Atopie: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je atopie?

Atopie Je predispozicí k imunologické reakci na různé antigeny/alergeny, což vede k diferenciaci CD4 + Th2 a nadprodukci imunoglobulinu E (IgE). Klinickým důsledkem je tendence k rozvoji reakcí přecitlivělosti na alergeny. Alergické bronchiální astma a alergická rýma jsou nejčastějšími projevy atopie, následované atopická dermatitida a alergie na jídlo. U člověka mohou současně nebo v různých časech koexistovat dvě nebo více klinických chorob.

Mezi další atopická onemocnění patří alergická konjunktivitidaAlergie na léky zprostředkovaná IgE, bodnutí hmyzem, kopřivka a angioedém, jakož i anafylaktický šok.

Příčiny a rizikové faktory

Etiologie atopie není známa. Dvojitá a epidemiologická studie, stejně jako experimenty v rodinách a na zvířatech, jsou toho pádným důkazem genetické faktory hrají rozhodující roli v predispozici k atopii, regulují celkovou syntézu IgE a produkci protilátek IgE na specifické epitopy. Dědičnost více genů ovlivňuje sklon k nadprodukci IgE, a to se šíří do rodin, což je jasně ukázáno na autozomálním přenosu alergií, ale zvažuje se kompletní dědičnost multigenní.

Teorie vysvětlující vznik atopie naznačuje, že může vzniknout abnormální regulací Pomocné T-buňky a supresorové T-lymfocyty, které by měly pomáhat při produkci IgE plazmou buňky.

Příklady chromozomálních poloh a genů spojených s atopií jsou 5q spojené s klastrovým genem pro cytokiny (Interleukin (IL) -3, IL-4, IL-5, IL-13, CD14, beta-2-adrenergní receptor a faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF)). IL-4 a IL-13 podporují přepínání IgE a IL-5 stimuluje růst a aktivaci eozinofilů. Beta-2-adrenergní receptory regulují kontrakci hladkých svalů průdušek. Chromozom 6p obsahuje hlavní histokompatibilní komplex třídy II (MHC) a některé z alel regulují reakce T buněk na antigeny nebo alergeny prostředí. Gen pro chromozom 11q (beta podjednotka vysokoafinitního IgE receptoru), který zprostředkovává aktivaci žírných buněk. Chromozom 12q obsahuje geny pro faktor kmenových buněk (podílí se na růstu a diferenciaci žírných buněk), IFN-gama (inhibuje syntézu IL-4) a STAT6 (zprostředkovává signalizaci IL-4). Dalšími geny spojenými s atopií jsou alfa řetězec receptoru IL-4, DPP10 (protein, který reguluje aktivitu chemokinů a cytokinů), ADAM33 metaloproteináza, který se podílí na remodelaci dýchacích cest a CD80 / CD86 lokalizované na 3q a RANTES na 17q jsou geny, o nichž se předpokládá, že jsou zapojeny do atopie. Nakonec PHF11 na 13q kóduje transkripční regulátor zapojený do klonální expanze B buněk a exprese imunoglobulinu.

Nespecifické spouště astma zahrnují infekce (virové respirační infekce), klimatické faktory (ozón, studený vzduch a SO2), fyziologické faktory (cvičení, hyperventilace, psychologické faktory) a léky (aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky).

Existuje seznam alergenů z povolání, které způsobují alergické astma zprostředkované IgE, včetně živočišných produktů (krávy, prasata, myši, psi, kočky a koně), hmyzí prach (mouční červi, roztoči, švábi, včely a mouchy), rostlinné produkty původ. (prach, mouka, obilný a bavlněný prach), ovoce, semena, listy a pyl (ricin, tabák a plačící fíky), zelenina, prach, gumy a výtažky (western red, Kalifornie červené dřevo, exotické dřeviny), mikrobiální agens (houbové alergeny, algináty, prvoky, bakterie a houby), enzymy (papain, prasečí trypsin, extrakty pankreas, subtilisin a ananasový bromelain), terapeutická činidla (peniciliny, tetracyklin, cefalosporiny, sulfonamidy a spiramycin), sterilizační činidla (chloramycin), anorganické chemikálie (páry a soli kovů, hliník, kobalt, fluor, nikl, platina, vanad a zinek) a organické chemikálie (aminy, anhydridy a azodikarbonamid).

Epidemiologie

Atopie postihuje velkou část celkové populace, obvykle 10 až 30% ve vyspělých zemích. Asi 80% lidí s atopií má v rodinné anamnéze alergie, ve srovnání s pouhými 20% průměrné populace. U monozygotních dvojčat je shoda pouze 50%. Citlivost na atopické onemocnění je genetická, ale důkazy tomu nasvědčují nebo dva dominantní geny pravděpodobně naznačují, že existuje mnoho genů se středně těžkými efekty.

Alergická rýma se vyskytuje v průměru u 12,7% -24% populace Ruska. Prevalence a incidence jsou dány geografickým rozložením běžných alergenů, včetně roztočů a alergenních rostlin. Obě pohlaví jsou ovlivněna stejně. Prevalence bronchiálního astmatu se celosvětově liší. Je to běžné onemocnění, které postihuje 5% populace v západních zemích. Ve Spojených státech každoročně způsobí více než 3 000 úmrtí. Navzdory významným pokrokům v imunoterapii došlo ke zvýšení úmrtnosti a nemocnosti. V roce 2014 bylo v USA 8,4 milionu dětí s astmatem, z nichž 11,1% žilo v chudých městských oblastech

Patofyziologie

Patofyziologie atopie obvykle ukazuje aktivaci žírných buněk. Vazba antigenu na IgE váže proteiny Fc-epsilon RI na žírné buňky. Aktivuje proteinové tyrosinkinázy (Lyn a Syk), které zase aktivují MAP kinázovou kaskádu a fosfatidylinositol-specifická fosfolipáza C, která katalyzuje uvolňování následujících molekul: IP3 a DAG z membrány PIP2. Inositol trifosfát (IP3) způsobuje uvolňování intracelulárního vápníku z endoplazmatického retikula. DAG a vápník aktivují PKC, který fosforyluje substráty, jako je molekula lehkého řetězce myosinu, a vede tak k degradaci a uvolňování předem vytvořených mediátorů. MAP kinázy a vápník reagují aktivací enzymu cytosolické fosfolipázy A2, který stimuluje syntézu lipidových mediátorů, včetně PGD2, LTC4, LTD4 a LTE4. Ras / MAP kinázy v přítomnosti vápníku a PKC indukují expresi cytokinových genů, které uvolňují TNF a další cytokiny (mimo jiné IL-4, IL-5, IL-6, IL-13). Lipidové neurotransmitery, cytokiny a histamin vyvolávají zánětlivou odpověď.

Basofily a mediátory žírných buněk zahrnují biogenní aminy a enzymy uložené v pre- vytvořené granule, cytokiny a lipidové mediátory, které se po aktivaci hlavně opět syntetizují buňky. Histamin a další biogenní aminy, stejně jako lipidové mediátory, způsobují vaskulární prosakování a zvýšenou střevní motilitu, které jsou součástí bezprostředního alergické reakce. Cytokiny a lipidové mediátory zvyšují zánět, který je součástí reakce v pozdním stádiu. Předpokládá se, že enzymy přispívají k poškození tkáně. Aktivované eozinofily uvolňují enzymy i kationtové proteiny, které jsou toxické pro parazity a hostitelské buňky. Předpokládá se, že několik enzymů v granulích eozinofilů se podílí na poškození tkáně při chronických alergických poruchách.

Dysregulace lymfocytů je možným vysvětlením alergické dermatitidy. Bylo hlášeno, že opožděná reakce přecitlivělosti kožních testů na alergeny, reakce lymfocyty in vitro na mitogeny nebo alergeny a autologní smíšené reakce lymfocytů jsou vadný. Bylo hlášeno, že s atopickou dermatitidou, zvýšenou náchylností k viru vakcinie, molluscum contagiosum, bradavice, virus herpes simplex a kožní infekce způsobené dermatofyty je v souladu s vadou efektorového mechanismu T-lymfocytů. Bylo navrženo, že abnormální nebo defektní populace pomocných T buněk CD4 + může vysvětlit neschopnost CD8 + T buněk fungovat jako imunosupresiva produkce IgE.

Histopatologie

Atopie se projevuje histopatologicky charakteristickou reakcí ve formě malých uzlin s váčky a zarudnutím kůže, ke kterému dochází v reakci na stimulované uvolňování alergenů mediátorů ze žírných buněk, místních cév, které expandují a stávají se propustnými pro bílkoviny a tekutiny, což způsobuje místní otok a zarudnutí.

Histologické charakteristiky bronchiálního astmatu ukazují na postižený bronchus s nadměrnou produkcí hlenu, mnoho zánětlivé buňky submukózy, včetně lymfocytů a eozinofilů, zesílení bazální membrány a hypertrofie hladké svaly.

Diagnostika

Příznaky a symptomy

Následující atopická onemocnění mají v anamnéze atopii (přecitlivělost na mnoho alergenů a zvýšené hladiny IgE v séru). Při absenci kontaktu jsou pacienti asymptomatičtí.

Atopická rýma:

• ucpaný nos;
• rhinorea;
• kýchání;
• svědění nosu;
• syndrom kašle horních cest dýchacích;
• suchý kašel;
• oční příznaky;

Rhinoskopie často ukazuje bledou, oteklou nosní sliznici s vodnatým výtokem. Spojivka je také hyperemická a edematózní.

Příznaky alergického astmatu:

• astma může začít v jakémkoli věku;
• časté záchvaty sípání a dušnostspojené s tlakem na hrudi a kašlem (u dětí často nočním), někdy s uvolněním hustého a viskózního sputa;
• únava;
• celková malátnost;
• prodloužené exspirační fáze.

Při těžkých záchvatech může chybět dýchání, zvuky a sípání.

Příznaky atopické dermatitidy:

• nemoc téměř vždy začíná v kojeneckém věku;
• svědění, které je horší v noci a často z dráždivých látek, jako jsou vlasy
• mají silnou rodinnou anamnézu atopie;
• škrábání a tření zhorší typickou ekzematickou kožní vyrážku;
• požití alergenních potravin může způsobit exacerbaci;
• kůže je obvykle suchá a šupinatá;
• přítomnost aktivních kožních lézí se svěděním a erytémem;
• chronické léze houstnou a ztrácejí.

Šíření vyrážek při atopické dermatitidě závisí na věku - v dětství je častěji postiženo čelo a tváře.

Potravinové alergie se mohou projevit jako:

• rhinokonjunktivitida;
• astma;
• hypotenze;
• arytmie;
• nevolnost a zvracení;
• křeče v břiše popř průjem.

Samotné respirační příznaky jsou vzácné. Potravinové alergie jsou obvykle součástí systémové anafylaxe.

Analýzy a vizualizace

Vyhodnocení okamžité přecitlivělosti zahrnuje kompletní krevní obraz, vyšetření imunoglobulinů IgE a prick test.

Kvantitativní sérové ​​imunoglobuliny:

• IgM, IgG a IgA.

Celkový počet bílých krvinek a diferenciál:

• Hb (klesá při autoimunitní hemolytická anémie).
• Eosinofilie.
• Testy lymfocytů (počty CD4 / CD8 a počty supresorových T-buněk, které mohou být nižší než standardní).

Alergický test:

• Prik testy využívající různé alergeny ze zvířat, rostlin, potravin, patogenů a látek znečišťujících životní prostředí.
• Test radioalergosorbentu (RAST): používá se k detekci specifických protilátek IgE.

Další metody výzkumu:

• Elektroforéza syrovátkové bílkoviny (k vyloučení myelomu IgE).
• Vyšetření stolice (na střevní parazity).
• Vhodná eliminační dieta a slepá provokace (k objasnění diagnózy potravinové alergie).
• Rentgen hrudníku (pro bronchiální astma).

Diferenciální diagnostika

Atopii je třeba odlišovat od chorob spojených se zvýšenými hladinami celkového IgE v séru, které zahrnují:

• alergický bronchopulmonální aspergilóza;
• parazitická onemocnění;
• imunodeficience s ataxií-telangiektázií;
• hyper-IgE syndrom;
• Wiskott-Aldrichův syndrom;
• IgE myelom;
• brzlík alimphoplasia;
• reakce štěpu proti hostiteli.

Diferenciální diagnostika atopické rýmy:

• chronický nealergický (vazomotorická) rýma;
• medikace rýma;
• infekční rýma;
• jarní keratokonjunktivitida.

Diferenciální diagnostika alergického bronchiálního astmatu:

• plicní emfyzém;
• akutní bronchiolitida;
• cystická fibróza;
• aspirace cizího těla;
• obstrukce dýchacích cest způsobená vrozenou vaskulární anomálií;
• srdeční astma způsobené selháním levé komory;
• karcinoidní nádory.

Diferenciální diagnostika atopické dermatitidy:

• lokalizované neurodermatitida (jednoduchý chronický lišejník);
• alergická nebo dráždivá kontaktní dermatitida;
• seborrhea a dermatofytóza;
• pomfolix (dyshidróza).

Léčba

- Alergická rýma.

Léčba alergické rýmy spočívá v environmentálních opatřeních, která mají zabránit expozici alergenům, drogám a desenzibilizaci. Jako alergické onemocnění je preventivní léčba vyhýbáním se alergenům nejúčinnější léčbou. Není však vždy možné se tomu vyhnout kvůli potřebě léků ke kontrole symptomů nebo použití desenzibilizace.

Environmentální opatření zahrnují prevenci výskytu alergenu na základě klinické anamnézy alergie, a to nejen na základě pozitivního výsledku kožního testu nebo pouze test radioalergosorbentu. Kontrola životního prostředí zahrnuje odstraňování domácích zvířat, čištění domácího prachu častým čištěním a vyhýbání se hračkám a dalším předmětům. Pomoci může použití zařízení na čištění vzduchu. Je třeba zabránit růstu venkovního pylu a plísní.

Antihistaminika jsou nejčastěji používanými léky na alergickou rýmu a měly by být podávány s opatrností, aby se zabránilo vedlejší účinky, přestože jsou k dispozici nová sedativní antihistaminika, která kontrolují nejběžnější vedlejší účinky efekty. V kombinaci s antihistaminiky mohou pomoci orální nosní dekongestiva. Pro léčbu alergické oční konjunktivitidy jsou antihistaminové kapky kritické. Ošetření cromolynem nosním sprejem čtyřikrát denně je prospěšné a nezpůsobuje okamžitou ani dlouhodobou toxicitu. Systematické kortikosteroidy jsou extrémně účinné při snižování příznaků alergické rýmy, ale protože se jedná o chronický a benigní stav, měly by být používány s velkou opatrností. Pacientům, jejichž symptomy nejsou navzdory vhodným předchozím terapeutickým opatřením kontrolovány, by měla být podána desenzibilizace (terapie injekcí alergenu).

- Alergické astma.

Toto je projev atopie lokalizované v průduškách. Uvolňují se kritické mediátory, včetně histaminu, leukotrienů a cytokinů, včetně IL-4, IL-5, IL-13, TNF a chemotaktického faktoru eozinofilů. Cílem symptomatického astmatu je kontrola nadráždivé bronchiální sliznice pomocí environmentálních opatření, léků a dalších léčebných postupů.

Léčba bronchiálního astmatu zahrnuje péči o životní prostředí, jako u atopické rýmy. Medikace zahrnuje použití sympatomimetických beta-adrenergních bronchodilatancií, které jsou užitečné a používají se k akutním záchvatům nebo k dlouhodobé léčbě. Epinefrin lze úspěšně podávat subkutánně v dávce 0,2-0,5 ml. Albuterol, metaproterenol, pirbuterol a isoetharine jsou selektivní beta-adrenergní bronchodilatátory, dávkované inhalací jako aerosol. Theofylin je silný bronchodilatátor, pokud se používá v kombinaci se sympatomimetickými léky. Intravenózní teofylin lze použít v dávkách v rozmezí od 250 do 500 mg a rychle se podává při akutních astmatických záchvatech. Glukokortikoidy jsou mimořádně účinné při léčbě alergického astmatu. Ačkoli by měly být použity pouze k astmatu, pokud jiné možnosti léčby selhaly. Obvykle postačuje denní dávka 30 až 60 mg prednisonu.

Kromolin sodný (20 mg) lze podávat v odměřeném dávkovacím inhalátoru a pro dlouhodobou preventivní terapii. Nikdy to nezvrátí akutní útok. Antibiotika lze použít při alergickém astmatu, pokud dojde k sekundární bakteriální bronchitidě popř bronchopneumonie. Hydratace a vykašlávání jsou účinné při silném hlenu. Desenzibilizace u alergického astmatu funguje dobře u alergické rýmy. Příkladem je injekční léčba pylu senná rýma. Antileukotrieny, jako je montelukast a zafirlukast, mohou být předepsány pro alergické astma a atopickou rýmu.

- Atopická dermatitida.

Atopická dermatitida je chronické kožní onemocnění, které vyžaduje řádnou péči o pokožku, kontrolu životního prostředí, léky a vyhýbání se alergenům. Nejvíce preventivním opatřením je použití nedráždivých lubrikantů na svědění kůže. Topické steroidy jsou účinné, pokud jsou kožní léze méně závažné, ale systémový ekzém vyžaduje systémový kortikosteroidy, často začínající vysokými dávkami a postupně se snižující až terapeutické účinek. Orální antihistaminika mohou pomoci kontrolovat svědění. Pacienti by se neměli často koupat, používat dráždivé látky a drsné prací prostředky. V případě infekce je nutné vhodné antibiotikum.

- Alergie na jídlo.

Léčba potravinových alergií je přísná eliminace dráždivého alergenu. Je nezbytné mít nouzový plán a písemný akční plán pro anafylaxi. Adrenalin, který si sám aplikujete, a výstražný lékařský náramek jsou zásadní pro to, aby poskytovatelé zdravotní péče věděli, co se děje. Nejčastějšími potravinovými alergeny u dětí jsou kravské mléko, sójová pšenice, vejce a arašídy, které tvoří 91% reakcí. U dospělých jsou nejčastějšími alergeny ryby, měkkýše, arašídy, ořechy, vejce, ovoce a zelenina.

Předpověď

Atopičtí lidé mají celoživotní tendenci vyvíjet alergické reakce, protože jsou nevyléčitelní. Projevy atopie se však v průběhu času často mění. Atopická dermatitida má lepší prognózu a lze ji s určitým úspěchem léčit imunoterapií. Alergické astma má prognózu, která se mění s přetrváváním vyvolávajícího alergenu, hladinami IgE v krvi nebo tkáni a genetickou výbavou.

Systémová anafylaxe je výskyt reakce zprostředkované imunoglobulinem E v několika tkáních současně. Původcem alergenu je jed hmyzu, potraviny nebo léky. Reakce může být smrtelná a může být způsobena malým množstvím alergenu. Prognóza anafylaxe je velmi špatná a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

Komplikace

Komplikace alergické rýmy - neléčené případy mohou vést k:

• zánět dutin;
• zánět středního ucha;
• nosní polypy;
• apnoe.

Komplikace alergického bronchiálního astmatu:

• pneumotorax;
• podkožní emfyzém.

Komplikace atopické dermatitidy:

• sekundární infekce způsobené stafylokokem;
• herpetický ekzém;
• sekundární kontaktní dermatitida (způsobená antibiotiky);
• dermatitida ruce (s nadměrným kontaktem s vodou);
• oční komplikace zahrnují atopické keratokonjunktivitida, keratokonus a atopik šedý zákal.

Anafylaxe:

• Může vést k akutnímu, život ohrožujícímu respiračnímu selhání.
• Je nutná lékařská pohotovost a IgE je zprostředkováno masivním a rychlým uvolňováním histaminů a leukotrienů ze žírných buněk.
• V závažných případech dochází k akutnímu edému hrtanu, bronchospasmu, hypotenzi, cyanóza a šokovat.
• Existuje seznam léků a doplňků, které způsobují anafylaktoidní reakce, včetně nesteroidních protizánětlivá léčiva, jako je aspirin, aminopyrin, fenoprofen, kyselina flufenamová, ibuprofen, indometacin a naproxen; opiáty, včetně morfinu, kodeinu a meperidinu; mannitol, kontrastní látky obsahující radiografický jód, dextran, curare a d-tubokurarin.
• Anafylaktoidní reakce by měly být léčeny stejným způsobem jako anafylaxe.