Septický šok: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je septický šok?

Septický šok, nejtěžší komplikace sepsecož vede k vysoké úmrtnosti. V reakci na stimulační činidlo se aktivují prozánětlivé a protizánětlivé vazby imunitního systému spolu s aktivací monocytů, makrofágů a neutrofily, které interagují s endotelem prostřednictvím receptorů pro rozpoznávání patogenů a produkují cytokiny, proteázy, kininy, reaktivní druhy kyslíku a Oxid dusnatý.

Jako hlavní místo této reakce trpí endotel nejen mikrovaskulárním poškozením, ale také aktivuje koagulaci a doplňuje kaskády, které dále zhoršují poškození cév, což vede k prosakování kapiláry. Tato kaskáda událostí je zodpovědná za klinické příznaky a symptomy sepse a progresi od sepse k septickému šoku.

Schopnost vyvážit prozánětlivé reakce zabít napadající mikroorganismy protizánětlivými signály, zavedený k ovládání obecné zánětlivé kaskády, nakonec určuje stupeň morbidity a / nebo mortality, ze kterého pacient trpí. Rozumné a včasné zavedení antimikrobiálních léčiv, použití komplexních léčebných metod sepse a včasná cílená terapie měla významný a pozitivní účinek na úmrtnost související se sepsí.

Příznaky a příznaky

- Počáteční příznaky a symptomy.

Sepsa je definována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi plus infekční zdroj. Takže dříve, s projevem sepse u pacientů, byly pozorovány následující změny životních funkcí:

• Horečka, teplota nad 38 ° C nebo hypotermie, teplota pod 36 ° C.
• Tachykardie se srdeční frekvencí více než 90 úderů za minutu u dospělých pacientů nebo méně než dvěma standardními odchylkami pro věk dětí.
• Tachypnoe s dechovou frekvencí více než 20 dechů za minutu u dospělých pacientů nebo více než dvěma standardními odchylkami pro věk u dětí.

- Známky a příznaky těžké sepse.

Těžká sepse je definována jako sepse a dysfunkce cílových orgánů. V této fázi mohou příznaky a symptomy zahrnovat:

• změny duševního stavu;
• oligurie nebo anurie;
• hypoxie;
• cyanóza;
• ileus.

U pacientů, kteří procházejí do septického šoku, se objeví příznaky a příznaky těžké sepse s hypotenzí. Je třeba poznamenat, že v rané „kompenzované“ fázi šokovat krevní tlak může přetrvávat a mohou být také přítomny další známky distribučního šoku, jako např teplé končetiny, okamžitá kapilární náplň (méně než jedna sekunda) a omezující impulsy, také známé jako teplé šokovat. Tuto fázi šoku, pokud je léčena agresivně pomocí tekuté resuscitace a vazoaktivní podpory, lze zvrátit. S přechodem septického šoku do nekompenzovaného stádia hypotenzea pacienti mohou mít studené končetiny, zpožděné plnění kapilár (více než tři sekundy) a nitkovité impulsy, také známé jako chladový šok. Poté může být při pokračující hypoperfuzi tkáně šok nevratný a rychle přechází do syndromu selhání více orgánů a smrti.

Příčiny a rizikové faktory

Gramnegativní bakteriální infekce jsou mnohem lepší než jiné etiologie jako nejčastější příčina sepse s incidencí 62%, následované grampozitivními infekcemi s incidencí 47%. Zvýšení prevalence posledně jmenovaných může být spojeno s invazivnějšími postupy a zvýšením výskytu nozokomiálních infekcí. Mezi převládající mikroorganismy vylučované z pacientů patří Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) a Escherichia coli (16%). Mezi hlavní ložiska infekce patří dýchací trakt (42%), krevní oběh (21%) a urogenitální systém (10%).

Vliv bakteriálního kmene a místa infekce na úmrtnost byl ilustrován ve velké metaanalýze. V této studii byly gramnegativní infekce spojeny s vyšší úmrtností. Nicméně grampozitivní bakterémie s Acinetobacter nebo zápal plic s Stafylokok nést 40% úmrtnost a zápal plic způsobený Pseudomonas - nejvyšší úmrtnost - 70%.

Sepse syndromy způsobené kmeny multirezistentních bakterií (aureus rezistentní na meticilin stafylokoky [MRSA], rezistentní na vankomycin-rezistentní enterokoky [FEV]), rostou a nyní jejich frekvence dosahuje 25%; viry a paraziti způsobují mnohem méně případů a jsou detekovány ve 2–4% případů.

Mezi rizikové faktory predisponující k sepsi patří:

• cukrovka;
• onkologie;
• chronické onemocnění ledvin a játra;
• používání kortikosteroidy;
• imunosupresivní stav;
• popáleniny;
• rozsáhlá chirurgická intervence;
• trauma;
• přítomnost zavedených katetrů;
• prodloužená hospitalizace;
• hemodialýza;
• starší věk.

Epidemiologie

Pro Rusko neexistují spolehlivé údaje. Nebyly provedeny komplexní epidemiologické studie.

Na základě epidemiologických studií dokončených v roce 2003. v Evropě (EPISEPSIS) a Austrálii (ANZICS) dospěli odborníci k závěru, že výskyt sepse, přinejmenším v průmyslových zemích, je 50-100 případů na 100 000 obyvatel.

Sepsa a septický šok se vyskytují v každém věku. Existuje však silná korelace mezi stáří a výskytem septického šoku, přičemž počet případů se dramaticky zvyšuje u pacientů starších 50 let. V současné době se většina epizod sepse vyskytuje u pacientů starších 60 let. Stáří je rizikovým faktorem nozokomiální infekce krevního oběhu s rozvojem závažných forem sepse.

Obecně platí, že ve srovnání s mladšími pacienty jsou starší pacienti náchylnější k sepse, mají menší fyziologické rezervy, které mohou tolerovat mrtvicezpůsobené infekcí a je pravděpodobnější, že budou mít základní zdravotní stav; všechny tyto faktory negativně ovlivňují přežití. U starších pacientů je navíc pravděpodobnější výskyt atypických nebo nespecifických projevů sepse.

Epidemiologické údaje ukázaly, že věkově upravená nemocnost a úmrtnost jsou u mužů trvale vyšší; procento nemocných mužů se pohybuje od 52% do 66%. Není však jasné, zda by tento rozdíl mohl souviset s vyšší prevalencí komorbidit nebo více vysoký výskyt plicních infekcí u mužů nebo žen je ze své podstaty chráněn před zánětlivými lézemi, ke kterým dochází, když sepse.

Pokud jde o etnický původ, jedna velká epidemiologická studie zjistila, že riziko sepse v nebílá populace je téměř dvojnásobná oproti bílé populaci, přičemž nejvyšší riziko je u černochů muži. Mezi možné důvody tohoto rozdílu patří problémy související s omezeným přístupem ke zdravotní péči a zvýšeným výskytem základních onemocnění.

Další velká epidemiologická studie spojila nárůst výskytu mezi černochy populace se zvýšenou úrovní infekce, vyžadující hospitalizaci a zvýšený vývoj orgánů dysfunkce. V této studii měli černí pacienti se septickým šokem vyšší výskyt primárních cukrovka a selhání ledvincož může vysvětlovat vyšší míru infekce. Rozvoj akutní orgánové dysfunkce však nezávisel na souběžných onemocněních.

Diagnostika

Podle současných pokynů diagnostika sepse vyžaduje „přítomnost (pravděpodobné nebo dokumentované) infekce spolu se systémovými projevy infekce“. Tyto projevy mohou zahrnovat:

• Tachypnoe (rychlé dýchání), které je definováno jako více než 20 dechů za minutu, nebo při analýze krevních plynů - PaCO2 méně než 32 mm Hg. Čl., Což naznačuje hyperventilaci.
• Počty bílých krvinek (leukocytů) jsou buď výrazně nízké (<4000 buněk / mm3), nebo zvýšené (> 12000 buněk / mm3).
• Tachykardie (rychlý srdeční tep), která je u sepse definována jako frekvence více než 90 úderů za minutu.
• Změna tělesné teploty: horečka> 38,0 ° C (100,4 ° F) nebo hypotermie <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentovaný důkaz infekce může zahrnovat pozitivní hemokulturu, příznaky zápal plic na rentgenu hrudníku nebo jiných radiologických nebo laboratorních známkách infekce. U septického šoku existují známky dysfunkce cílových orgánů, včetně selhání ledvin, dysfunkce jater, změny duševního stavu nebo zvýšené hladiny laktátu v séru.

Septický šok je diagnostikován, když nízký krevní tlak (TK) nereaguje na léčbu. To znamená, že samotná intravenózní tekutina nestačí k udržení krevního tlaku pacienta. Septický šok je diagnostikován, když je systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg. Čl., Střední arteriální tlak (MAP) nižší než 70 mm Hg. Umění. nebo pokles systolického krevního tlaku o 40 mm Hg. Čl. Nebo více bez dalších důvodů pro nízký krevní tlak.

Léčba

Léčba septického šoku je zahájena okamžitě antibiotiky. Bez čekání na výsledky testů k potvrzení diagnózy zpoždění antibiotické terapie výrazně snižuje šance na přežití. Léčba se provádí v nemocnici.

Pacienti se septickým šokem nebo vážným stavem jsou okamžitě přijati na jednotku intenzivní péče.

- Antibiotika.

Volba prvních antibiotik zohledňuje bakterie s největší pravděpodobností přítomné v těle v závislosti na místě infekce. Často se podávají dvě nebo tři antibiotika současně, aby se zvýšila šance na likvidaci bakterií, zvláště pokud není znám zdroj. Poté, co obdržíte výsledky testů, můžete nahradit jedno antibiotikum jiným, které je účinnější proti konkrétním bakteriím, které infekci způsobily.

- Intravenózní podávání tekutin.

Pacienti se septickým šokem dostávají do žíly (intravenózně) velké množství tekutin, aby se zvýšil objem tekutiny v krevním řečišti a tím se zvýšil krevní tlak. Příliš malé objemy roztoků nejsou účinné, ale nadměrné objemy mohou způsobit vážné ucpání plic.

- Kyslík.

Kyslík se dodává maskou nebo nosními trubičkami nebo zavedenou dýchací (endotracheální) trubicí. V případě potřeby slouží k usnadnění dýchání ventilátor (zařízení, které pomáhá vzduchu v plicích a ven z plic).

- Odstranění zdroje infekce.

Pokud jsou přítomny abscesy, jsou vyčerpány. Katetry, sondy nebo jiná lékařská zařízení, která mohla být zdrojem infekce, jsou odstraněna nebo vyměněna. K odstranění infikované nebo mrtvé tkáně může být zapotřebí chirurgický zákrok.

- Jiné druhy léčby.

Pokud nitrožilní tekutiny nezvyšují krevní tlak, léky jako vazopresin nebo norepinefrin (který zužuje cévy) ke zvýšení krevního tlaku a zvýšení průtoku krve do mozku, srdce a jiná těla. Protože však tyto léky mohou zužovat cévy v orgánech, někdy snižují průtok krve orgány.

Někdy mají pacienti se septickým šokem vysoké hladiny krevního cukru (glukózy). Protože vysoká hladina cukru v krvi zhoršuje reakci imunitního systému na infekci, dostávají pacienti intravenózní podání inzulín snížit úroveň glukóza v krvi.

Pacienti, jejichž krevní tlak zůstává nízký, přestože dostávají dostatečný objem roztoků, léků na zvýšení krevního tlaku a léčí zdroj infekce, jsou předepsáni kortikosteroidy (jako je hydrokortison) intravenózně.

Předpověď

Septický šok je vážné onemocnění a i přes všechny pokroky v medicíně je úmrtnost na něj stále vysoká a může přesáhnout 40%. Úmrtnost závisí na mnoha faktorech, včetně typu organismu, citlivosti na antibiotika, počtu postižených orgánů a věku pacienta. Čím více faktorů odpovídá syndromu systémové zánětlivé reakce, tím vyšší je úmrtnost. Důkazy tomu nasvědčují tachypnoe a změny duševního stavu jsou výbornými prediktory špatného výsledku. Konečně, dlouhodobé používání inotropů k udržení krevního tlaku je také spojeno se špatnými výsledky. I těm, kteří přežijí, zbývají výrazné funkční a kognitivní poruchy.

Komplikace

Selhání cílových orgánů je hlavním faktorem úmrtnosti sepse a septického šoku. Komplikace s největším negativním dopadem na přežití jsou syndrom akutní dechové tísně (ARDS), DIC syndrom a akutní poškození ledvin (AKI; dříve volal akutní selhání ledvin [Svodič přepětí]).