Allodynie: co to je, příčiny, léčba, prognóza, komplikace

Co je to alodynie?

Oficiální definice alodynie v době tohoto psaní „bolest způsobená podněty, které ji obvykle nezpůsobují“. Příkladem může být lehký dotek peří, který způsobuje bolest, když by měl způsobit pouze pocit. Allodynie se liší od hyperalgezie, což je přehnaná reakce na obvykle bolestivý podnět, ačkoli obojí může a často koexistuje. Oba státy jsou typy neuropatická bolest.

Příkladem rozdílu mezi alodýnií a hyperalgezií při fyzickém vyšetření je jemné tření vatového tamponu o kůži pacienta. Lehký dotek tamponu na kůži způsobí mírné podráždění, ale nezpůsobí bolest. Pacient, kterého bolí dráždivá látka, která by měla způsobit pouze pocit, může mít alodýnii. Pokud lékař výrazně zvýší tlak, bude část bolesti součástí normální reakce. Pacient, který cítí silnou bolest, bude mít hyperalgezii. Při fyzickém vyšetření se tedy alodýnie projevuje snížením prahu bolesti a hyperalgezie jako zvýšení reakce. Ačkoli to často znamená, že alodynie a hyperalgezie se zdají koexistovat se stejným kontinuum podnětů při fyzickém vyšetření, stále existuje jasný rozdíl v způsoby. Při alodýnii se reakce na podnět liší od reakce s normálními pocity, zatímco v hyperalgezie, reakce na podnět je stejná jako u těch, kteří mají normální pocity, ale ono přehnaný.

Allodynie může být důsledkem základního zdravotního stavu, jako je neuropatická hmatová alodynie způsobená cukrovka, nebo to může být primární proces samotného onemocnění, například u postherpetické neuralgie. Často se dále klasifikuje podle typu stimulu, který vyvolává nocicepce, jako je hmatový, tepelná, dynamická nebo statická alodýnie nebo na hlavním místě nocicepce, jako je kožní alodynie.

Příčiny

Přesná etiologie alodýnie není známa. Allodynie je fenomén bezbolestného podnětu, který způsobuje ostrou bolestivou reakci, což znamená chybu ve vedení neuronů. Mechanismus této chyby je nejasný. Nejpřesvědčivější dostupné důkazy naznačují, že senzorická neuronová vlákna mohou stimulovat cesty bolesti, pravděpodobně v důsledku chyby v dlouhodobé potenciaci. Existují však studie, které naznačují, že povrchové smyslové složky mohou mít také účast, stejně jako důkaz, že různé mentální stavy mohou ovlivnit vnímání alodýnie. Pokud použijeme analogii zkřížených vláken, skutečné uspořádání křížených vláken je se může lišit a může být lokalizován téměř kdekoli na periferii centrálního nervového systému systémy. Allodynie může postihnout jak periferní nervový systém, tak centrální nervový systém prostřednictvím senzibilizace a mechanismus, který je základem nevhodného pocitu bolesti, se může časem objevit rozvíjet.

Bezbolestný podnět, jako je lehký dotyk pokožky, by měl aktivovat pouze nízkoprahová vlákna A-beta. Při kožní alodýnii tato vlákna A-beta poté také vážou a aktivují cesty bolesti prostřednictvím jiných typů sodíkové kanály než sodíkové kanály Nav1.7, obvykle spojené s bolestí, stejně jako modifikací hřbetní ganglia. Alodynická bolest je však multifaktoriální a jako lidé trpící thalamickou bolestí po mrtvicePrůnik neuronů se může objevit tak vysoko jako v mozečku.

Mnoho typů periferních nervových vláken tedy komunikuje a cestuje po různých drahách v centrálním nervovém systému. Nervová vlákna typu A jsou myelinizována. Jsou dále rozděleny na alfa vlákna, která jsou zodpovědná hlavně za propriocepci, beta vlákna, která přenášejí lehký dotek a delta vlákna, která nesou jak bolest, tak teplotní vjemy. Existují také nemyelinizovaná nervová vlákna typu C, která nesou pocity bolestivé bolesti, horečky a svědění.

Epidemiologie

Neuropatická bolest postihuje 0,9% až 17,9% obecné populace, v závislosti na studii a přesných kritériích pro zařazení neuropatické bolesti, s nejlepším odhadem 6,9% až 10% populace. Allodynie postihuje 15% až 50% lidí s neuropatickou bolestí. Přesnou prevalenci a epidemiologii alodýnie je obtížné určit, protože je to symptom spojený s mnoha nemocemi. Následuje epidemiologie nejběžnějších onemocnění spojených s alodynií:

- Fibromyalgie.

Fibromyalgie obecně postihuje 0,5% až 5% lidí s různým rozsahem v různých zemích. Mezi známé rizikové faktory pro fibromyalgii patří věk, lupus erythematosus a revmatoidní artritida. Výzkum ukazuje, že u žen je 2-9krát vyšší pravděpodobnost diagnostikování fibromyalgie než u mužů; toto však může mít více společného s klinickou předpojatostí než prostým splněním kritérií pro fibromyalgii. Nedávná studie pacientů s revmatoidem artritida, který k diagnostice fibromyalgie používal přísný systém hodnocení založený na kritériích, zjistil, že 58% pacientů byly ženy. Některé studie také podporují tento stres, obezita a rodinná anamnéza jsou rizikovými faktory.

- Neuralgie trojklanného nervu.

Neuralgie trojklanného nervu postihuje 0,01% až 0,02% běžné populace. U žen je neuralgie trojklaného nervu diagnostikována 1,5–3krát častěji než u mužů. Věk je důležitým faktorem, přičemž většina neuralgií trojklaného nervu se vyskytuje po 40.

- Diabetická neuropatická bolest.

Cukrovka postihuje asi 10% lidí a toto číslo se každoročně zvyšuje asi o 5%. Nejméně 10% (a některé zdroje odhadují 100%) lidí s diabetem vyvine neuropatickou bolest. Neuropatická bolest může zahrnovat alodýnii, hyperalgézii nebo jiné druhy bolesti, jako je elektrický šok nebo pocit pálení. Závažnost neuropatické bolesti často nekoreluje se stupněm senzorického deficitu, což z ní činí primární onemocnění spíše než sekundární symptom v důsledku poškození neuronů. Ve vývoji diabetické neuropatické bolesti nejsou žádné genderové rozdíly.

- Allodynie spojená s migrénou.

Prevalence kožní alodýnie mezi trpícími migréna je asi 65%, i když podle některých odhadů je vyšší. Těžká kožní alodýnie se může objevit asi u 20% pacientů s migrénou.

Diagnostika

Allodynie je symptom, nikoli nemoc. To může být hlavní stížností pacienta, ale další výzkum je důležitý pro určení bolestivého procesu, který způsobuje alodýnii.

Nejprve by se měl člověk zeptat, kdy a jak začala alodýnie. Často dochází ke spouštěcí události, jako je chemoterapie, herpes nebo zranění. Zdroje naznačují, že alodynie se může vyvinout prudčeji, jako u neuralgie trojklaného nervu, nebo se může vyvinout jemněji, jako u alodynie související s diabetem. Je také nutná pečlivá lékařská, chirurgická a rodinná anamnéza, zejména pokud jde o rakovinu, diabetes, hypertenze, mrtvice, migrény, revmatologická anamnéza, trauma, extrémní stres a opioidy anamnéza.

- Fyzický zkouška.

Při fyzickém vyšetření je alodýnie často doprovázena menším podnětem než hyperalgezie. Je důležité mít kompletní neurologické vyšetření; zahrnuje lehké dotykové, teplotní a proprioceptivní senzorické testy a testy motoru a síly. Pro srovnání je velmi důležité zkontrolovat „neovlivněnou“ stranu, i když je údajná alodýnie přítomna pouze na jedné straně. Je také důležité zkontrolovat všechny čtyři končetiny, zvláště pokud se zdá, že alodýnie postupuje z distálních do proximálních oblastí.

- Analýzy.

Krevní testy:

CBC a základní metabolický panel často pomáhají s suplementací ESR a CRP při podezření na souběžné revmatologické onemocnění. Glykovaný hemoglobin může být nápomocný při diagnostice diabetu. B12, thiamin a TSH mohou také pomoci diagnostikovat jiné příčiny neuropatie.

Vizualizace:

Zobrazování pro tuto diagnózu obvykle není nutné. CT vyšetření hlavy může být užitečné u starších pacientů s vysokým podezřením na mrtvice. Podobně může MRI mozku pomoci diagnostikovat roztroušená sklerózapokud klinický obraz vyvolává vážná podezření.

- Testy neuronální funkce.

K diagnostice alodýnie nebo poruch spojených s poruchou nejsou nutné formální testy neuronálních funkcí. Jsou nejužitečnější pro kvantifikaci účinnosti léčby a provádění výzkumu. Existuje několik metod pro testování vedení senzorických neuronů. Tyto testy obvykle vyžadují doporučení specializovaných klinik, ale jsou shrnuty níže:

Kvantitativní senzorické testování:

Kvantitativní senzorické testování nebo QST se běžně používá k testování vláken delta a typu C. Metoda vystavuje pokožku tepelně dráždivým látkám ve fázích. K vyšetření lehkého dotyku, bolesti a vibrací lze použít plastové monofily, jehly a vibrometry, ale tyto metody jsou často sekundární k jeho schopnosti izolovat odezvu vláken typu C na tepelnou dráždivé látky

Tento test vytvoří graf s individuálním vnímáním a prahem bolesti. Jeho cílem je také testovat malá, nemyelinizovaná C vlákna, která se obtížněji izolují při rutinním fyzickém vyšetření. Stále však spoléhá na účast pacienta na hodnocení bolesti a pocitu.

Studie nervového vedení:

Studie nervového vedení - typ neurofyziologické metody, která měří čas a kvalitu elektrický impuls, když přechází z místa stimulace neuronu do místa jeho registrace neuron. Často se provádějí na motorických neuronech ve spojení s elektromyografií (EMG) k posouzení funkce motorických neuronů. Totéž platí pro senzorické neurony. Všimněte si toho, že standardní studie nervového vedení obvykle stimulují nerv přímo. Standardní studie nervového vedení navíc testují pouze beta vlákna, protože mají nižší prahové hodnoty než vlákna delta; přímo testuje vlákno, ale pouze na krátkém úseku neuronu.

Somatosenzorické evokované potenciály:

Somatosenzorické evokované potenciály (ERP) měří elektrickou aktivitu mozku po somatosenzorickém stimulu z beta vláken. SSEP hodnotí stav neuronu jako celku a je často užitečný, pokud máte podezření na možné problémy s vedením centrálního nervového systému, například u pacientů s roztroušenou sklerózou nebo poraněním míchy a na neurochirurgickém operačním sále pro zabránit zranění.

Tepelné pulsy laseru a kontaktní tepelné potenciály:

Tyto potenciály fungují podobně jako somatosenzoricky vyvolané potenciály. Místo senzorických podnětů laserem generované tepelné impulsy a kontaktní teplo indukované potenciály pomocí laserů a zahřívacích nástrojů otestujte vnímání tepelné bolesti, a tím měřte delta vlákna.

Biopsie kůže:

Perforovaná biopsie kůže umožňuje kvantitativní měření malých neuronů. Po biopsii jsou vzorky obarveny za účelem stanovení hustoty nitroepidermálních nervových vláken porovnáním naměřené hustoty se standardem.

Elektromyografie:

Elektromyografie zahrnuje umístění elektrod na kůži nebo do svalových vláken pro měření svalové aktivace. EMG je užitečné pro rozlišení svalové a neuronové slabosti na eferentních motorických neuronech, ale ne pro měření deficitů senzorických neuronů. EMG je volbou, pokud existují obavy z degenerace motorických neuronů. Přestože EMG přímo neposuzuje nociceptivní cesty, často pomáhá odlišit místa neuropatie a posoudit, zda neuropatie obsahuje složku motorického neuronu.

Léčba

- Drogová terapie.

Perorální léky:

Blokátory sodíkových kanálů, antagonisté kalciových kanálů a antikonvulziva zvyšují práh vzrušení a jsou obvykle účinné při léčbě alodýnie a neuropatické bolesti. Antidepresiva, jako jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) a tricyklická antidepresiva (TCA) Zdá se také, že pomáhá s některými typy neuropatické bolesti, ačkoli důkazy jsou silnější pro hyperalgezii než pro alodynie. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) však přinesly smíšené a neuspokojivé výsledky a nedoporučují se k léčbě alodýnie. Nedávný přezkum společnosti Cochrane nenašel žádný přesvědčivý důkaz o používání nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) na neuropatická bolest.

Opioidy jsou celkem účinné při léčbě bolesti obecně; nejsou však tak účinné při léčbě neuropatické bolesti a existuje pouze velmi málo kvalitních důkazů, že oxykodon je nápomocný při léčbě neuropatií. Navíc samotné opioidy mají mnoho potenciálních vedlejších účinků a mohou dokonce způsobit dlouhodobou neuropatickou bolest. Existuje několik silných zastánců léků na konopí. Nedávný přehled společnosti Cochrane našel minimální důkazy o výhodách a dospěl k závěru, že dne na základě současného výzkumu mohou potenciální vedlejší účinky konopí převážit Výhody. Uznal však také, že není k dispozici mnoho výzkumu.

Místní aplikace léků:

Zdá se, že místní léky pomáhají s některými typy alodýnie, jako je postherpetická neuralgie. Mezi typické volně prodejné topické léky patří lidokain, mentol a kapsaicin. Lidokain je lokální anestetikum. Topické přípravky jsou vysoce koncentrované, protože neprocházejí kůží. Aktuální mentol funguje tak, že nejprve aktivuje a poté znecitliví nociceptory a může způsobit studenou alodýnii. Nedávné výzkumné práce společnosti Cochrane nenalezly žádné kvalitní randomizované kontrolované studie, které by podporovaly použití topického lidokainu a topického mentolu k neuropatické bolesti, ačkoli mnoho malých studií uvádí určitou účinnost těchto finanční prostředky. Nejsilnější kapsaicinový krém dostupný na pultech je 0,1%. K dispozici je také náplast na předpis s 8% kapsaicinem, ale její použití vyžaduje pečlivé sledování v nemocničním prostředí kvůli možnosti nežádoucích účinků. V nedávném článku Cochrane bylo zjištěno, že kapsaicin ve vysoké koncentraci (8%) způsobil větší úlevu od bolesti ve srovnání s kontrolní nebo nízkou dávkou kapsaicinu.

Mezi další topické léky patří salicyláty, fentanylové náplasti, amitriptylin, gabapentin a ketamin. Botulotoxin A (injekce botoxu) byl také použit pro periferní bolest. Salicyláty mohou pomoci při základním zánětu, ale nejsou běžně používány pro neuropatickou bolest. Fentanylové náplasti nemají dostatečné údaje o jejich účinnosti při neuropatické bolesti a jejich omezená lokální biologická dostupnost vyžaduje vysoké koncentrace; toto je zdraví nebezpečné, protože je známo, že pacienti polykají své náplasti často místo toho, aby je používali pouze lokálně. Topický amitriptylin a gabapentin představují nový způsob podávání systémových léčiv, o nichž je známo, že jsou užitečné lokálně. Opět existují omezené údaje na podporu jejich lokálního použití, ale mohou být užitečné, pokud pacienti vykazují negativní systémové vedlejší účinky perorálních léků. Použití topického ketaminu je relativně nedávné. Ketamin je dobře absorbován kůží a zdá se, že tento způsob podávání zmírňuje většinu účinků na centrální nervový systém způsobených intravenózním podáním. Má nízkou orální biologickou dostupnost, což také snižuje pravděpodobnost předávkování. Botulotoxin A působí tak, že inhibuje svalové kontrakce, o kterých se věří, že snižují biofeedback a bolest svalů.

- Léčba bez drog.

Psychologická terapie:

Léčba alodýnie by měla doprovázet určitá úroveň poradenství. Poradenství by mělo přinejmenším zahrnovat cíle a očekávání lékařské terapie. Pacienti často doufají, ale mylně se domnívají, že léková terapie může zcela zmírnit jejich příznaky. Praktikům by mělo být jasné, že cílem farmakoterapie není úplné zmírnění alodýnie, ale snížení bolesti na přijatelnou úroveň. Často mohou být užitečné týdenní nebo měsíční sezení s vyškoleným terapeutem; terapeuti mohou pacientům pomoci prozkoumat alternativní strategie řízení bolesti obecně a pracovat na nich kognitivně behaviorální terapie k řešení komorbidních psychologických problémů, které často doprovázejí bolest.

Fyzioterapie:

Fyzioterapie využívá několik psychologických metod k pomoci pacientům s neurologickou bolestí. Většina těchto metod funguje nejlépe proti bolesti bez významné lékařské složky. jako je syndrom komplexní regionální bolesti (CRPS), bolest po amputaci a neuralgie trojklaného nervu nerv. Jednou z metod je desenzibilizace, při které se intenzita světelného, ​​neškodného podnětu, který neaktivuje bolestivou reakci, postupně zvyšuje, jak pacient vydrží. Další fyzioterapeutickou metodou úlevy od bolesti, která se často používá pro syndrom CRPS a post-amputační bolestivý syndrom, je zrcadlo terapie, při které pacient místo citlivé stránky vidí zrcadlový obraz své „zdravé“ strany a interaguje s ní strany. Biofeedback a expoziční terapie jsou další způsoby, kterými mohou fyzioterapeuti pomoci s alodýnií.

Komplementární alternativní medicína:

Existuje jen velmi málo důkazů o účinnosti komplementární alternativní medicíny pro neuropatickou bolest. Baňkování a akupunktura mají nejvíce údajů z výzkumu a mohou být užitečné při léčbě různých typů neuropatické bolesti, ale je zapotřebí dalšího výzkumu.

Intervenční léčba:

Neuropatickou bolest, včetně alodýnie, je obtížné léčit. Intervenční léčbu lze zvážit, pokud pacient nedostal konzervativnější léčbu. Jednou z možností je použít nervové bloky. Nejčastějšími místy nervového bloku při chronické bolesti jsou mezižeberní nervy a trojklaný nerv. Mohou být docela účinné, ale často mají relativně omezené trvání, od několika hodin do měsíců. Stimulanty míchy / stimulátory periferních nervů se pokoušejí dostatečně stimulovat senzorické a neškodné neurony stupně, aby se zabránilo silnému signálu dosáhnout thalamu, a může představovat trvalé, dlouhodobé řešení bolest; vyžadují však menší chirurgický zákrok a implantaci elektrického zařízení. Nakonec je chirurgická nervová ligace další možností, která může být trvalým řešením fokální alodýnie, například alodynie po vasektomii.

Předpověď

Allodynia může být způsobena mnoha různými zdravotními stavy. Může vzniknout z minulých nebo současných poruch, může být zhoršena nebo spuštěna emočními stavy nebo může být idiopatická. Prognóza vývoje alodýnie se bude dramaticky lišit v závislosti na základním základním onemocnění.

Komplikace

Průběh a komplikace alodýnie závisí na příčině alodynie. Obecně se stav v průběhu času často zhoršuje, protože zkřížené neuronální synapse vytvářejí silnější spojení. Allodynie může mít významný negativní dopad na duševní a emocionální zdraví v důsledku stresu z neustálé bolesti. Drogová léčba alodýnie má také vedlejší účinky, zvláště pokud léčba zahrnuje opioidy.