Erythema multiforme: co to je, příznaky, příčiny, léčba, prognóza

Co je multiformní erytém?

Multiformní erytém (ME) je reakce přecitlivělosti kůže a sliznic s charakteristickými cílovými erupcemi způsobenými určitými antigenními podněty. Onemocnění je akutní, někdy se opakující stav kůže a sliznic, který se projevuje papulárními, bulózními a nekrotickými lézemi. Jeho příčiny jsou různé a četné a mírné případy jsou obecně příznivé.

Většina lézí se objevuje po 48 až 72 hodinách a objevuje se na končetinách. Vyrážka zůstává lokalizovaná v jedné oblasti a hojí se do 7-21 dnů. Mezi běžné spouště patří virus herpes simplex, histoplazmóza a Virus Epstein-Barr. Opakování není neobvyklé, pokud je spouštěčem herpes simplex. Ačkoli je většina případů mírných, závažné případy mohou být život ohrožující. Sliznice mohou být ovlivněny u 2-10% lidí. Obecně platí, že většina případů multiformního erytému souvisí s léčbou.

Příznaky a symptomy

V prvních dnech může vyrážce předcházet a / nebo ji doprovázet horečka a celková úzkost. Někdy se vyskytuje artralgie nebo dokonce otok klouby.

Klinicky typickou lézí ME jsou léze podobné cíli, popsané jako zaoblené léze, které mají tři soustředné kruhy a dobře definovaný okraj. Periferní prstenec je erytematózní, někdy mikrovezikulární; střední pásmo je často jasnější, edematózní a hmatatelné a střed je erytematózní, puchýřovitý. Tyto různé aspekty způsobují různá stadia vyvíjející se léze.

Léze jsou menší než 3 centimetry a jsou většinou akrální. Jsou symetrické na dlaních a na hřbetu rukou, nohou a natažených plochách končetin. Kmen často není postižen, ale často je postižena tvář a uši. Žádné svědění, ale někteří pacienti pociťují pálení.

Léze sliznic jsou běžné, hlavně v ústech, ale také na sliznicích genitálií a očí. Zpočátku jsou bulózní, pak se rychle změní v bolestivou erozi. Silné hemoragické krusty mohou pokrývat léze rtů a fibrinózní bělavý plak může pokrývat erozi sliznic tváří, patra a genitálií. Tyto slizniční léze se nejčastěji vyskytují souběžně s kožními lézemi, ale mohou se pohybovat několik dní před nebo po erupci cílové erupce. Zatímco kožní léze jsou bezbolestné, slizniční léze jsou často bolestivé.

Plicní příznaky jako kašel a dušnost (dušnost). Označují respirační záchvat, nejčastěji spojený s infekcí způsobující multiformní erytém (hlavně kvůli Mycoplasma pneumoniae).

U rozsáhlých kožních lézí se mohou vyskytnout někteří pacienti známky dehydratace. Ostatní se slizničními lézemi mohou kvůli obtížnému jídlu zhubnout.

Fáze

1. Multiformní erytém: v praxi postihuje pouze kůži s typickými lézemi symetrického akrálního uspořádání. Postižení sliznice je vzácné a pokud je přítomno, je mírné a postihuje jednu sliznici, často ústní dutinu.
2. Multiformní erytém: kožní léze jsou rozsáhlejší, ale nepřesahují 10% plochy povrchu těla. Jsou přítomny typické cílené erupce. Poškození sliznice je závažné a postihuje nejméně dvě různé oblasti sliznice; obvykle je postižena sliznice úst.

Příčiny a rizikové faktory

V etiologii ME dominuje virus herpes simplex (HSV) typů 1 a 2 a Mycoplasma pneumoniaeale je zapojeno mnoho dalších virových, houbových a bakteriálních infekcí. Méně často a pochybněji jsou obviňovány vakcíny.

Mezi léky spojené s multiformním erytémem patří antibiotika, jako jsou peniciliny, cefalosporiny, makrolidy, sulfonamidy, léky proti tuberkulóze, antipyretika a mnoho dalších. U některých pacientů může působení těžkých kovů, bylin, topických léků a jedovatého břečťanu způsobit ME.

Epidemiologie

Multiformní erytém se vyskytuje na celém světě bez jakéhokoli etnika. Nemoc se vyskytuje v každém věku, častěji u mladých lidí. Průměrný věk je mezi 20 a 30 lety a 20% případů je u dětí. ME je častější u mužů s poměrem pohlaví 1 až 5. Prevalence není známa, ale zdá se, že je hluboko pod 1%. Protože klasifikace není vždy jasná, případy Stevens-Johnsonův syndrom byly často zahrnuty do studií ME.

Užívání pacientů s HIV kortikosteroidyimunokompromitovaní, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně a lupusjsou náchylné k rozvoji multiformního erytému.

Patofyziologie

Multiformní erytém je často spojován s virovými nebo bakteriálními infekcemi, zejména s virem herpes simplex (HSV / HLA). Studie prokázaly přítomnost HSV DNA polymerázovou řetězovou reakcí u akutních nebo sekundárních ME lézí. Přispívající faktory nejsou známy. Bylo hlášeno, že HLA-DQ3 je spojen s postherpetickým ME a byl navržen jako další diagnostický marker. Jiné skupiny lidských leukocytárních antigenů byly také hlášeny jako markery rekurentního multiformního erytému.

K poškození epiteliálních buněk dochází prostřednictvím buněčné imunity. V počátečních stádiích onemocnění dochází k přílivu makrofágů a CD8 T-lymfocytů, které uvolňují širokou škálu cytokinů, které zprostředkovávají zánět a v důsledku toho i buněčnou smrt.

Pokud je proces způsoben přecitlivělostí na léčivo, je nejdříve patologickým znakem nekróza keratinocytů.

Histopatologie

K potvrzení diagnózy ME lze použít punkční biopsii. Klasická léze je odhalena vakuolárním rozhraním dermatitida s výraznou infiltrací lymfocytů podél dermoepidermálního spojení. Kromě toho lze pozorovat dyskeratózu bazálních keratinocytů a hydropické změny. S pokročilými lézemi se obvykle pozoruje epidermální nekróza, subepidermální puchýře a váčky. Převažují CD 8 T-lymfocyty a makrofágy.

Diagnostika

Diagnóza ME je klinická. V případě pochybností lze provést biopsii kůže léze pro histologické vyšetření s imunofluorescencí. Poté ukazuje epiteliální mezibuněčný edém s nekrózou keratinocytů, zodpovědný za intra- nebo sub-epidermální puchýř pokrytý nekrotickou epidermis. Perivaskulární lymfohistiocytický infiltrát je přítomen v povrchové dermis bez nekrotických cévních lézí. Přímá imunofluorescence je negativní. Biologické hodnocení neposkytuje žádný důkaz pro diagnózu ME. Je však užitečné posoudit závažnost onemocnění. Rentgen hrudníku může vykazovat intersticiální radiologickou infiltraci (hlavně u ME kvůli Mycoplasma pneumoniae). Popsány jsou také renální, jaterní nebo hematologické léze, které nejsou systematicky pozorovány v mírnějších formách.

Léčba

Léčba akutní fáze:

• Místní léčba je založena na použití antiseptik u bulózních lézí, antiseptických ústních vod a anestetik. Oční léze jsou ošetřovány oftalmology. Hojení je usnadněno aplikací vazelíny na rty a masti s vitamínem A do očí.
• Obecná léčba se používá v případech celkového stavu a dietních potíží vyžadujících hospitalizaci kvůli úlevě od bolesti a hydrataci. Otázka místa systémových kortikosteroidů a intravenózních imunoglobulinů byla diskutována, aniž by byla prokázána jejich účinnost. U rozsáhlých lézí je nutné každodenní sledování.
• Etiologická léčba by měla být zahájena, jakmile je stanovena příčina (nebo někdy pravděpodobná). Infekce Mycoplasma pneumoniae ospravedlňuje léčbu azithromycinem po dobu tří dnů, aniž by se čekalo výsledky bakteriologického vyšetření, zvláště pokud se objeví kašel nebo radiologické abnormality plíce. Někteří navrhují léčbu herpesu acyklovirem nebo valaciklovirem, pokud existuje podezření na herpes, ačkoli to nevyvolalo zájem.

Prevence rekurentních forem ME:

• Ve většině případů jde o herpes. I když vzorky nebyly podloženy důkazy, měla by být navržena dlouhodobá léčba acyklovirem nebo valaciklovirem.
• Teoreticky je indikováno více než 5 záblesků ME za rok. Léčba valaciklovirem zabraňuje vypuknutí ME viru herpes simplex, ale nezdá se, že by měla vliv na vypuknutí ME, pokud začne po nástupu vyrážky.
• Pokud nejsou zárodky nalezeny, mohou být dlouhodobě navrženy jiné terapeutické možnosti. léky, jako je hydroxychlorochin, dapson nebo systém raného plodu kortikosteroidy.

Předpověď

Prognóza souvisí hlavně s odloučeným povrchem těla. Uzdravení je dosaženo spontánně po 2-3 týdnech s malým multiformním erytémem a po 4-6 týdnech s velkým. Léčba slizničních lézí vždy trvá déle. Hojení mukokutánních lézí probíhá bez jizev, ale s častou dyschromií. Relapsy jsou pozorovány v méně než 5% případů, zejména ve formách způsobených herpetickou infekcí.

Hlavním dlouhodobým rizikem je rozvoj synechií s poškozením sliznic. Oční komplikace mohou být závažné a vést až k oslepnutí. Na genitální úrovni mohou mít synechie funkční důsledky.

Během akutního záchvatu je třeba dbát zvláštní opatrnosti, aby se předešlo těmto následkům. Prognóza je životně důležitá pouze ve výjimečných případech, kdy je léčba přizpůsobena. Zvláštní pozornost si zaslouží dvě situace: (1) závažné postižení sliznice a (2) bakteriální superinfekce.

Mezi špatné prognostické faktory patří zhoršená funkce ledvin, předchozí transplantace kostní dřeně, poškození vnitřních orgánů a pokročilý věk.

U některých pacientů se bohužel může vyvinout pokračující forma onemocnění, která nereaguje na léčbu. Může se to stát u pacientů s infekcí HSV, reaktivací VEB, zánětlivé onemocnění střev a latentní renální buněčný karcinom.

Komplikace

Zatímco slizniční léze se zcela uzdraví, kožní vyrážky mohou vést k zjizvení. Kromě toho nejsou neobvyklé striktury močové trubice, jícnu, pochvy a konečníku. Byla hlášena retence moči. fimóza a hematocolpos v důsledku striktur. Oční komplikace se vyskytují u 20% pacientů a mohou vést k uveitida, zánět spojivek, zjizvení rohovky, panoftalmitida a trvalá slepota. V případě zúžení nasolakrimálního kanálu může dojít k epiforě. Mnoho pacientů má syndrom suchého oka a zjizvení rohovky.