Osteomalacie: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je osteomalacie?

Nedostatek vitaminu D je nejčastějším nutričním nedostatkem u dětí a dospělých. Osteomalacie - onemocnění charakterizované měknutím kostí u dospělých, ke kterému obvykle dochází v důsledku prodloužení nedostatek vitaminu D.. Vede k abnormální mineralizaci osteoidů. Proti, křivice popisuje nedostatečnou mineralizaci chrupavky růstových plotének u dětí.

Existuje několik typů buněk, které tvoří kost a podílejí se na koordinovaném procesu kostní remodelace. Osteoklasty (buňky resorbující kosti) jsou zodpovědné za rozpad kostí vylučováním kolagenázy. Osteoblasty jsou zodpovědné za ukládání osteoidní matrix, kolagenového lešení, ve kterém jsou ukládány anorganické soli, které tvoří mineralizaci kostí. Tento složitý proces je přímo a nepřímo ovlivňován hormonálními signály, jmenovitě parathormonem (PTH) a kalcitoninem, které oba reagují na hladiny vápníku v séru.

V procesech, které snižují množství vitaminu D nebo jeho bioproduktů, budou normální hladiny vápníku v séru udržovány mobilizací vápníku z kostí. Zejména bude PTH vylučován příštítnými tělísky v reakci na tuto hypokalcemii způsobenou nedostatek vitaminu D a pokusí se vrátit tělo do normálních hladin vápníku v séru krev. Kosti jsou hlavním cílem příjmu vápníku a k osteomalácii dochází v důsledku extrakce vápníku z kostí. V důsledku toho u dospělých procesy, které narušují metabolismus vitaminu D a jeho produkci, v průběhu času vystavují riziku vzniku osteomalácie a jejích klinických projevů.

Příznaky a symptomy

Příznaky osteomalácie jsou nespecifické, ale mohou zahrnovat:

• slabost a chřadnutí proximálního svalu;
• myalgie a artralgie;
• svalové křeče;
• změněná nebo „kolébavá“ chůze;
• deformace páteře, končetin nebo pánve (prodloužená osteomalácia);
• bolestivá bolest kostí (dolní část páteře, pánve nebo dolních končetin)
  • zhoršení v důsledku aktivity a hmotnosti;
• zvýšené pády;
• hypokalcemické záchvaty nebo tetanie.

Příčiny a rizikové faktory

Osteomalacie je metabolické onemocnění kostí charakterizované poruchou mineralizace kostní matrix. Kost je vytvořena ukládáním krystalů hydroxyapatitu na osteoidní matrici. Běžné a přehlížené příčiny tohoto stavu jsou podrobně popsány níže.

Snížená produkce vitaminu D:

• Studené podnebí snižuje vystavení pokožky slunečnímu záření a syntézu pokožky.
• Tmavá kůže a relativně zvýšené hladiny melaninu soutěží se 7-dehydrocholesterolem, který absorbuje ultrafialové světlo B (UVB).
• Obezita může vést ke zvýšené sekvestraci tukové tkáně, což vede ke snížení množství substrátu kalcidiolu dostupného pro aktivaci.
• U starších lidí klesá produkce vitaminu D a zásoby vitamínu se s věkem snižují.

Snížená absorpce vitaminu D:

• Podvýživa může způsobit nedostatek vitaminu D. i při dostatečném vystavení slunečnímu světlu.
• Malabsorpční syndromy jako např Crohnova nemoc, cystická fibróza, celiakie, cholestáza a gastrointestinální chirurgie (např. žaludeční bypass) jsou spojeny s nedostatečnou absorpcí vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E a K).

Změněný metabolismus vitaminu D:

• Chronické onemocnění ledvin vede ke strukturálnímu poškození a ztrátě 1-alfa-hydroxylázy a také k potlačení enzymatické aktivity v důsledku hyperfosfatemie.
• Nefrotický syndrom vede k abnormálnímu vylučování proteinu vážícího vitamín D, který se váže na sérový kalcidiol.
• Nemoc jater (Například, cirhóza, nealkoholické tukové onemocnění jater, nealkoholická steatohepatitida) vedou k nedostatečné produkci kalcidiolu.
• Těhotenství je spojeno se sníženými hladinami kalcidiolu a v současné době existuje Americká vysoká škola porodníků a gynekologů čas doporučuje 1 000 až 2 000 mezinárodních jednotek (IU) denně, pokud je identifikován závažný nedostatek vitaminu D. těhotná žena.

Hypofosfatémie nebo hypokalcemie:

• Renální tubulární acidózaNapříklad Fanconiho syndrom mění absorpci a vylučování iontů.
• Nádorová osteomalacie, také známá jako onkogenní osteomalacie, je vzácná získaná paraneoplastická porucha charakterizovaná hypofosfatemií a selhání ledvin.
  • Obvykle je způsobeno nezhoubnými nádory kůže, svalů nebo kostí končetin nebo dutin.

Léky:

• Antiepileptika, včetně fenobarbitalu, fenytoinu a karbamazepinu, zvyšují katabolismus kalcidiolu navozením aktivity P-450.
  • Podobně izoniazid, rifampicin a teofylin také způsobují nedostatek vitaminu D.
• Antifungální činidla, jako je ketokonazol, zvyšují potřebu vitaminu D inhibicí 1-alfa hydroxylázy (CYP27B1).
• K nedostatku přispívá i dlouhodobé užívání steroidů, případně zvýšením aktivity 24-hydroxylázy.

Epidemiologie

Existují důkazy, že histologická prevalence osteomalácie při pitvě dosahuje u evropských dospělých 25%. Skutečný výskyt osteomalácie na celém světě je však do značné míry podceňován. Riziková skupina zahrnuje osoby s tmavou pletí, obezitou, omezeným pobytem na slunci, osoby s nízkým socioekonomickým statusem a špatnou výživou. Tato rizika se liší po celém světě a závisí na geografické poloze, kulturních preferencích a etnickém původu. Poskytovatelé zdravotní péče by měli tyto faktory vzít v úvahu, stejně jako další relevantní klinický důkaz při výběru dalšího výzkumu nebo doporučení suplementace Vitamín D.

Patofyziologie

Abychom porozuměli patologickým procesům, které vedou k nedostatku vitaminu D a jeho následným projevům, je nejprve nutné podrobně popsat metabolismus tohoto vitaminu.

Syntéza aktivního vitaminu D (kalcitriolu) začíná organicky v kůži, kde je cholekalciferol (vitamín D3) tvořen UV-B zářením, které přeměňuje 7-dehydrocholesterol (provitamin D3) v epidermálních keratinocytech a dermálních fibroblastech na pre-vitamín D, který samovolně izomerizuje za vzniku cholekalciferol.

Cholekalciferol je následně transportován do jater, kde je prostřednictvím 25-hydroxylázy (CYP2R1) přeměněn na kalcidiol, 25-hydroxyvitamin D [25 (OH) D]. Je tedy logické, že u pacientů s chronickým onemocněním jater by hrozilo riziko nedostatku vitaminu D. Tato konkrétní forma vitaminu D je částečně rozpustná ve vodě a má krátký poločas. Stojí za zmínku, že 25 (OH) D je také nejlepším ukazatelem celkového stavu vitaminu D, protože je to nejpřesnější měření. odráží celkové množství vitaminu D přijatého z potravy, přirozeného vystavení slunečnímu záření a přeměněných tukových zásob na játra. Odhaduje se, že přibližně 40-50% cirkulujícího 25 (OH) D pochází z transformace kůže.

Enzymatická přeměna na kalcitriol, 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25 (OH) D], probíhá v ledvinách pomocí 1-alfa hydroxylázy. Podobně může chronické onemocnění ledvin, kromě jiných renálních patologií, způsobit nedostatek vitaminu D, u chronické ledviny se proto může vyvinout sekundární a nakonec i terciární hyperparatyreóza selhání. Je důležité pochopit, že aktivita 1-alfa hydroxylázy je vysoce regulovaná.

Jako u každého syntetického biologického procesu existují smyčky zpětné vazby, které regulují produkci kalcitriolu, a to:

• Pozitivní zpětná vazba na parathormon (PTH)
• Pozitivní zpětná vazba na snížení hladin fosfátů v séru
• Negativní zpětná vazba na růstový faktor fibroblastů 23 (FGF-23) vylučovaný osteocyty v kostní matrix, který také inhibuje absorpci fosfátů v ledvinách
• Negativní zpětná vazba v důsledku inhibice 1-alfa-hydroxylázy kalcitriolem, což zase snižuje syntézu kalcitriolu a také stimuluje aktivitu 24-hydroxylázy (CYP24R1).
  • 24-hydroxyláza účinně odstraňuje cirkulující kalcitriol a převádí jej na biologicky neaktivní 24,25-dihydroxyvitamin D [24,25 (OH) D].

Diagnostika

K určení, zda má někdo osteomalaci, lze provést různé testy.

• Nejdůležitějším indikátorem jsou nízké hladiny vitaminu D, ale nízká hladina vápníku nebo výrazný pokles hladin fosfátů může také naznačovat osteomalaci.
• Pro kontrolu příznaků osteomalácie lze provést rentgenové záření.
• Skenování kostní minerální hustoty může být užitečné při hodnocení množství vápníku a dalších minerálů přítomných v kostním segmentu pacienta. Tyto skeny nejsou nutné k diagnostice osteomalácie. Mohou však poskytnout důležité informace o zdraví kostí pacienta.

Ve vzácných případech může lékař provést kostní biopsii, při které je odebrán a vyšetřen vzorek kosti.

Léčba

Poté, co je stanovena diagnóza osteomalácie, je pro lékaře velmi důležité znát etiologii.

Léčba by se měla zaměřit na zvrácení základní poruchy a poté na opravu nedostatků vitaminu D a elektrolytů.

Když lékař zjistí, že příčinou je nedostatek vitaminu D, léčba může vést k významnému zvýšení pevnosti a bolestivosti kostí po dobu několika týdnů. Hladiny vápníku v séru a moči by měly být monitorovány nejprve po 1 a 3 měsících a poté každých 6–12 měsíců, dokud není 24hodinové vylučování vápníku močí normální. Sérum 25 (OH) D lze měřit 3-4 měsíce po zahájení terapie. Pokud je přítomen hyperkalcémie nebo hyperkalciurie, dávku lze upravit tak, aby se zabránilo nadbytku vitaminu A. U pacientů s vážným nedostatkem je možným přístupem k dávkování následující:

• 50 000 IU ergokalciferolu (vitamín D2) nebo cholekalciferolu (vitamín D3) perorálně jednou týdně po dobu 6–8 týdnů, poté
• 800 IU vitaminu D3 denně.

Ergocalciferol je přítomen v rostlinných zdrojích a v obohacených alternativách potravin. Cholekalciferol se běžně vyskytuje v rybách, mase a vejcích. Díky suplementaci vitaminu D podporuje hromadění důkazů použití cholekalciferolu oproti ergokalciferolu, protože jeho laterální řetězec má vyšší afinitu k proteinu vázajícímu vitamín D, čímž má delší poločas rozpadu a vyšší schopnost zvyšovat hladiny Vitamín D.

Vzhledem k tomu, že nedostatečný příjem vápníku může přispět k rozvoji osteomalácie, měli by pacienti během léčby také užívat alespoň 1 000 mg denně. Tato dávka může být zvýšena u pacientů s malabsorpčními syndromy, kteří mohou také vyžadovat zvýšenou dávku vitaminu D ve srovnání s těmi, které jsou uvedeny výše. Pacienti s onemocněním jater a ledvin nebudou moci účinně využívat vitamín D2 nebo D3, proto se zvažuje kalcidiol nebo kalcitriol.

Sérové ​​hladiny vápníku a fosfátů se mohou po několika týdnech léčby vrátit k normálu, ale normalizace kostní alkalické fosfatázy zaostává a může zůstat zvýšená několik měsíce.

Předpověď

Osteomalaci lze předejít poruchou metabolismu kostí. Protože většina případů je spojena s nedostatkem vitaminu D, lze jej obvykle vhodně léčit. Pokud k rozvoji osteomalácie přispěly další klinické faktory, bude nutné léčbu přizpůsobit a v případě potřeby upravit.

Jakmile je identifikován a vyvinut vhodný léčebný plán, laboratorní hodnoty se mohou začít vracet k normálu během několika týdnů od zahájení terapie. Během stejného období je také patrné zlepšení symptomů. Po zahájení léčby vyžadují pacienti intervalové laboratorní sledování. Léčba osteomalácie může obecně trvat několik měsíců až rok, v závislosti na příčině.

Komplikace

V důsledku špatné mineralizace osteoidů může dojít k několika komplikacím, pokud je osteomalácia ponechána bez léčby. Stresové (únavové) zlomeniny se mohou projevit bolestí kostí. Zpravidla jsou dvoustranné, kolmé na kůru a obvykle postihují krček stehenní kosti, stydké a sedací větve. Existují také zprávy o více zlomeninách žeber, lopatky a klíční kosti. Kompresní zlomeniny páteře jsou méně časté a jsou obvykle spojeny s osteoporóza. Informovali také vědci kyfoskolióza s prodlouženou osteomalací.