Agranulocytóza: co to je, příznaky, léčba, prognóza, komplikace

Co je agranulocytóza?

Neutrofily jsou nejrozšířenější leukocyty v krvi, které hrají zásadní roli při zajišťování vrozené imunity proti různým patogenům. Agranulocytóza, také známá jako agranulóza nebo granulopenie, je akutní stav doprovázený závažnými a nebezpečnými neutropenie (tj. snížení počtu neutrofilů). Agranulocytóza Je to stav, kdy je absolutní počet neutrofilů (ANC) nižší než 100 neutrofilů na mikrolitr krve. Lidé s tímto onemocněním mají velmi vysoké riziko závažné infekce. V širším smyslu může být spojena s dědičným onemocněním v důsledku genetické mutace nebo získané nemoci. Agranulocytóza se může projevovat mnoha způsoby, včetně horečky, zimnice, bolesti v krku atd. Tento stav může být život ohrožující a vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu.

Příznaky a symptomy

Někdy může být agranulocytóza při absenci infekce asymptomatická. Počáteční příznaky agranulocytózy mohou zahrnovat:

• náhlá horečka;
• zimnice;
• bolavý krk;
• slabost v končetinách;
• bolest v ústech a dásních;
• vředy v ústech;
• krvácení z dásní.

Jiné příznaky a symptomy agranulocytózy mohou zahrnovat:

• bušení srdce (tachykardie);
• zrychlené dýchání (tachypnoe);
• nízký krevní tlak (hypotenze);
• kožní abscesy.

Příčiny a rizikové faktory

Agranulocytózu lze široce rozdělit do dvou různých kategorií: dědičná a získaná. Dědičná porucha nastává v důsledku genetických mutací v genu kódujícím neutrofilní elastázu, příp ELA2. Nejběžnějšími mutacemi jsou intronové substituce, které inaktivují místo sestřihu v intronu 4. Získaná onemocnění mohou být způsobena různými léky, chemikáliemi, autoimunitními stavy a infekcemi.

Agranulocytóza je obvykle způsobena následujícími léky:

• chemoterapeutické léky;
• úlevu od bolesti a protizánětlivé účinky (zlaté přípravky, naproxen a penicilamin);
• léky proti štítné žláze (karbimazol, propylthiouracil);
• antiarytmika (chinidin, prokainamid);
• antihypertenziva (kaptopril, enalapril, nifedipin);
• antidepresiva / psychotropní látky (klozapin, amitriptylin, dosulepin, mianserin);
• antimalarická léčiva (pyrimetamin, dapson, sulfadoxin, chlorochin);
• antikonvulziva (fenytoin, valproát sodný, karbamazepin);
• antibiotika (sulfonamidy, penicilin, cefalosporiny);
• různé (cimetidin, ranitidin, chlorpropamid, zidovudin).

Mezi infekce, které mohou způsobit agranulocytózu, patří:

• Bakteriální (břišní tyfus, shigellosis enteritis, brucelóza, tularémie, tuberkulóza)
• Rickettsiae (rickettsiasis, lidská granulocytární anaplazmóza, horečka skvrnitá na Rocky Mountain)
• Parazitický (horečka Doom-Doom (viscerální leishmanióza), malárie)
• Virová (lidská imunodeficience, Virus Epstein-Barr, cytomegalovirusviry hepatitidy, lidský herpes virus typu 6)

Autoimunitní onemocnění, jako lupus, revmatoidní artritida a onemocnění kostní dřeně, jako je myelodysplastický syndrom (MDS) a leukémie jsou také spojeny s agranulocytózou.

Epidemiologie

Agranulocytóza je vzácná a vyskytuje se ve všech věkových skupinách s hlášeným výskytem 6 až 8 případů na milion obyvatel za rok. Asi 70% případů souvisí s medikací. Onemocnění je také častější u žen než u mužů, a to buď kvůli zvýšení příjmu léků u žen, nebo kvůli zvýšení výskytu autoimunitních onemocnění u žen. Agranulocytóza není rasová.

Patofyziologie

Dva hlavní mechanismy zodpovědné za agranulocytózu jsou neadekvátní nebo neúčinná granulopoéza a zrychlené odstranění nebo destrukce neutrofilů. Nedostatečná nebo neúčinná granulopoéza je důsledkem generalizovaného selhání kostní dřeně. Vyskytuje se také s aplastická anémie, typy leukémie, myelodysplastické syndromy. Zrychlené odstranění nebo zničení neutrofilů je způsobeno imunitně zprostředkovaným poškozením neutrofilů nebo je idiopatické.

Diagnostika

- Historie a fyzikální vyšetření.

Agranulocytóza je obvykle spojena s historií nového užívání drog nebo změnou drog, nedávným vystavením chemickým nebo fyzikálním činidlům nebo nedávnou virovou nebo bakteriální infekcí. Mohou být přítomna autoimunitní onemocnění nebo silná rodinná anamnéza opakujících se infekcí, obvykle začínajících v raném dětství. Počáteční příznaky jsou často malátnost, horečka a zimnice nebo infekce, které se obvykle projevují jako ve formě vředů, nekrotických lézí dásní, dna úst, sliznice tváří, hltanu nebo jiných částí dutiny pusa. Dalším projevem onemocnění může být faryngitida s obtížným polykáním a mnohočetné kožní abscesy. Protože nástup agranulocytózy může být náhlý, sepse může být projevem. Při vyšetření se obvykle zaznamená horečka> 40 ° C, tachykardie, tachypnoe a hypotenze.

- Analýzy.

Diagnóza agranulocytózy vyžaduje vysoký stupeň podezření na základě známek a příznaků, užívání léků, nedávné expozice chemikáliím a infekcím. Při vstupním vyšetření se provede kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálním počtem. K diagnostice tohoto stavu je zapotřebí absolutní počet neutrofilů (ANC) nižší než 100 neutrofilů na mikrolitr krve. Nátěr periferní krve by měl vyhodnotit morfologii neutrofilů. Wrightově zbarvený periferní nátěr ukáže výrazný pokles neutrofilů a jejich nepřítomnost. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein (CRP), koagulační studie (protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, D-dimer), laktátdehydrogenáza (LDH), antinukleární protilátky (ANA), revmatoidní faktor (RF), testy jaterních funkcí (FPP), testy renálních funkcí (FPP), analýzu moči lze použít u pacientů s příslušnou anamnézou. Pokud má pacient horečku, je třeba provést kultivaci krve, moči, sputa a dalších podezřelých míst infekce. K diagnostice agranulocytózy se nepoužívají zobrazovací techniky, ale pro počáteční vyšetření lze provést rentgen hrudníku. Po počátečním abnormálním stěru z krve lze navíc použít aspiraci kostní dřeně a biopsii.

Léčba

Agranulocytóza je vážný stav a léčba by měla být zahájena okamžitě. Jakmile je agranulocytóza zdokumentována, všechna podezřelá léčiva nebo látky by měla být odstraněna bez ohledu na to, zda má pacient příznaky nebo ne. Pokud je stav způsoben léky nebo patogeny, obvykle zmizí jeden až tři týdny poté, co patogen přestane působit. Mezitím obecná péče, jako je ústní hygiena, pomáhá předcházet infekci. sliznic a zubů, ovládání bolesti v dutině ústní a dásní anestetikem a oplachování. V zácpa lze použít projímadla. Kožní infekce a odřeniny je třeba okamžitě ošetřit.

Hematopoetické růstové faktory se používají k urychlení produkce, zrání, migrace a cytotoxicity neutrofilů. Filgrastim, faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), sargramostim, granulocyt-makrofág faktor stimulující kolonie (GM-CSF), pegfilgrastim (dlouhodobě působící filgrastim) jsou látky používané k léčba agranulocytózy.

V případě infekce je předepsána specifická antibiotická léčba cefalosporiny třetí generace nebo jejich ekvivalenty. Lze použít cefepim, karbapenemy (např. Meropenem, imipenem-cilastatin) nebo piperacilin-tazobaktam. Pokud existuje podezření na rezistentní bakterie, lze proti rezistenci na meticilin použít vankomycin nebo linezolid Staphylococcus aureus. Pro enterokoky rezistentní na vankomycin lze použít linezolid nebo daptomycin. Karbapenemy lze použít v případě beta-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBL), které produkují gramnegativní bakterie. Pokud pacientova horečka nereaguje do 4-5 dnů, nebo se horečka vrátí po užití širokospektrálních antibiotik působení po počátečním afebrilním intervalu, možnost přidání empirického antifungálního povlaku s amfotericin B (výhodně lipidový lék), širokospektrální azol (například vorikonazol) nebo echinokandin (například kaspofungin).

Předpověď

S pacienty s agranulocytózou je spojena řada nežádoucích prognostických faktorů. Tyto zahrnují:

• Věk> 65.
• Absolutní počet neutrofilů při diagnostice <100 / μL.
• Rozvoj závažné interkurentní infekce (např. sepse, septický šok).
• Preexistující komorbidní stavy (např. Ledvinová, srdeční, respirační a systémová zánětlivá onemocnění).

Komplikace

Hlavní komplikací agranulocytózy je infekce. Trvání a závažnost agranulocytózy přímo koreluje s frekvencí infekce. Když absolutní počet neutrofilů zůstane pod 100 buněk na mikrolitr krve déle než 3-4 týdny, míra infekce se blíží 100%.

Sepse je další závažnou komplikací agranulocytózy. SepseJe klinický syndrom spojený s dysregulací reakce těla na infekci. Vzhledem k tomu, že počet zralých granulocytů je během agranulocytózy výrazně snížen, tělo již nemůže bojovat s patogeny, které způsobují sepsi, bakterémie a septický šok. Septický šok Je typem distribučního nebo vazodilatačního šoku, který vede k oběhovým a metabolickým poruchám a je spojen s vyšší úmrtností.