Artritida: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je to artritida?

Artritida Jedná se o akutní nebo chronický zánět kloubů, který je často doprovázen bolestí a strukturálním poškozením. Artritida není synonymem artralgie, která se týká bolesti lokalizované v kloubu bez ohledu na původ bolesti (která může, ale nemusí souviset se zánětem kloubů). Artritida postihla jak neandertálce, tak staré Egypťany, ale až v roce 1886 Dr. John C. Spencer razil termín „osteoartróza“. Bylo popsáno více než 100 různých typů artritidy, z nichž nejběžnější je osteoartritida nebo degenerativní artritida, což je nezánětlivá artritida. Zánětlivá artritida se může objevit za několika podmínek a zánět může být způsoben autoimunitními procesy (revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida atd.), zánět způsobený ukládáním krystalů (dna, pseudogout, základní choroba fosforečnanu vápenatého) nebo infekce (septická artritida

, Lyme artritida). Zánětlivá artritida může také doprovázet ostatní autoimunitní onemocnění pojivová tkáň jako např systémový lupus erythematodes, Sjogrenův syndrom, sklerodermie, myozitida, zánětlivé onemocnění střev, celiakie, atd.

Příznaky a příznaky

Bolest, která může mít různou intenzitu, je běžným příznakem téměř všech typů artritidy. Mezi další příznaky patří otok, ztuhlost kloubů a bolest kolem kloubu (kloubů). Artritická onemocnění, jako je lupus a revmatoidní artritida, mohou postihnout jiné orgány v těle a způsobit mnoho symptomů. Příznaky a příznaky mohou zahrnovat:

• neschopnost použít ruku nebo chodit;
• Tuhost, která se může zhoršit ráno nebo po aktivitě
• malátnost a únava;
• ztráta váhy;
• špatný spánek;
• bolest svalů;
• potíže s pohybem kloubu.

S pokročilou artritidou často dochází k významným sekundárním změnám. Například příznaky artritidy mohou člověku ztěžovat pohyb a / nebo cvičení, což může vést k vedlejším účinkům, jako jsou:

• svalová slabost;
• ztráta flexibility;
• snížená aerobní kondice.

Tyto změny, kromě základních příznaků, mohou mít obrovský dopad na kvalitu života.

Příčiny a rizikové faktory

Etiologie artritidy závisí na typu artritidy. Hlavními faktory přispívajícími k osteoartróze jsou stáří, ženské pohlaví, poranění kloubů a obezita. Bylo popsáno několik genetických faktorů, jako jsou mutace v genech kódujících kolagenové typy II, IV, V a VI.

Revmatoidní artritida (RA) je na druhé straně autoimunitní systémové zánětlivé onemocnění. Interakce mezi několika genetickými faktory (HLADRB1 a další) a faktory prostředí (kouření) vede k aktivaci a dysfunkci imunitního systému, což vede k zánětu RA.

Při dně vede prodloužená hyperurikémie k ukládání kyseliny močové v kloubech, což pak vede k jejich zánětu. Existuje několik genetických mutací, které mohou způsobit hyperurikémii, ačkoli představuje méně než 10% případů dny. Většina pacientů s dnou je nedostatečně vylučována. nemohou se zbavit veškeré kyseliny močové, která se v nich produkuje v důsledku endogenního nebo exogenního metabolismu purinů. Mužské pohlaví, stáří, chronické nemoc ledvin, alkoholismus a některé léky, jako jsou diuretika, jsou dalšími rizikovými faktory pro hyperurikémii a dnu.

Septická artritida je akutní artritida, která se v běžné populaci vyskytuje zřídka, ale pacienti s již existujícími rizikovými faktory, jako je imunodeficience, pokročilý věk, cukrovka, vyšší riziko představují protetické klouby, revmatoidní artritida a nitrožilní užívání drog.

Artritida je běžná u pacientů s jinými autoimunitní onemocnění a je jedním z nejčastějších klinických projevů u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE). Mezi další stavy často spojené s artritidou patří zánětlivé onemocnění střev, psoriáza, celiakie, Sjogrenův syndrom, systémová skleróza, dermatomyozitida, smíšené onemocnění pojivové tkáně (MCTD) atd.

Epidemiologie

Více než jedna třetina populace trpí zobrazovací artritidou a toto číslo se bude zvyšovat s průměrným věkem populace. Osteoartróza je nejčastější artritidou. Od 19% do 30% dospělých starších 45 let trpí osteoartrózou kolenního kloubu, 27% trpí osteoartrózou ruky a 27% artrózou kyčle. Odhaduje se, že 40% mužů a 47% žen během svého života onemocní osteoartritidou, přičemž pokud mají BMI vyšší než 30, jejich výskyt stoupá na 60%.

Incidence dny je více než 45 případů na 100 000 lidí. Je pozoruhodné, že výskyt i prevalence dny se za posledních několik desetiletí více než zdvojnásobily. Prevalence pseudogoutu v dospělé populaci se pohybuje od 4% do 7%, přičemž více než polovina pacientů trpí artritidou kolene.

Revmatoidní artritida se vyskytuje asi u 1% bělochů a ženy trpí častěji než muži (celoživotní riziko je 3,6% u žen oproti 1,7% u mužů). Toto onemocnění se obvykle vyskytuje v rané dospělosti, s prevalencí 5% u žen nad 65 let.

Septická artritida je obvykle způsobena bakteriální kulturou v kloubu již postiženém artritidou hematogenním šířením, nejčastěji v důsledku infekce kůže nebo močových cest. Septická artritida má prevalenci 0,01% v obecné populaci a 0,7% u pacientů s revmatoidní artritidou.

Patofyziologie

Osteoartróza je charakterizována degenerativní kaskádou postupné ztráty chrupavky, která má za následek poškození kosti. Mezi běžné příznaky patří subchondrální cysty, osteofyty a zesílení subchondrální desky. Interleukin-6, monokiny, interferonem indukovaný protein-10 a chemotaktický protein makrofágů indukují proteolytické enzymy, jako jsou matrix metaloproteinázy, serinové proteázy a cysteinové proteinázy, a vedou k degradaci kloubního koláž. Kalcifikace okolní kloubní chrupavky zmenšuje tloušťku a nakonec ničí chrupavkovou matrici. Stáří je také spojeno se sníženou funkcí chondrocytů, což zvyšuje náchylnost k osteoartróze.

Příznaky revmatoidní artritidy jsou obvykle závažnější než příznaky osteoartrózy. Revmatoidní artritida Je to systémový a chronický zánětlivý stav způsobený autoimunitní reakcí na spouštěč prostředí. Degradaci chrupavky a nakonec kosti předchází aktivace endotelových buněk a hyperplazie synoviálních buněk. Patologie nastává po aberantní produkci mediátorů zánětu (jako je alfa nekróza tumoru, interleukiny 1, 6 a 8 a další po expozici antigennímu patogenu).

Monosodné soli dny se vysrážejí ve formě jehlicovitých krystalů. Tato krystalizace je pravděpodobnější v chladnějších částech těla a v kyselém prostředí. Destabilizace těchto uložených intraartikulárních krystalů kyseliny močové vede k zánětlivé reakci zprostředkované IL-1, což vede k typické exacerbaci dnavé artritidy. Tento proces se liší v pseudogoutu, kdy se anorganický pyrofosfát z chondrocytů spojuje s vápníkem za vzniku dihydrátu pyrofosfátu vápenatého. Tento krystal je uložen v kloubních prostorech náchylných k osteoartróze. Poškození způsobené krystaly v pseudogoutu zahrnuje fragmentaci kostí a chrupavek, jakož i tvorbu osteofytů a subchondrálních cyst. Metabolické poruchy, jako je hemochromatóza, hyperparatyreóza nebo hypomagnezémie, zvyšují pravděpodobnost ukládání pyrofosfátu vápenatého.

Septická artritida obvykle zánětlivá reakce na monobakteriální infekci. Vstup bakterií do synoviální tekutiny způsobuje uvolnění cytokinů, chemokinů a proteáz, které ničí chrupavku a způsobují hyperplazii synoviální membrány. Toxiny produkované bakteriemi hrají další destruktivní roli v samotném kloubním prostoru. U dospělých Staphylococcus aureus je nejčastějším patogenem (často se vyskytují kmeny streptokoků). Infekce gramnegativními bakteriemi se pravděpodobněji vyskytuje v důsledku traumatu, intravenózního užívání drog, imunosuprese nebo u starších nebo velmi mladých lidí.

Diagnostika

Anamnéza a fyzické vyšetření jsou rozhodující při hodnocení artritidy a určování typu artritidy a při rozlišování symptomů od neartikulární etiologie. První fází lékařského vyšetření pacienta se stížnostmi na pohybový aparát by mělo být zjištění a potvrzení, zda je bolest kloubní či nikoli. Nonartikulární bolest může být sekundární u několika patologií, včetně fibromyalgie pacienti pociťují bolest v kloubních i mimoartikulárních oblastech, ale současně není bolest v kloubech výpotek, otok, teplo nebo erytém. Zánět šlach může také způsobit periartikulární bolest, fyzikální vyšetření v těchto případech obvykle odhalí citlivost v průběhu šlachy bez jakékoli ohniskové citlivosti nebo ztráty rozsahu společný pohyb.

Běžnými příznaky artritidy jsou bolest, otok, ztráta funkce, ztuhlost, deformace, slabost a nestabilita. Mohou být také doprovázeny únavou, poruchami spánku, emoční nestabilitou a příznaky základního systémového onemocnění. Bolest při artritidě se obvykle zhoršuje s aktivitou a pozdě v průběhu dne. Zánětlivá artritida také způsobuje bolest ráno a v klidu, což může být zpočátku zmírněno fyzickou aktivitu, ale následně se zvyšuje s prodlouženým používáním a fyzickou aktivita. Pacienti s fibromyalgií a syndromem myofasciální bolesti si obvykle stěžují na bolest šířenou po celém těle. Neuropatická bolest mohou být doprovázeny parestézií v nervové sekci. Ranní ztuhlost trvající déle než 45 minut je obvykle spojena se zánětlivou artritidou, ale toto je nespecifické, protože pacienti s osteoartritidou nebo neartikulárními syndromy, jako je fibromyalgiemůže mít také prodlouženou ranní ztuhlost.

Fyzické vyšetření je nejdůležitějším nástrojem při hodnocení artritidy a artralgie. Zánětlivá artritida je spojena s bolestivostí, otokem, výpotkem, erytémem a teplem. Tyto rysy jsou zřetelnější u akutní zánětlivé artritidy, ale mohou být méně výrazné u chronické zánětlivé artritidy. Osteoartróza může být také spojena s bolestivostí, otokem a výpotkem (výpotek), ačkoli erytém a teplo obvykle chybí. U artritidy lze také pozorovat snížený rozsah pohybu a zjevnou deformitu kloubu.

- Analýzy a vizualizace.

Laboratorní testy a radiografické hodnocení mohou pomoci diagnostikovat a posoudit závažnost artritidy.

Zánětlivá artritida je spojena se zvýšenými markery zánětu (ESR a CRB). Anémie s chronickými nemocemi - běžná věc. Leukocytózu lze pozorovat u septické artritidy, stejně jako u dny, pseudogoutu a Stillova nemoc u dospělých, zatímco leukopenie a trombocytopenie jsou pozorovány u RA a artritidy spojené se SLE. U pacientů s dnou mohou být hladiny kyseliny močové v séru zvýšené, i když by to nemělo být jediným diagnostickým kritériem. Sérologické testy, jako je revmatoidní faktor, anti-citrulinované peptidové protilátky, antinukleární protilátky a více specifických autoprotilátek by měly být podávány, pokud je indikováno, aby pomohly diagnostika.

První zobrazovací metodou by měly být obyčejné rentgenové snímky. Zúžení kloubního prostoru, osteofyty a výpotek jsou běžnými projevy osteoartrózy. Periartikulární osteopenie je prvním radiografickým znakem zánětlivé artritidy a eroze, zúžení kloubního prostoru a sekundární osteoartrózy, která se vyvíjí později v průběhu onemocnění. Centrální eroze (symptom racka) jsou známkou erozivní osteoartrózy, zatímco periartikulární eroze jsou pozorovány u RA. Kalcifikace entezí lze pozorovat u seronegativní spondyloartritidy, zejména u psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy. Rentgenové záření pro axiální spondyloartropatie je na počátku onemocnění normální, ale později se může projevit fúze páteře (symptom „bambusové tyče“) a sakroiliaka kloub. Axiální artróza se naopak projevuje osteofyty, vyboulením ploténky a zúžením kloubního prostoru na rentgenu. Pseudogout má charakteristické radiografické rysy chondrokalcinózy, což je kalcifikace chrupavka, kterou lze vidět na menisku, trojúhelníkové vláknité chrupavce zápěstí nebo chrupavce 2. / 3. metakarpofalangeálního kloub rukou. Rentgenové snímky dny jsou na začátku normální, ale později mohou vykazovat tvrdé tofy, periartikulární osteopenii a klasické juxtaartikulární eroze s převislými okraji.

Pokud rentgenové snímky nejsou diagnostické, lze zvážit další testování. MRI je velmi užitečný nástroj, který může pomoci při hodnocení přítomnosti nebo nepřítomnosti synovitidy, eroze, sakroiliitidy s mnohem větší citlivostí než rentgenové záření. Kromě toho může MRI pomoci posoudit poranění měkkých tkání nebo vazů a nádory, které je jinak obtížné identifikovat. CT vyšetření může pomoci detekovat kostní deformity a detekovat chondrokalcinózu, ale většinou se provádí, pokud MRI není možné. Muskuloskeletální ultrazvuk, který se vyvíjí, je mimořádně užitečný, zejména při posuzování periferní artritidy, a může pomoci při hodnocení přítomnosti nebo absence synovitidy, výpotku, eroze, strukturálního defektu, jako je prasknutí rotátorové manžety nebo menisku, a může také pomoci při provádění ultrazvuku aspirace / injekce. Kloubní skeny nukleární medicíny jsou zřídka indikovány kvůli jejich vysoké citlivosti, ale nízké specifičnost, ale může pomoci při hodnocení přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětu, zejména při hodnocení protetických infekcí klouby. Počítačová tomografie se dvěma energiemi je další objevující se rentgenovou technikou, která velmi přesně pomáhá diagnostikovat dnu.

Studium synoviální tekutiny je jedním z nejdůležitějších testů, zejména pro počáteční diagnostiku artritidy. Počítání a diferenciace buněk, vyhodnocení krystalů pod mikroskopií polarizovaného světla, na synoviální by měly být provedeny bakteriální / kyselinovzdorné bacily / houbové kultury a Lyme DNA PCR v případě potřeby kapaliny. Degenerativní artritida je obvykle spojena s počtem buněk nižším než 2 000 buněk / mm3, zatímco u zánětlivé artritidy počet buněk obvykle překračuje 5 000 buněk / mm3 a může dosáhnout 50 000 buněk / mm3. Při analýze synoviální tekutiny by mělo způsobit více než 50 000 buněk / mm3 a / nebo více než 90% neutrofilů podezření na septickou artritidu, i když k tomu může dojít také při akutní dně nebo pseudogout. Krystaly dny jsou jehlicovité a mají silnou negativní dvojlomnost. Krystaly pseudogoutu mají tvar kosočtverce a vykazují týdenní pozitivní dvojlom. Krystaly zásaditého fosforečnanu vápenatého nejsou pod mikroskopií polarizovaného světla viditelné a vyžadují speciální barvení k potvrzení pozitivity. Synoviální biopsie je vzácná, ale může být zvážena, zejména v případech monoartritidy, kde jiné metody nedokázaly stanovit diagnózu.

- Diferenciální diagnostika.

Artritidu je třeba odlišit od jiné než artikulární bolesti, včetně bolesti způsobené fibromyalgie, syndrom myofasciální bolesti, neuropatie, zánět šlach a komplexní regionální bolestivý syndrom. V tomto rozlišení může pomoci fyzické vyšetření, stejně jako laboratorní a rentgenové vyšetření.

Je popsáno více než 100 různých typů artritidy a před zahájením léčby je důležité stanovit přesnou diagnózu.

Léčba

Léčba kloubů trpících osteoartrózou by měla být zaměřena na snížení bolesti a zlepšení funkce. Optimální léčba obvykle vyžaduje kombinaci neléčivé (nebo konzervativní) a farmakologické léčby.

Neléčení zahrnuje speciální cvičení, fyzickou terapii, posilování, akupunkturu a hubnutí. Při farmakologické léčbě osteoartrózy se používají místní a orální léky. Mezi běžně používané léky patří orální a topické nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), topický kapsaicin a duloxetin. Kortikosteroidy lze vstříknout přímo do kloubu. Ve většině případů jsou topické NSAID, kapsaicin a další masti terapií první linie a perorální NSAID by mělo být zahájeno, pokud výše popsané metody nezbavují příznaky nebo je onemocnění systémovější charakter. Duloxetin může být užitečný u pacientů, kteří mají zdravotní kontraindikace pro NSAID a bylo prokázáno, že jsou prospěšné, zejména u osteoartrózy kolen.

Pokud selže nefarmakologická i farmakologická léčba, symptomy mohou zmírnit intraartikulární injekce kortikosteroidů. Je třeba se vyvarovat užívání opioidů. Chirurgická náhrada postiženého kloubu (kloubů) se používá pro refrakterní symptomy a může být velmi účinná. U pacientů se mohou vyskytnout pooperační komplikace a omezená funkce v bezprostředním pooperačním období není neobvyklá. Pooperační fyzioterapie je nezbytná pro zlepšení výsledků pacientů.

Při farmakologické léčbě revmatoidní artritidy a seronegativních spondyloartropatií je kladen důraz na včasnou remisi onemocnění a prevenci radiografické progrese. Včasné užívání chorob modifikujících antirevmatik (DMARD) a biologik je účinnější než léčba glukokortikoidy a NSAID. Protizánětlivé léky mohou být použity jako doplněk ke snížení zánětu, zatímco nemoc zůstává aktivní. Pravidelné sledování symptomů a úprava dávky pokračuje, dokud symptomy neustoupí. V závažných případech mohou být k léčbě vzplanutí onemocnění zapotřebí kortikosteroidy.

U dnavé artritidy mohou být vzplanutí velmi oslabující a bolestivé. Použití protizánětlivých léků může poskytnout výraznou úlevu a mělo by být ideálně zahájeno do 24 hodin od vzplanutí dny. Patří sem orální kortikosteroidy, NSAID, jako jsou vysoké dávky indomethacinu nebo naproxenu, nebo kolchicin. Použití intraartikulárních injekcí kortikosteroidů může být prospěšné u pacienta s lézí malého kloubu, zatímco pokud pacient není schopen lék užívat, lze použít intramuskulární nebo intravenózní kortikosteroidy orálně. Léky, které snižují hladinu kyseliny močové, nehrají při léčbě exacerbace užitečnou roli, ale jsou doporučovány pacientům s rekurentními exacerbacemi. chronické onemocnění ledvin, nefrolitiáza nebo tofus. Cílem je snížit hladinu kyseliny močové v séru, která se poté sníží obsah kyseliny močové uvnitř kloubu, což nakonec vede k vymizení symptomů dna.

Léčba septické artritidy vyžaduje drenáž postiženého kloubu a použití antibiotik. Kultury a citlivost kloubní tekutiny určují použití antibiotik v kloubech.

Předpověď

Osteoartróza je nevyléčitelné, progresivní onemocnění. Prognóza závisí na počtu postižených kloubů a závažnosti onemocnění. Rychlá progrese je pravděpodobná u starších pacientů, u pacientů s obézní, varusová deformita a mnohočetné kloubní léze. Po výměně kloubu jsou výsledky dobré, ale neexistuje žádná trvalá protéza; opakované intervence tedy mohou být vyžadovány po 10–15 letech.

S nedávnými pokroky v terapii se prognóza revmatoidní artritidy výrazně zlepšila, i když výskyt a úmrtnost na revmatoidní artritidu je významně vyšší než v běžné populaci, a to hlavně kvůli extraartikulárnímu projevy.