Retinitis pigmentosa: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je retinitis pigmentosa?

Retinitis pigmentosa zahrnuje velkou skupinu dědičných poruch zraku, které způsobují postupnou degeneraci sítnice, membránu citlivou na světlo, která pokrývá vnitřek oka. Periferní (nebo laterální) vidění se postupně zhoršuje a ve většině případů se časem ztrácí. Za těchto podmínek je centrální vidění obvykle zachováno až do pozdní fáze. Některé formy onemocnění mohou být spojeny s hluchotou, obézní, nemoc ledvin a různé další běžné zdravotní problémy, včetně centrálního nervového systému a metabolických abnormalit a někdy chromozomálních abnormalit.

Příznaky a symptomy

Retinitis pigmentosa obvykle začíná rozmazaným viděním v noci nebo při slabém světle (tj. Potíže se špatným viděním osvětleném prostředí nebo za soumraku, nebo s adaptací na tlumené světlo nebo obnovením jeho funkcí po delším vystavení jasu světlo). Zpravidla je to doprovázeno rostoucím povědomím oběti o ztrátě periferního vidění. Příznaky jsou častější ve věku 10 až 40 let, ale existují dřívější i pozdější formy retinitis pigmentosa. Symptomy se obvykle vyvíjejí postupně v průběhu času. Náhlý nástup stejných příznaků by měl naznačovat jinou příčinu, například autoimunitní proces. Starším lidem, u kterých se náhle objeví tyto příznaky, hrozí zejména jejich rozvoj rakovina (tzv. paraneoplastická retinopatie, ke které často dochází současně s poškozením zraku nerv).

Rychlost a stupeň progrese ztráty zraku u retinitis pigmentosa se mohou lišit. Ztráta periferního vidění při nemoci byla zvláště dobře popsána různými autory. Různé studie uvádějí, že nejvariabilnějším aspektem je věk při nástupu symptomů. Může se lišit nejen mezi rodinami a podtypy nemocí, ale také v rámci rodin. Poté se však rychlost a modalita progrese obvykle řídí celkem předvídatelným a stereotypním exponenciálním vzorcem. Tento vzorec znamená, že u pacientů dochází v první dekádě symptomatických onemocnění k pomalejšímu tempu. progrese onemocnění, která se pak v příštích dvou desetiletích zrychluje a ve zbývající části opět zpomaluje život. Když jsou ovlivněni další členové rodiny, míra progrese onemocnění v rámci této rodiny je často podobná, ale určitý stupeň variability existuje i v tomto aspektu.

Někteří pacienti s retinitis pigmentosa nebo příbuznými poruchami mají složité projevy postihující jiné orgány nazývané „syndromy“. Nejčastějšími asociacemi retinitis pigmentosa s běžnými (takzvanými „systémovými“) zdravotními problémy, které způsobují tyto složitější syndromy, jsou ztráta sluchu a obezita.

Příčiny

Retinitis pigmentosa je skupina dědičných progresivních onemocnění, která mohou být zděděna jako autozomálně recesivní, autozomálně dominantní nebo recesivní znaky spojené s X. Mohou existovat také mateřsky zděděné varianty onemocnění přenášené mitochondriální DNA.

Asi polovina všech případů je izolovaná (tj. Nemají žádnou rodinnou anamnézu onemocnění). Retinitis pigmentosa se může vyskytovat samostatně nebo v kombinaci s jedním z několika dalších vzácných stavů. Více než 60 systémových onemocnění vykazuje určitý typ léze sítnice podobný retinitis pigmentosa.

Autosomálně dominantní poruchy nastat, když pouze jedna kopie genu nese variantu (mutaci), která je sama o sobě dostačující a nezbytná k tomu, aby se nemoc objevila. U dominantních onemocnění může být abnormální gen zděděn od kteréhokoli z rodičů nebo může být důsledkem nové mutace u postižené osoby. Riziko přenosu abnormálního genu z postiženého rodiče na potomstvo je 50% při každém těhotenství, bez ohledu na pohlaví rodiče nebo dítěte. U některých forem dominantních onemocnění, včetně některých typů dominantní retinitis pigmentosa, u pacientů zdědili zmutovaný gen, nemoc se nevyvine nebo se vyvine velmi mírná forma v důsledku jevu nazývaného neúplný penetrace. Gen RP11 (PRPF31), který způsobuje autozomálně dominantní retinitis pigmentosa, je na to obzvláště náchylný, což je vážný diagnostický problém. Děti, které nezdědily variantu genu, který způsobuje dotyčnou autozomálně dominantní poruchu, i když se narodily nemocným rodičům, nemohou onemocnět.

Autosomálně recesivní poruchy nastat, když osoba zdědí mutace ve stejném genu od každého rodiče. Pokud člověk obdrží pro nemoc jeden normální gen a jeden gen, bude nositelem onemocnění, ale obvykle asymptomatickým. Riziko, že dva rodiče nosiče přenesou změněný gen a budou mít nemocné dítě, je 25% s každým těhotenstvím. Riziko narození dítěte jako rodiče je u každého těhotenství 50%. Pravděpodobnost narození dítěte, které pro tento znak obdrží normální geny od obou rodičů, je také 25%. Riziko je stejné pro muže i ženy. Všechna miminka narozená osobě s autozomálně recesivní poruchou obdrží od postiženého rodiče jednu kopii změněného genu. Budou tedy zdravými nositeli, stejně jako rodiče pacienta. Dítě narozené někomu s autozomálně recesivní poruchou může být postiženo pouze tehdy, pokud postižený rodič se páří s někým, kdo je také nositelem mutací stejného genu způsobujících onemocnění pacient. Pokud k tomu dojde, pak je riziko infekce dítěte 50%. Pokud se postižený spojí s jiným nemocným člověkem s poruchou způsobenou mutacemi stejného genu, pak riziko narození dítěte se stejným genetickým onemocněním bude 100%, pokud je gen, který způsobuje onemocnění, u dvou rodičů stejný.

Protože většina lidí má v genech několik abnormalit, mají rodiče, kteří jsou blízkými pokrevními příbuznými (incest), více častěji než nepříbuzní rodiče nesou stejnou abnormalitu v kterémkoli z genů, což zvyšuje riziko narození dětí s autozomálně recesivním genetickým porucha. Tyto děti obvykle nesou stejnou změnu v obou kopiích svých genů (homozygotní). Ve většině případů však autozomálně recesivní poruchy vznikají náhodným spojením dvou neinformované zdravé nosiče, z nichž každý obvykle nese samostatnou mutaci stejného genu (sloučenina heterozygotní).

X-spojené recesivní genetické poruchy Jsou stavy způsobené genovou abnormalitou na chromozomu X. Ženy mají dva chromozomy X; jeden z chromozomů X je však během vývoje „vypnut“ nebo deaktivován, proces nazývaný „lyonizace“ a všechny geny na tomto chromozomu jsou deaktivovány. Lyonizace je náhodný proces, který se u jednotlivých tkanin liší; v tkáních se také může lišit od buňky k buňce. Ženy, které mají gen onemocnění na jednom chromozomu X, jsou nositelkami této nemoci. V důsledku procesu lyonizace má většina ženských nosičů přibližně 50% normálního X a 50% mutant X je exprimován v každé tkáni a obvykle se objevují pouze mírnější příznaky nemoci.

Vzhledem k nahodilosti procesu lyonizace existují výjimky z tohoto pravidla, zvláště pokud je inaktivace jedné kopie chromozomu X výrazně „předpojatá“ ve prospěch jedné z kopií. Pokud převažuje normální kopie, pak ženské nositelky mohou a zůstávají zcela asymptomatické. Pokud převažuje kopie mutanta, pak mohou být nositelky postiženy stejně vážně jako muži. Někdy se povaha a stupeň deaktivace chromozomu X bude lišit v závislosti na oku, což má za následek nosiči mohou mít výrazně asymetrické onemocnění (například jedno oko je vážně postiženo a druhé hodně menší). U nosičů X-linked retinitis pigmentosa není neobvyklé.

Na rozdíl od žen mají muži pouze jeden chromozom X. Pokud muž zdědí chromozom X obsahující gen nemoci, vyvine nemoc. Muž s nemocí spojenou s X předá gen nemoci všem svým dcerám a dcery ho přenesou. Muž nemůže předat gen spojený s X svým synům, protože chromozom Y (nikoli chromozom X) je vždy předáván mužským potomkům. Ženská nositelka poruchy vázané na X má s každým těhotenstvím 50% pravděpodobnost narození dcery. 50% šance mít zdravou dceru, 50% šance mít syna postiženého touto nemocí a 50% šance mít zdravé dítě syn.

V posledních letech pokroky v molekulární genetice ovlivnily chápání a klasifikaci dědičných chorob sítnice, možná více než kterákoli jiná. další skupina očních chorob, přičemž bylo zmapováno více než 210 různých genů (tj. jejich přibližná poloha na jednom z chromozomů) a více než 170 klonovaných (tj. přesně identifikovaných, lokalizovaných a mutujících, což způsobuje formy pigmentu retinitida).

Postižené populace

Retinitis pigmentosa jako skupina zrakových vad postihuje 1 z 3 000 až 1 ze 4 000 lidí na celém světě. Vzhledem k tomu, že svět má v současné době více než 7,5 miliardy lidí, lze odhadnout, že jednou z těchto poruch trpí celosvětově přibližně 1,77–2,35 milionu lidí. S výjimkou věkem podmíněné makulární degenerace a glaukomjejichž genetické příčiny jsou složité a spojené s více než jedním genem současně (tzv „Polygenní“ poruchy), retinitis pigmentosa je nejčastější příčinou dědičné ztráty vidění.

Diagnostika

Nemoc je diagnostikována elektroretinografií (ERG) ukazující progresivní ztrátu funkce fotoreceptorů, testování zorného pole a zobrazování sítnice [hlavně s optickou koherentní tomografií a autofluorescencí fundusu, které ukazují detailní mikroanatomické rysy, které nelze vidět nahé oko]. K potvrzení diagnózy je k dispozici molekulárně genetické testování mutací v mnoha genech spojených s retinitis pigmentosa.

Standardní ošetření

- Výživové doplňky.

Léčebný režim pro pacienty s retinitis pigmentosa se za poslední dvě desetiletí změnil. Šestiletá studie pacientů ve věku 18 až 49 let, provedená na Harvardské lékařské fakultě za podpory Národního očního institutu a Nadace pro boj proti slepotě, ukázala že ti, kteří doplňovali svou pravidelnou stravu o 15 000 IU (mezinárodní jednotky) palmitátu vitaminu A denně, snižovali funkci sítnice pomaleji než ti, kteří dostávali pouze následující Množství. Je třeba poznamenat, že palmitát je specifická forma vitaminu A, která byla použita v této studii.

Beta-karoten musí být metabolizován v játrech a štěpen na vitamín A, než může být absorbován tělem. Rychlost absorpce a metabolismu beta-karotenu se velmi liší od člověka k člověku a od člověka k člověku v závislosti na dalších faktorech. Beta-karoten, přestože je prekurzorem vitaminu A, není vhodnou náhradou za vitamín A palmitát.

Studie také ukázala, že užívání 400 IU vitaminu E denně ve skutečnosti urychlilo progresi onemocnění sítnice, což je důvod pacientům s retinitis pigmentosa se nedoporučuje užívat doplňky vitaminu E kromě doplňků poskytovaných pravidelně vyváženým strava. To znamená, že prakticky všichni pacienti s retinitis pigmentosa by neměli užívat generické multivitaminy bohaté na beta-karoten (ale nikoli vitamín A palmitát), a vitamín E, stejně jako řada dalších aditiv, jejichž účinek na progresi onemocnění je v současné době znám.

Zdá se, že dlouhodobé užívání těchto režimů palmitátu vitaminu A je bezpečné, i když starší pacienti by měli vědět, co jíst. některé důkazy (i když nejednoznačné), že suplementace vitamínem A může přispět k další ztrátě hustoty kostí, zhoršení osteoporóza a proto zvýšené riziko zlomeniny kyčle. V těchto případech může být rozumné podstoupit sken kostní denzity a, pokud již existuje osteoporóza, vhodný ošetřete základní stav před zahájením doplňků vitaminu A a poté pečlivě sledujte profily hustoty kosti. Kromě toho byly zdokumentovány nežádoucí interakce mezi kouřením a beta-karotenem.

V metaanalýze 2010 Druesne et al. který zahrnoval 9 randomizovaných kontrolovaných studií suplementace β-karotenem, potvrdilo zvýšené riziko rakoviny u kuřáků a pracovníků s azbestem užívajících více než 20 mg β-karotenu denně. Vzhledem k tomu, že kuřáci užívající takové doplňky mají zvýšené riziko rozvoje rakovina plic, kuřáci by neměli užívat doplňky obsahující vitamín A nebo beta-karoten a kuřáci s pigmentem retinitida by neměla být zahájena na doplňcích palmitátu vitaminu A, dokud nebyl úspěšně ukončen program postupného vyřazování kouření. Při užívání doplňků vitaminu A palmitátu se doporučuje sledovat funkci jater každé 1 až 2 roky, i když onemocnění jater. Pacienti s retinitis pigmentosa a onemocněním jater nemusí být schopni tolerovat celou dávku doporučeného doplňku vitaminu A a o použití a dávkování musí rozhodnout ošetřující lékař jednotlivě.

Je třeba také poznamenat, že větší není lepší. Protože dlouhodobý příjem vysokých dávek vitaminu A (např. Přesahujících 20 000 IU) může způsobit určité vedlejší účinky, jako je onemocnění jater, pacienti by neměli by měl užívat tak vysoké dávky doplňků, pokud jim to nedoporučí jejich zdravotnický pracovník a pokud při jejich užívání není pravidelně sledována funkce jater aditiva.

Doplňky nebyly u dětí formálně studovány. Dávka, která má být podána dětem s touto chorobou, není přesně známa. Lze však předpokládat, že dávka 15 000 IU je pro dospělého s průměrnou tělesnou hmotností 80 kg (přibližně 175 liber). Na základě těchto hodnot pak lze denní dávku 15 000 IU extrapolovat na 188 IU na kg tělesné hmotnosti (popř. asi 86 IU na libru tělesné hmotnosti) a podle toho empiricky upraveno pomocí růstových grafů. Příjem vitaminu A navíc může během těhotenství způsobit malformace plodu. Nejvyšší riziko bylo zjištěno u žen užívajících více než 10 000 IU vitaminu A denně (definováno jako prahová hladina), a zejména u žen užívajících vysoké doplňky během prvních 7 týdnů těhotenství. Nad touto dávkou se riziko určitých specifických malformací odhaduje na přibližně 1 z 57 (tedy asi 1,8%). Ženy v plodném věku by proto měly při užívání vitamínových doplňků postupovat opatrně A a buď se vyhněte těhotenství při užívání 15 000 IU doplňků denně, nebo kontrolujte frekvenci jejich menstruační cykly při užívání doplňků stravy a okamžitě přerušte nebo omezte doplňky vitaminu A, jakmile zjistí, že jsou těhotné. Ženy, které plánují otěhotnět, by měly zvážit snížení suplementace na méně než 10 000 IU na den nebo případně úplně zastavit doplňky vitaminu A a přitom se aktivně pokoušet otěhotnět dítě. Zdá se však, že příjmu vitaminu A během těhotenství by se nemělo zcela vyhýbat. Užívání a dávkování jakéhokoli doplňku během těhotenství nebo během těhotenství by měly jednotlivé pacientky pečlivě prodiskutovat se svými lékaři.

Další výzkum stejné skupiny na Harvardu ukázal, že další krátkodobé přínosy lze dosáhnout léčbou pacientů s retinitis pigmentosa 15 000 IU vitaminu A palmitátu denně v kombinaci s 1 200 mg kyseliny dokosahexaenové (DHA), omega-3 mastné kyseliny, která je klíčovou složkou rybího oleje. Současná doporučení pro léčbu navíc zahrnují rybí dietu bohatou na omega-3 pro ty, kteří již užívají doplňky vitaminu A. jak analýzy podskupin naznačují potenciálně škodlivé účinky zahájení doplňků DHA, které již užívají vitamínové doplňky A.

Další studie stejné skupiny na Harvardu nedávno uváděly snížení rychlosti ztráty citlivosti zorného pole u pacientů s retinitis pigmentosa. kteří užívali 12 mg luteinu denně, přidali k dříve studovanému 15 000 IU doplňkového režimu vitaminu A ve srovnání s těmi, kteří užívali pouze vitamín A.

Další studie o doplňování DHA u dětí a mladých dospělých s poruchou spojenou s X byla provedena nadací Southwest Retina Foundation. Tato studie testovala potenciální přínosy vyšší dávky DHA než dříve testované pro stejný typ retinitis pigmentosa. Výsledky neprokázaly statisticky významné snížení ztráty elektroretinografické funkce ve srovnání s placebem, nicméně ve skupině DHA došlo k významnému snížení ztráty zorného pole.

Pacienti s méně častými poruchami, které mohou být spojeny s retinitis pigmentosa, nebyli v těchto doplňkových studiích hodnoceni. Někteří pacienti navíc nebyli zahrnuti, například pacienti s těžkým onemocněním. Na základě výsledků těchto studií tedy nelze u těchto pacientů stanovit přesná doporučení ohledně příjmu vitaminu A.

- Léčba cystických makulární edém.

Běžnou komplikací retinitis pigmentosa je tvorba malých kapes tekutin v centrální části sítnice nazývaných cystický makulární edém (CME). CMO může způsobit výrazný pokles centrální zrakové ostrosti, stejně jako rozmazané vidění a oslnění. Pokud se neléčí, nakonec dojde k dalším degenerativním změnám v sítnicové tkáni, a vývoj makulární díry může také nastat v důsledku prasknutí centrálního většího cysty. Díky moderním zobrazovacím technikám dostupným v klinickém prostředí pro oftalmology je detekce změn CMO mnohem snazší a přesnější. Tuto komplikaci lze úspěšně léčit orálními (tabletami) nebo topickými (očními kapkami) léky z rodiny tzv inhibitory karboanhydrázy, jako je acetazolamid nebo metazolamid (tablety) a dorzolamid nebo brinzolamid (oční kapky pro místní použití) aplikace).

Ačkoli ne všichni pacienti budou reagovat na tyto léčby, bylo prokázáno, že tyto léky snižují a často zvracejí cystické změny v sítnici. u pacientů s retinitis pigmentosa zlepšení zrakové ostrosti v krátkodobém horizontu a zlepšení celkové funkční prognózy v dlouhodobém horizontu perspektivní. Některé nežádoucí účinky mohou vyplývat z používání těchto léků, ale s většinou z nich se dá vypořádat. Pacienti alergičtí na sulfonamidy by neměli užívat inhibitory karboanhydrázy. Inhibitory karboanhydrázy se ukázaly jako účinné při snižování nebo odstraňování cystických změn také u pacientů s podobnými výsledky v důsledku jiného problému zvaného makulární retinoschise.

Protože je pravděpodobná také zánětlivá složka CME a u pacientů s retinitis pigmentosa a cystickým makulárním edémem byla hlášena zvýšená frekvence některých protilátek v krevním oběhu, kortikosteroidy byly použity k jiným účelům a byly injikovány kolem (tj. periokulárně) nebo přímo do oční bulvy (tj. intravitreálně) u pacientů s pigmentovanými retinitida a cystický makulární edém byly také testovány u některých pacientů, kteří nereagují na inhibitory karboanhydrázy, a variabilní úspěch. Intravitreální užívání těchto léků však zvyšuje riziko dalších komplikací jako např glaukom nebo šedý zákala při všech intravitreálních injekcích existuje malé, ale závažné riziko infekce uvnitř oční bulvy (endoftalmitida). Periokulární injekce významně snižují riziko glaukomu a katarakty a nezpůsobují endoftalmitidu. V posledních letech je k dispozici nová formulace triamcinolon acetonidu, speciálně navržená pro intravitreální injekci. Rovněž jsou k dispozici implantovatelná steroidní zařízení s pomalým uvolňováním (dexamethason a fluocinolon acetonid). Ukázalo se například, že intravitreální dexamethasonový implantát zlepšuje anatomické a funkční výsledky v refrakterním cystickém makulárním edému spojeném s pigmentací retinitida. Počáteční zprávy uvádějí, že k prevenci recidivy mohou být nutné opakované injekce implantátu.

Pilotní studie 5 účastníků sponzorovaná National Eye Institute zjistila, že 100 mg minocyklin, tetracyklinové antibiotikum, dvakrát denně, retinitida. To je také dáno protizánětlivými vlastnostmi minocyklinu.

- Podpůrná opatření.

Lidem s retinitis pigmentosa mohou při zhoršení zraku pomoci zrakově postižené pomůcky a další pomocná zařízení. Genetické poradenství bude navíc prospěšné pro postižené a jejich rodiny. Přestože studie deprivace světla při nemoci byla provedena před mnoha lety bez jakýchkoli výsledků, zůstává strach, že poškození světla může hrát roli při zhoršování degenerace sítnice u některých forem pigmentace retinitida. Tuto obavu částečně podporují nedávné důkazy o tom, že pes přirozeně onemocněl nemocí v důsledku mutace v genu pro rodopsin (RHO), byly získány důkazy o exacerbaci onemocnění pod vlivem světla. Za účelem opatrnosti se proto doporučuje všem pacientům s tímto onemocněním používat sluneční brýle venku a vyhněte se nadměrnému a zbytečnému vystavení nadměrnému množství světla.

Předpověď

Prognóza u pacientů s retinitis pigmentosa závisí na věku nástupu a vzoru dědičnosti. U autozomálně recesivní formy onemocnění se předpokládá časný nástup symptomů, těžká ztráta zraku a šeroslepost. Autosomálně dominantní prezentace je nejméně závažná a je spojena s postupnějším nástupem symptomů později v životě. K nejzávažnější ztrátě zraku dochází u X-vázané recesivní formy onemocnění. Vize tunelu se očekává na konci průběhu všech forem retinitis pigmentosa a téměř všech pacienti s poruchou budou v určitém okamžiku jejich progrese právně slepí nemoci. Naštěstí je úplná ztráta zraku vzácná, protože makulární funkce obvykle umožňuje vnímání světla i po ztrátě zrakové ostrosti.