je také u pacientů rakovina žlučníku.

Asi v 60–80% případů trpí i lidé s PSC ulcerózní kolitida — zánětlivé onemocnění střev (IBD) neznámé příčiny, který je charakterizován chronickým zánětem a ulcerací sliznice většiny tlustého střeva. PSH je také spojeno s Crohnova nemoc, další forma IBD. Tyto stavy mohou být mírné nebo dokonce „tiché“, aniž by způsobovaly zjevné příznaky. Lidé s PSC a IBD (a zejména ti s ulcerózní kolitidou) nebo Crohnovou chorobou jsou vystaveni většímu riziku rozvoje rakovina tlustého střeva ve srovnání s lidmi s jedním z těchto stavů nebo s běžnou populací.

Kromě IBD bylo hlášeno mnoho PSC autoimunitní onemocnění nebo imunitně zprostředkované poruchy. Mezi takové poruchy patří sarkoidóza, nemoc štítné žlázy, Peyronieho nemocretroperitoneální fibróza (Ormondova choroba), lupénka, revmatoidní artritida, celiakie, Sjogrenův syndrom, chronická pankreatitida, lupus erythematosus, cukrovka, Wegenerova granulomatózapyoderma gangrenosum, Gravesova nemoc, Histiocytóza z Langerhansových buněk a některé poruchy imunodeficience. Přesná souvislost mezi těmito poruchami a PSC není známa. Je možné, že PSC se vyvíjí jako sekundární stav ve vztahu k některým z těchto poruch.

Příčiny a rizikové faktory

Primární sklerotizující cholangitida je multifaktoriální onemocnění, což znamená, že se porucha rozvine je zapotřebí několik různých faktorů, jako jsou genetické, environmentální a imunologické, které vznikají v kombinace. Specifické faktory podílející se na vývoji PSC nebyly definitivně identifikovány.

Vědci se domnívají, že onemocnění je způsobeno nespecifickou spouštěcí událostí, která spouští abnormální imunitní odpověď, zejména abnormální alergickou nebo zánětlivá reakce (porucha zprostředkovaná imunitním systémem), nebo proto, že imunitní systém omylem napadá zdravou tkáň (autoimunitu) u lidí, kteří jsou na to geneticky náchylní reakce. Tato abnormální reakce nakonec způsobí postupné poškození žlučovodů. Spouštěcí událostí je s největší pravděpodobností infekční nebo toxický agens.

Genetika hraje ve vývoji PSC důležitou roli a výskyt onemocnění mezi příbuznými prvního stupně, zejména sourozenci, je vyšší, než by se dalo očekávat. Vědci identifikovali 16 různých genetických oblastí spojených s touto nemocí. Některé geny v těchto genetických oblastech mohou předisponovat postižené jedince k rozvoji PSC. Genetická predispozice znamená, že osoba nese gen (y) nemoci, ale nemusí se projevit, pokud nemoc nezpůsobí něco v prostředí. Některé, ale ne všechny z těchto genových oblastí zahrnují geneticky determinovaný lidský antigen leukocytů nebo HLA. HLA jsou proteiny, které hrají důležitou roli v imunitním systému těla. Několik genetických oblastí spojených s PSC je také spojeno se zánětlivým onemocněním střev (IBD).

Existuje několik teorií týkajících se základní příčiny a patogeneze PSC, včetně syndromu děravého střeva u lidí s PSC a IBD nebo teorie toxické žluči, která byla zavedena v myších modelech onemocnění, ale nebyla potvrzena ve studiích u pacientů s PSH. Žádná teorie nevysvětluje všechny případy PSC, což také naznačuje, že PSC má různé podtypy nebo jde o skupinu podobných poruch. K pochopení hlavní příčiny a různých mechanismů, které nakonec vedou, je zapotřebí dalšího výzkumu případně vést k vývoji PSC a také vytvořit klasifikační systém, který identifikuje konkrétní podtypy poruchy.

Postižené populace

Primární sklerotizující cholangitida je vzácný stav, který postihuje muže dvakrát častěji než ženy. Přestože onemocnění může postihnout lidi jakéhokoli věku, je nejčastější u dospělých ve středním věku. Přesný výskyt a prevalence onemocnění nejsou známy. Jeden odhad je, že výskyt je asi 1 na každých 100 000 lidí ve Spojených státech nebo Evropě. Některé studie ukazují, že výskyt PSC se zvyšuje. PSC je jedním z hlavních důvodů, proč lidé potřebují transplantaci jater.

Symptomatické poruchy

Příznaky následujících stavů mohou být podobné jako u primární sklerotizující cholangitidy. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku:

• Primární biliární cholangitida (PBH) - vzácný nemoc jaterkterý primárně postihuje ženy a obvykle se objevuje ve středním věku. Je charakterizována žloutenkou spojenou s obstrukcí a zánětem žlučovodů (cholestáza). Mezi další příznaky patří únava, bolest v pravé horní části břicha, průjemsvědění, suché oči, suchá ústa, otoky nohou a kotníků a tvorba malých tukových usazenin (xanthom) na kůži kolem oka nebo záhyby kůže dlaní, chodidel, loktů nebo kolen. V některých případech se mohou vyvinout závažné komplikace, včetně cirhózy, portální hypertenze, osteoporózy a nedostatku vitamínů. Pacientům hrozí rozvoj rakovina jater. Ačkoli přesná příčina PBC není známa, věří se, že ve vývoji poruchy hrají roli různé faktory, včetně imunologických, genetických a environmentálních.
• Autoimunitní hepatitida- onemocnění jater, ke kterému dochází, když imunitní systém těla omylem napadne jaterní tkáň. Důvod, proč tělo útočí na zdravou tkáň, není znám. Příznaky mohou zahrnovat příznaky běžně spojené s onemocněním jater, včetně únavy, nevolnosti, zvracení, svědění, bolesti břicha, žloutenky, ztráta chuti k jídlu, tmavá moč, kožní vyrážka a zvětšená játra. Autoimunitní hepatitida může být mírná nebo závažná a může se vyvíjet pomalu nebo rychle. Bez léčby může nemoc nakonec přejít do cirhózy a selhání jater. V mnoha případech s dostatečně včasnou léčbou mohou imunosupresiva pomoci vyrovnat se s nemocí. Ačkoli přesná příčina autoimunitní hepatitidy není známa, věří se, že ve hře je několik faktorů, včetně environmentálních, imunologických a genetických faktorů. Pokud se u PSC i PBC objeví známky autoimunitní hepatitidy, je to definováno jako průsečík těchto dvou poruch. Někteří vědci se domnívají, že navzdory překrývání symptomů by počáteční diagnóza jedné z poruch měla být provedena téměř v každém případě.
• Primární sklerotizující cholangitida malých kanálků - varianta PSC, ve které mají pacienti abnormality v krevních testech a jaterní biopsii, která odhaluje příznaky odpovídající diagnóze PSC. Tito lidé však mají normální výsledky na citlivějších testech, jako je například cholangiopancreatografie s magnetickou rezonancí. Tato forma PSC je spojena s menším počtem mírnějších symptomů než u lidí s klasickým PSC. Lidé s malým potrubím PSC mají také často IBD. Malé kanály PSC představují přibližně 6–16% všech případů PSC. U některých lidí se nakonec vyvine klasický PSC a onemocnění jater v konečném stádiu.
• Sekundární sklerotizující cholangitida (HCX) je obecný termín pro skupinu onemocnění charakterizovaných sklerotizující cholangitidou, ale způsobenou známým patologickým procesem. Klinické rysy HSC jsou velmi podobné těm z PSC. Mezi nemoci, které mohou způsobit HCL, patří poruchy, které vedou k obstrukci žlučovodů, jako je otok, žlučové kameny nebo různé vrozené anomálie. HCV se může také vyvinout v důsledku chirurgického zákroku nebo traumatu v důsledku nedostatečného průtoku krve (ischémie) v játrech a žlučovodech, což může být spojeno se systémovým vaskulitida, radiační poranění nebo vážně nemocní pacienti. Infekce mohou také způsobit HCV, včetně cytomegalovirus, parazitické infekce (např. jaterní motolice) nebo bakteriální infekce, jako je opakující se pyogenní cholangitida.
• Sklerotizující cholangitida spojená s IgG4 - onemocnění, jehož příznaky a symptomy jsou velmi podobné klasickému PSC. Tito lidé však mají zvýšené hladiny sérového imunoglobulinu G4. Imunoglobulin je specializovaný protein imunitního systému, který funguje jako protilátka chránící tělo před cizími látkami, jako jsou bakterie. Na rozdíl od lidí s klasickým PSC lidé se sklerotizující cholangitidou spojenou s IgG4 reagují na léčbu kortikosteroidy. Navíc sklerotizující cholangitida spojená s IgG4 je zřídka spojena s IBD a je obvykle spojena se zánětem slinivky břišní (pankreatitida). Někteří lidé s klasickým PSC mají také zvýšené hladiny imunoglobulinu G4. V důsledku toho někteří lékaři považují tento stav za typ PSC, zatímco jiní jej považují za další poruchu. Ačkoli sklerotizující cholangitida spojená s IgG4 je léčitelná kortikosteroidy, relapsy jsou časté.

Diagnostika

Diagnóza primární sklerotizující cholangitidy je stanovena na základě pečlivé klinické vyšetření, podrobná anamnéza pacienta, identifikace charakteristických výsledků a různé specializované analýzy.

Vyvolaly se krevní testy testy jaterních funkcí. Některé jaterní enzymy mohou být zvýšené, včetně alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy. Zvýšené hladiny těchto enzymů svědčí pro onemocnění jater, ale pro PSC jsou nespecifické. Mohou být také provedeny další krevní testy ke kontrole dalších látek (například autoprotilátek), které pomohou diagnostikovat PSC nebo vyloučit jiné stavy.

Specializované zobrazovací studie. Magnetická rezonanční cholangiopancreatografie nebo MRCP je neinvazivní technika používaná k hodnocení intrahepatálních i extrahepatálních žlučovodů. Tato zkouška využívá MRI, zobrazovací techniku, která využívá magnetické pole a rádiové vlny k vytváření obrazů v příčném řezu konkrétních orgánů a tkání těla.

V minulosti se k diagnostice PSC používal test zvaný endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie nebo ERCP. Toto vyšetření zahrnuje zavedení tenké, flexibilní trubice (endoskopu) do úst a dolů jícnem a žaludkem, případně do žlučovodů. Do žlučovodů se vstříkne kontrastní barvivo a provede se rentgenový snímek k posouzení stavu a funkce žlučovodů.

Biopsie jaterkterý zahrnuje chirurgické odstranění a mikroskopické vyšetření malého vzorku jaterní tkáň, lze provést k posouzení stavu jater a určení stupně progrese PSH.

Někteří lékaři doporučili kolonoskopie k posouzení zdraví a funkce střev kvůli vysoké asociaci PSC se zánětlivým onemocněním střev a rakovinou tlustého střeva. Někteří lékaři doporučují mít průřez játry v 6-12 měsíčních intervalech kvůli vysokému riziku rakoviny jater a žlučových cest.

Standardní ošetření

Neexistuje žádná specifická univerzální léčba pro pacienty s PSC. Léčba je zaměřena na řešení specifických symptomů, které každý člověk zažívá, a zpomalení progrese onemocnění.

Endoskopická chirurgie k odstranění ucpání a zvětšení zúžených žlučovodů může být v některých případech nápomocná při prevenci poškození jater. Ztracené vitamíny by měly být v případě potřeby doplněny, aby se předešlo komplikacím spojeným s těmito nedostatky. Antibiotika mohou pomoci při kontrole zánětu nebo infekce. Lidé s PSC se vyzývají, aby jedli normální, zdravou výživu a vyhýbali se alkoholu.

Cholestyramin může být účinný proti svědění. Cholestyramin lze podávat s antihistaminiky nebo bez nich. Pokud cholestyramin není účinný, mohou být doporučeny jiné léky. K léčbě osteoporózy lze použít bisfosfonáty, léky, které zabraňují úbytku kostní hmoty.

Nakonec lidé s PSC mohou potřebovat transplantaci jater. Transplantace jater se osvědčila při léčbě pacientů s PSC. Obvykle je tento postup pro lidi s pokročilými symptomy PSC (např. Nevyléčitelný pruritus, opakující se bakteriální cholangitida, konečné onemocnění jater). V některých případech se onemocnění opakovalo po transplantaci jater.

Předpověď

Jedna malá studie zjistila, že medián přežití pacientů s PSC bez štěpu se pohyboval od 9,3 do 18 let; rozsáhlá populační studie epidemiologie a přirozené historie PSC v Nizozemsku však zjistila průměrné přežití bez transplantací 21,3 roku. Diagnóze PSC obvykle předcházelo období až 5 let, kdy v retrospektivě bylo možné onemocnění nebo laboratorní abnormality přičíst tomuto onemocnění.

Z hlediska prognózy pacientů s PSC podstupujících transplantaci jater je 5letá míra přežití přibližně 85%.