Závislost: co to je, příznaky, příčiny, léčba, prognóza

Co je to závislost?

Obvyklá definice závislosti (angl. závislost - závislost, závislost, závislost) je „stav závislosti na určité látce, věci nebo činnosti“. Z lékařského hlediska je závislost „chronickou recidivující poruchou charakterizovanou nutkavým hledáním látky (drogy), pokračující užívání, navzdory škodlivým účinkům, a dlouhodobé změny v do mozku. "

Mezi dva hlavní pojmy závislosti patří látková závislost (drogová závislost), což je neuropsychiatrická porucha charakterizovaná opakovanou touhou neustále přijímat látky, přestože je škodlivá důsledky. Nelátková závislost (behaviorální závislost) nesouvisí s drogami / drogami, ale zahrnuje chování podobné tomu, které se objevuje v užívání návykových látek, například patologické hráčství, závislost na jídle, závislost na internetu, hazardní hry, sexuální závislost, závislost na mobilních telefonech, sociální sítí.

Příčiny

Existuje komplexní souhra neurovědy, genetiky a prostředí - přírody a výchovy - což ovlivnit rozvoj závislosti, poruchy užívání alkoholu nebo jiné návykové látky státy. Odměňování je známým důkazem, který podporuje neurobiologické základy závislosti. Pozorování týkající se systému odměn za dopamin však nemohou vyloučit ani snížit potenciální přínos učení a paměť v hippocampu a emoční regulace v amygdale jako možné etiologie vývoje a údržby závislost.

Vliv genetiky na návykové chování byl předpokládán pomocí transkripčního faktoru delta-fosB. Delta-fosB může být jedním z mechanismů, kterými zneužívání návykových látek může vyvolat změny v mozku a přispět k fenotypu závislosti. Delta-fosB, člen rodiny transkripčních faktorů Fos, se hromadí v podskupině neuronů v nucleus accumbens a dorzálním striatu po opakovaném podávání zakázaných látek. Výzkum také ukázal, že podobná akumulace delta-FosB v mozku je pozorována poté kompulzivní běh, což naznačuje, že delta-FosB se může hromadit v mnoha typech nutkavé chování.

Kromě toho hraje důležitou roli způsob, jakým se lidé vyrovnávají se stresem psychologicky, fyzicky a biochemicky. při pohledu v kontextu rodičovské kontroly, psychologických nebo kognitivních deficitů a úrovně stres.

Předklinické studie ukázaly, že vystavení stresu - zejména v raném věku se zneužíváním dětí a pravidelným potíže - zlepšuje samoléčbu a je provokujícím faktorem mnoha relapsů u bývalých nebo současných osob s závislost. Zejména dochází k výrazným změnám faktoru uvolňujícího kortikotropin a osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (osa CRF / HPA) a autonomního vzrušení. V zásadě se stres týká procesů, které zahrnují „vnímání, hodnocení a reakci na škodlivé, výhružné nebo provokující události nebo podněty“. Stres může být prospěšný a trvalé vystavení takovému stresu vede k pocitům kontroly a důvěry. Jakýkoli „stres“, který se prodlužuje nebo je chronický, se však může stát nepředvídatelným a nekontrolovatelné, což má za následek ztrátu kontroly nebo důvěry a rozvoj homeostatiky dysregulace. Tato homeostatická dysregulace vytváří zranitelnosti pro chování a tendence související s látkou.

Výzkum v laboratořích v Latinské Americe zdůrazňuje souvislost mezi jednonukleotidovými polymorfismy (SNP) v genech souvisejících se stresem a závislostí. SNP mohou interagovat se stresovými hormony, transkripčními faktory a cytokiny. Tato interakce by mohla být potenciálním způsobem, jak identifikovat spolehlivé biomarkery náchylné ke zneužívání drog a relapsu. Další studie také naznačují, že receptory CRF v laterální přepážce a ventrální tegmentální oblasti, zejména izoforma CRF2-alfa-R, jsou potenciální terapeutické cíle pro léčbu drogová závislost. Sekrece glykolipoproteiny z rodiny Wnt, dráha Wnt / beta-katenin může být kritickým nervovým substrátem pro interakci mezi stresem a návykovým chováním. Vědci také studovali kanabinoidní systém jako slibný cíl pro relapsy stresu u závislých.

Závislost je tedy neustále zakořeněná ve stresových situacích, zvláště když trvá celé rané dětství. Mezi chemické projevy závislosti a chování jsou také běžné environmentální rizikové faktory, jako je impulzivita, nedostatečný dohled rodičů a delikvence. Výzkum ukazuje, že lidé, kteří projevují jedno problematické chování, mohou čelit dalším problémům. Socio-demografické rizikové faktory spojené s chudobou, geografií, rodinou a skupinami vrstevníci mohou také ovlivnit výskyt a průběh omamných i nenarkotických závislost.

Epidemiologie

Vzhledem ke kulturním rozdílům je podíl jednotlivců, u nichž se během určitého období vyvine drogová nebo behaviorální závislost (tj. E. prevalence) se mění v čase, podle země a podle demografických charakteristik populace země (např. podle věkové skupiny, socioekonomického stavu atd.).

- Asie.

Prevalence závislosti na alkoholu není tak vysoká jako v jiných regionech. V Asii je konzumace alkoholu ovlivněna nejen socioekonomickými faktory, ale také biologickými.

Celková prevalence vlastnictví chytrých telefonů je 62%, od 41% v Číně po 84% v Jižní Koreji. Účast na online hrách se navíc pohybuje od 11% v Číně do 39% v Japonsku. Hongkong má nejvyšší počet teenagerů, kteří denně nebo častěji používají internet (68%). Porucha závislosti na internetu je nejvyšší na Filipínách, podle IAT (Test závislosti na internetu) na 5% a CIAS-R (Chen's Revised Internet Addiction Scale) na 21%.

- Evropa.

V roce 2015 byla odhadovaná prevalence těžkého epizodického užívání alkoholu mezi dospělou populací 18,4% (za posledních 30 dní); 15,2% na denní kouření tabáku; a 3,8, 0,77, 0,37 a 0,35% v roce 2017 užívání konopí, amfetaminu, opioidů a kokainu. Úmrtnost na alkohol a nedovolené drogy byla nejvyšší ve východní Evropě.

- Spojené státy.

Na základě reprezentativního vzorku americké mládeže v roce 2011, prevalence závislosti na alkohol a nedovolené drogy po celý život se odhadují na přibližně 8% a 2–3% resp. Na základě reprezentativních vzorků dospělé populace v USA v roce 2011 byla 12měsíční prevalence závislosti na alkoholu odhadována přibližně na 12%, respektive 2–3%. Celoživotní prevalence užívání drog na předpis je asi 4,7%.

V roce 2016 potřebovalo zhruba 22 milionů lidí ve Spojených státech léčbu závislosti na alkoholu, nikotinu nebo jiných drogách.

Podle průzkumu Pew Research Center z roku 2017 téměř polovina dospělých obyvatel USA zná rodinného příslušníka nebo blízkého přítele, který v určitém okamžiku svého života bojoval se zneužíváním drog závislost.

V roce 2019 byla závislost na opioidech vyhlášena ve Spojených státech národní krizí. V článku v Washington Post uvedl, že „největší americké farmaceutické společnosti zaplavily v letech 2006 až 2012 zemi léky proti bolesti, přestože se ukázalo, že podporují závislost a předávkování“.

- Rusko.

Podle Rosstata celkový počet pacientů s diagnostikovanou závislostí na alkoholu (alkoholismus) v roce 2017. činil 37% - 1,3 milionu lidí.

Podle donucovacích a zdravotních úřadů na začátku roku 2001 přesáhl celkový počet ruských občanů, kteří pravidelně užívají drogy, 2,2 milionu. Více než 60% drogově závislých byli lidé ve věku 16-30 let a téměř 20% byli školáci.

V roce 2003 byl počet lidí, kteří užívali drogy, odhadován na zhruba 4 miliony.

Na začátku roku 2011 bylo v Rusku přes 2,5 milionu drogově závislých.

V roce 2016 hlavní narcolog na volné noze ministerstva zdravotnictví Ruské federace Jevgenij Brun uvedl, že v Rusku zemře na předávkování každý rok asi 8 000 drogově závislých.

Diagnostika

Historie a fyzické příznaky se velmi liší v závislosti na užité látce, době od požití a způsobu podání. Například většina forem intoxikace alkoholem je doprovázena nezřetelnou řečí, ataxie a porušení rozsudku. Tento proces, v závislosti na dávce a načasování podávání, může rychle vést k Deprese Selhání CNS, kóma a více orgánů. Tento pokrok platí pro ethanolu, methanolu, isopropanol a ethylenglykol.

Pokud jde o kokain a další stimulanty, pacienti mají často akutní projevy úzkosti, potenciální psychózy a související vitální funkce (tachykardie, tachypnoe(vysoký krevní tlak atd.). Léčba začíná snížením úzkosti, stabilizací životních funkcí a přípravou týmů rychlé reakce pro pacienty se zhoršujícími se podmínkami.

Existují také významné rozdíly v závislosti na stádiu závislosti a závislosti vyvolávající látku. Existuje pět fází závislosti:

1. První použití
   1. Jsou to naivní pacienti v tom smyslu, že účinky své látky dosud nepocítili. Může to být recept na novou úlevu od bolesti nebo první experiment tlaku vrstevníků.
2. Pokračování v používání
   1. Lidé se začínají vracet k drogám, které už „nepotřebují“, ale které potřebují nejvíce, protože si všimnou, že pocit vysoké se rychle vytrácí.
3. Tolerance
   1. Pacienti v této fázi si uvědomují, že potřebují velké dávky léku, aby mohli zažít předchozí maximum.
4. Fyzická náklonnost
   1. U pacientů se začínají projevovat fyzické příznaky vysazení z užívání. Horší je, že pacienti se již bez použití látky necítí „normální“.
5. Závislost
   1. Tito pacienti mohou být na jedné ze dvou stran mince. Mohou být naštvaní dlouhodobým používáním, ale přesto to mohou potřebovat vážné životní problémy, které vyvstaly, nebo mohou svou závislost popřít a dál se rýpat závislost.

Výše uvedené popisy fází odhalují očekávanou prezentaci pacientovy závislosti. Historie a fyzické vyšetření závisí na stádiu onemocnění. Pacient, který hledá pomoc poprvé, pravděpodobně nepociťuje akutní poruchu (s výjimkou aktivní trauma / chronická bolest) nebo mít fyzické známky odvykání při návštěvě kliniky nebo pohotovostního oddělení Pomoc. Tolerantní pacient obvykle vypráví příběh, který vyžaduje zvýšení dávky jejich léků nebo obnovení dávky. U závislého pacienta se mohou objevit akutní abstinenční příznaky s příznaky, které se liší v závislosti na látce. Odnětí alkoholu se projevuje známkami autonomní dysregulace, které způsobují největší obavy - alkoholik delirium a křeče.

- Analýza a vizualizace.

Laboratorní hodnoty (krev a moč), obrázky a specifické testy se liší v závislosti na kořeni závislosti. Pokud se jedná o psychoaktivní látku, mohou existovat zjevné abnormality v hodnotách komplexního metabolického panelu (CMF) a kompletního krevního obrazu (CBC), jakož i v psychoanalýze a screeningu chování. Následuje zkrácený seznam a shrnutí nejběžnějších návykových látek a očekávané výsledky hodnocení pro zdravotníky:

1. Alkohol.
   1. Ethanol:
      • Kompletní krevní obraz - chronické užívání může způsobit zvýšený (průměrný korpuskulární objem) červených krvinek s megaloblastická anémie kvůli nedostatku kyseliny listové.
      • CMP - dusičnan / kreatinin močoviny v krvi může být vyšší než výchozí hodnota, glukóza může být chronicky nízká a elektrolyty mohou být narušeny v důsledku dehydratace.
        1. Aniontová mezera se zvětší při akutní intoxikaci se sníženým obsahem CO2 a sníženým obsahem hydrogenuhličitanu, což se projeví v aktivním acidotickém stavu.
      • Totéž se stane s methanolem a navíc se objeví oční problémy. Vyžaduje pravidelné oční vyšetření na pohotovosti.
      • Etylenglykol vede k selhání ledvinvyžadující sériové hladiny dusíku / kreatininu v krvi a močoviny ke sledování funkce ledvin; Kameny v ledvináchobsahující kyselinu šťavelovou jsou běžné, což vede ke krvavému testu moči.
2. Kokain.
   1. Zjevná sympatická přitažlivost, vyjádřená zvýšením životních funkcí. Pacienti mají obvykle tachykardii a tachypnoe. Pacienti mohou mít akutní psychózu.
      • V případě intoxikace může být vyžadována řada troponinů, zátěžový test srdce a dokonce srdeční katetrizace. Kvůli zúžení koronárních cév jsou troponiny pravidelně zvyšovány.
3. Opioidy. Na rozdíl od stimulantů, jako je kokain, mají opioidy parasympatické příznaky, jako je bradykardie, hypotenzemióza, podchlazení a sedace. Znepokojujícím faktorem je sedace vedoucí k útlumu dýchání.

Metody výzkumu vizualizace.

I když to není v klinické praxi běžné, zobrazování může být zařazeno do panelu pro posuzování závislostí. Vědci zjistili, že pokles počtu receptorů dopaminu 2 (DA D2) koreloval s snížená aktivita přední cingulární kůry (AUC) a orbitofrontální kůry (OFC) u osob, které zneužívají kokain.

Kapalinová chromatografie / hmotnostní spektrometrie a SIP.

Některé z použitých látek (kratom) a zneužívání (koupelové soli) nejsou při rutinních testech na přítomnost moči ani v krevních testech detekovány. K detekci kratomu se například používá kapalinová chromatografie / hmotnostní spektrometrie a spektrometrie pohyblivosti iontů (IMS).

Léčba

- Behaviorální terapie.

Metaanalytický přehled účinnosti různých behaviorálních terapií pro léčbu drogové závislosti a behaviorální závislosti ukázal, že kognitivní behaviorální terapie (např. prevence relapsu a zvládání mimořádných událostí), motivační pohovory a podpůrné skupiny byly účinnými intervencemi v mírném měřítku účinek.

Klinické a preklinické údaje naznačují, že trvalé aerobní cvičení, zejména vytrvalostní cvičení (jako je maratonský běh), ve skutečnosti brání rozvoji určitých závislostí a jsou účinnou doplňkovou léčbou drogové závislosti, zejména od psychostimulanty.

Pravidelné aerobní cvičení založené na velikosti (tj. Délce a intenzitě) snižuje riziko závislost, která se zdá být důsledkem zvrácení neuroplasticity vyvolané léky závislost. Jedna recenze poznamenala, že cvičení může zabránit drogové závislosti změnou delta-FosB nebo c-Fos. imunoreaktivita ve striatu nebo jiných částech systému odměn.

Aerobní cvičení snižuje samoléčbu, snižuje pravděpodobnost relapsu a má opačné účinky na dopaminovou signalizaci. Receptor D2 (DRD2) ve striatu (zvýšená hustota DRD2) ve srovnání s účinky způsobenými závislostí na více třídách léčiv (snížená hustota DRD2). V důsledku toho může kontinuální aerobní cvičení vést k lepším výsledkům léčby, pokud se používá jako doplňková léčba drogové závislosti.

- Léky.

Závislost na alkoholu.

Alkohol, stejně jako opioidy, může způsobit těžkou fyzickou závislost a abstinenční příznaky jako např delirium tremens. Léčba závislosti na alkoholu proto obvykle zahrnuje kombinovaný přístup k řešení problému závislosti a závislosti současně. Benzodiazepiny mají největší a nejlepší důkazní základnu v léčbě odvykání alkoholu a jsou považovány za zlatý standard pro detoxikaci alkoholu.

Farmakologická léčba závislosti na alkoholu zahrnuje léky jako např naltrexon (antagonista opioidů), disulfiram, akamprosat a topiramát. Tyto léky nemají nahradit alkohol, ale mají ovlivnit nutkání pít, a to buď přímým snížením chutí, jako je v případě akamprosátu a topiramátu nebo vytvořením nepříjemných účinků s alkoholem, jako je tomu v případě disulfiram. Tyto léky mohou být účinné, pokud léčba pokračuje, ale adherence může být problém. protože pacienti s alkoholem často zapomínají užívat léky nebo přestat užívat kvůli nadměrným vedlejším účinkům efekty. Podle Cochrane (Spolupráce Cochrane), opioidní antagonista naltrexon byl prokázán jako účinný při léčbě alkoholismu, jehož účinek trvá 3 až 12 měsíců po ukončení léčby.

Behaviorální závislosti.

Behaviorální závislost je léčitelná nemoc. Možnosti léčby zahrnují psychoterapii a psychofarmakoterapii (tj. E. léčba drogami) nebo kombinace obojího. Kognitivní behaviorální terapie (CBT) je nejběžnější formou psychoterapie používané k léčbě závislostí na chování; zaměřuje se na identifikaci vzorců, které spouští kompulzivní chování, a provádění změn životního stylu na podporu zdravějšího chování. Protože je CBT považována za krátkodobou terapii, počet léčebných sezení se obvykle pohybuje od 5 do 12. Během sezení terapeuti provedou pacienty tématy identifikace problému, rozpoznávání jejich myšlenek, související s problémem, identifikace negativních nebo falešných myšlenek a změna negativních a falešných myslící.

Zatímco CBT neléčí závislost na chování, pomáhá zdravě spravovat stav. V současné době neexistují žádné léky schválené pro léčbu závislostí na chování obecně, ale některé léky používané k léčbě drogové závislosti mohou být také užitečné pro určité chování závislosti. Jakákoli nesouvisející psychiatrická porucha by měla být kontrolována a odlišována od faktorů přispívajících k rozvoji závislosti.

Závislost na kanabinoidech.

Od roku 2010 neexistují žádné účinné farmakologické léčby závislosti na kanabinoidech. Přehled závislosti na kanabinoidech z roku 2013 poznamenal, že vývoj agonistů receptoru CB1 mají sníženou interakci se signalizací p-arrestinu 2, mohou být terapeuticky užitečný.

Závislost na nikotinu.

Další oblastí, ve které je léčba drogami široce využívána, je léčba závislosti na nikotinu, což obvykle je zahrnuje použití nikotinové substituční terapie, antagonistů nikotinových receptorů nebo parciálních agonistů nikotinu receptory. Příklady léků, které působí na nikotinové receptory a byly použity k léčbě závislosti na nikotinu, zahrnují antagonisty, jako je bupropion a parciální agonista vareniklin.

Závislost na opioidech.

Opioidy jsou fyzicky návykové a léčba obvykle směřuje k jejich odstranění.

Fyzická závislost je léčena substitučními léky, jako je Suboxone nebo Subutex (oba obsahují aktivní složky buprenorfinu) a methadonem. Zatímco tyto léky mohou pomoci udržovat fyzickou závislost, cílem udržovací terapie opiáty je kontrola bolesti a závislosti. Užívání náhradních drog zvyšuje schopnost závislé osoby normálně fungovat a eliminuje negativní důsledky nedovoleného příjmu kontrolovaných látek. Po stabilizaci předepsaného dávkování vstupuje léčba do udržovací fáze nebo do fáze postupného snižování dávky.

Metadonová substituční terapie se provádí ve všech zemích Ameriky, západní Evropy, mnoha zemích východní Evropy a pobaltských států a ve většině zemí SNS, kromě Ruska a Turkmenistánu. V roce 2009 se jich ve 106 zemích světa, kde se provádějí programy substituční terapie, zúčastnilo více než milion pacientů.

V Rusku je jakékoli použití metadonu zakázáno zákonem za jakýmkoli účelem.

Závislost na psychostimulantech.

V květnu 2014 neexistuje účinná farmakoterapie pro jakoukoli formu závislosti na psychostimulantech. Recenze z let 2015, 2016 a 2018 ukázaly, že použití selektivních agonistů TAAR1 má významný terapeutický potenciál jako léčba psychostimulačních závislostí; od roku 2018 jsou však jedinými sloučeninami, o nichž je známo, že působí jako selektivní agonisté TAAR1, experimentální léčiva.

Předpověď

Důkazy jsou celkem jasné o dlouhodobých účincích drogové závislosti: diagnostikovaní zemřeli o 22,5 let dříve než ti, kteří tak neučinili. Tato životnost je spojena s toxickými účinky látek na několik systémů, včetně, ale bez omezení na srdeční, dýchací a neurologický systém. Pětiletá studie o léčbě závislosti na alkoholu a drogách navíc zjistila, že starší lidé mají ve srovnání s mladšími příznivé dlouhodobé výsledky; zejména u starších osob (zejména starších žen) byla zjištěna 30denní míra abstinence 52% ve srovnání se 40% u mladších dospělých. V těchto číslech spolu s věkem hrají roli faktory jako vliv sociálních sítí a gender.

V tomto okamžiku existuje jasný vztah mezi změnami rizika úmrtnosti v čase, kdy závislí pacienti začínají léčbu, a množstvím přijaté terapie. Jejich konečná prognóza závisí na těchto faktorech.

Komplikace

Z hlediska chronického užívání alkoholu jsou očekávané komplikace Wernickova encefalopatie a Korsakoffův syndrom. Wernickeho encefalopatie je doprovázena trojicí zmatků, oftalmoplegie a ataxie (i když obvykle je ve 20% případů přítomen pouze jeden). Na CT a MRI mezi klasické příznaky patří atrofie bilaterálních mammilárních těl a oblastí hippocampu.

Steatóza jater je běžnou komplikací chronického užívání alkoholu vyplývající z esterů cholesterolu, fosfolipidy a triglyceridy, které nakonec vznikly v důsledku produkce ROS vyvolané alkoholem, které se mění metabolismus lipidů.

Chronická vysoká konzumace alkoholu je nejdůležitějším rizikovým faktorem při zvažování chronická pankreatitida. Proces začíná akutní nadměrnou konzumací alkoholu, která v důsledku toxických účinků metabolismu alkoholu v průběhu času způsobuje zánětlivé a fibrotické změny v slinivka břišní. Aktivují se zejména hvězdicovité buňky pankreatu, což má za následek očekávané fibrotické změny.

Kardiomyopatie - další dokumentovaná komplikace očekávaná z chronického používání alkohol v důsledku oxidačního stresu, zhoršené manipulace s vápníkem a dysfunkce mitochondrie.

Závislost na kokainu a intoxikace vedou k ischemická choroba srdeční, psychóza a fatální arytmie, které vyžadují neodkladnou péči ke zmírnění následků.

Pokud jde o chování, závislost má za následek vícenásobné epizody stažení a relapsu (průměr 7).