Resekce tenkého střeva: příčiny, rysy operace a chování, příprava na operaci, kontraindikace, důsledky, rehabilitace

Resekce tenkého střeva je operace, při které je část střevní trubice vyříznuta a zbývající konce jsou sešité. Indikace musí být závažné, protože se jedná o intrakavitární intervenci s použitím celkové anestezie. Pokud budete dodržovat všechna doporučení lékaře, budete se moci vyhnout negativním důsledkům resekce tenkého střeva.

Struktura tenkého střeva

V tenkém střevě se rozlišují 3 anatomické úseky, jeho délka je asi 6 m:

1. Dvanáctník se nachází těsně za žaludkem, dlouhý asi 25-30 cm. Nachází se ve tvaru podkovy a pokrývá hlavu slinivky břišní. Zde se vylučují pankreatické enzymy a žluč. Tato oblast je často ovlivněna ulcerativními procesy, protože kyselý obsah se sem dostává ze žaludku. Jak vřed postupuje, vede ke krvácení, perforaci stěny orgánu,
   zánět pobřišnice.
2. Jejunum se nachází v levé horní části břicha a oblasti pupku, jeho délka je 0,9-1,8 m. Vytváří 5-6 smyček, umístěných převážně horizontálně.
3. Ileum zaujímá spodní a pravé břicho. Končí v pravé kyčelní oblasti, kde přechází do tlustého střeva. Bauginia ventil brání vhození obsahu tlustého střeva do tenkého střeva.

Čím nižší je úroveň tenkého střeva, tím silnější je stěna a širší lumen orgánu. Nahoře probíhají převážně sekreční procesy a štěpení potravin na malé složky, níže jsou výsledné jednoduché látky aktivně absorbovány.

Důvody resekce

Jakákoli nemoc, která vede k nekróze části střevní stěny, může vyžadovat resekci tenkého střeva. Nejčastějšími důvody jsou:

1. Poranění břicha se střevním poraněním. U bodové rány se rána sešije, pokud jsou poškozeny více než 2/3 průměru střeva, provede se resekce.
2. Shluky helmintů.
3. Střevní obstrukce. Vyskytuje se s fekálními kameny, střevní atonií, volvulusem, krátkou nebo dlouhou mezenterií. V tomto případě je pohyb střevního obsahu narušen, stagnuje, vede k bolestem břicha, zácpě a intoxikaci.
4. Meckelův divertikl. Výčnělek střevní stěny ve formě vaku. Zánět divertiklu může způsobit nekrózu sousedního tenkého střeva.
5. Nádory. Benigní léze jsou vyříznuty ve zdravých tkáních. U maligních nádorů je objem intervence obvykle větší. Postižená oblast střeva, přilehlá zdravá oblast, regionální lymfatické uzliny v mezenterii jsou odstraněny. Některé prekancerózní stavy, jako jsou polypy, se také léčí resekcí tenkého střeva.
6. Střevní krváceníkteré nelze zastavit konzervativními metodami.
7. Ulcerózní léze střeva, Crohnova choroba. Často komplikované perforací, zánět pobřišnice, striktura (zúžení). To vyžaduje chirurgickou léčbu s resekcí části střeva.
8. Trombóza mezenterických cév se střevní nekrózou.

Příprava na resekci tenkého střeva

V rámci předoperačního vyšetření jsou předepsány následující:

• obecná analýza krve, moči;
• biochemie krve;
• Rentgen břicha;
• Ultrazvuk hustých břišních orgánů;
• EKG.

Podle indikací se provádí kontrastní fluoroskopie, analýza výkalů.

Několik dní před resekcí tenkého střeva jsou z jídla vyloučeny potraviny s velkým množstvím vlákniny - syrová zelenina, zelí, luštěniny. Nejezte měkký čerstvý chléb, mléko. Před operací se doporučuje nejíst 12 hodin, užívat Espumisan, aby se snížilo množství plynu a výkalů. Noc předtím se podle indikací provádí střevní očista.

Po dobu 5-7 dnů přestaňte užívat léky ovlivňující srážení krve, vitamíny, potravinářské přídatné látky. Jakékoli užívané léky, případy alergií, souběžná onemocnění musí být předem hlášeny lékaři.

V naléhavých operacích je příprava omezena na kontrolu základních analýz a EKG.

Anestézie

Anestezie při resekci tenkého střeva - celková nebo vodivá anestezie. Nejprve se lék vstříkne do krevního oběhu nebo se použije vdechnutí plynu. Ve druhém se lék vstřikuje do páteřního kanálu v úrovni pod druhým bederním obratlem. Už neexistuje mícha, ale nacházejí se pouze nervové procesy, kterým se také říká cauda equina.

Anestetikum se navíc injektuje mezi listy pobřišnice po naříznutí přední břišní stěny.

Místní anestezie se používá zřídka, protože intervenční objem je velký a v pobřišnici je mnoho receptorů. Nejlepšího výsledku lze dosáhnout úplným vypnutím vědomí.

Operační technika

V závislosti na lokalizaci patologie je vybráno místo řezu. Častěji se jedná o přední střední linii břicha. Zde jsou umístěny pouze šlachy, svaly nejsou zraněny a jizva po operaci je méně nápadná.

Po otevření břišní dutiny se hodnotí stav střeva. Nekrotizované tkáně vypadají jako ochablé oblasti střeva šedé, černé nebo tmavě modré barvy. Jsou odstraněny.

V tomto případě je nutné vzít v úvahu, že obsah střeva se nedostane do břišní dutiny, protože obsahuje mnoho mikrobů a povede k peritonitidě. U nádorů ustupuje 10 cm od hranic léze v obou směrech. Při nekróze ustupuje 30-40 cm směrem k začátku střeva, 15-20 cm ke konci. Cévy krmící postiženou oblast střevní trubice jsou ligovány.

Na střevo se přiloží 2 měkké svorky a mezi nimi se naříznou všechny stěny orgánu. Pod místo řezu jsou umístěny sterilní ubrousky. Totéž proveďte na druhé straně patologického zaměření. Krvácející cévy jsou ligovány nebo koagulovány. Dále musíte zarovnat 2 konce trubice. Existuje několik technik, jak toho dosáhnout.

Klasická operace s end-to-end anastomózou

Konce střeva se spojí pomocí dvou vodicích stehů s hedvábnými nitěmi na úrovni mezenterického okraje a na opačné straně. Všechny stěny varhan jsou sešité katgutovou nití průběžně.

Poté se aplikuje druhá řada stehů. Zachycuje pouze svalovou a serózní vrstvu, aniž by propíchla sliznici. Taková sutura spolehlivěji než jednoradová sutura chrání před prosakováním střevního obsahu a vyvracením sliznice.

Resekce tenkého střeva s anastomózou ze strany na stranu

Pokud je průměr dvou segmentů střeva velmi odlišný, provede se anastomóza ze strany na stranu. Chcete -li to provést, po rozdrcení střeva svorkou se na místo budoucího řezu aplikuje hedvábná ligatura.

Po odříznutí se provede sutura peněženky a poté se trubice zašroubuje do lumen orgánu. Tak vzniká na obou stranách střevní pahýl. Poté jsou strany střeva zarovnány. Stěny jsou nařezány a sešity dvouřadým švem.

Anastomózu typu end-to-side lze použít k připojení tenkého střeva k tlustému střevu, v případě potřeby k žaludku.

Operace resekce tenkého střeva je dokončena - otvor ve mesenterii a přední břišní stěně jsou sešité ve vrstvách.

Pooperační období

Tkáně spolu rostou asi za 2-3 týdny. V této době je nutné dodržovat jemný režim, dietní stravu po resekci tenkého střeva.

Odstraňte hrubé jídlo, aby nedošlo ke stimulaci peristaltiky tenkého střeva. Předepsané hlavně obiloviny, polévky. Všechny výrobky jsou tepelně zpracovány - vařené nebo vařené v páře.

V tuto chvíli se nedoporučuje průjem nebo zácpa. Vyloučit potraviny, které stimulují tvorbu plynů:

• luštěniny;
• zelí;
• čerstvé pečivo;
• nápoje s plynem.

Také nezvedejte těžké předměty, aby se šev na břiše dobře zahojil. V některých případech se doporučuje nosit obvaz, který uvolní napětí na přední břišní stěně.

Je užitečné se pohybovat, chodit, protože pomáhá střevům.

Důsledky a komplikace resekce tenkého střeva

Mezi komplikace v časném pooperačním období patří:

• nekompetentnost švů - střevní obsah vstupuje do peritoneální dutiny;
• krvácející.

To vyžaduje druhou operaci.

Později se v místě anastomózy může vyvinout zúžení lumen gastrointestinálního traktu s obtížemi při průchodu potravy touto oblastí.

Jedním z důsledků resekce velkých objemů tenkého střeva je syndrom krátkého střeva. V tomto případě je délka střeva snížena natolik, že jídlo nemá čas správně trávit, zatímco prochází trávicím traktem. Mnoho živin není absorbováno, ale je vyloučeno z těla, aniž by bylo absorbováno.

Gastroenterologové se podílejí na léčbě tohoto stavu. Jsou předepsány snadno stravitelné směsi, aby nedošlo k nedostatku vitamínů, bílkovin, mikroelementů. Ztráta vitaminu B12, tuků, žlučových kyselin, elektrolytů ovlivňuje tělo ze všeho nejvíce.

Sekrece tekuté střevní sekrece se vyskytuje hlavně v počátečních částech střeva - jejunum. Denně se uvolní až 8 litrů tekutiny. Absorbuje se v konečných sekcích, to znamená v ilea a až 2 litry již v tlustém střevě.

Proto jsou rozdíly v symptomech během resekce jejuna a ilea jasné. Silný průjem s velkou ztrátou vody a elektrolytů je charakteristický pro stavy po resekci distálního ilea. V tomto případě není sekrece narušena a absorpce je výrazně omezena v důsledku zkrácení délky střevního traktu.

Pro normální funkci střev hraje důležitou roli zachování ileocekální chlopně při přechodu z tenké do silné. To zpomaluje pohyb obsahu, což znamená, že díky delšímu kontaktu s enzymy zlepšuje jeho trávení. Zabraňuje také šíření mikroflóry z tlustého střeva do tenkého střeva.

Po resekci tenkého střeva část jeho funkce přebírá tlusté střevo. Zde se zvyšuje absorpce vody, štěpí se dietní vláknina, vstřebávají se tuky a sacharidy.

Fáze obnovy tenkého střeva po resekci:

1. Akutní pooperační období. Průjem 5-6 litrů denně se ztrátou elektrolytů, bílkovin, vitamínů. Léčba - zavedení tekutin a elektrolytů k udržení rovnováhy (K, Ca, Cl, Na, Mg, glukóza) intravenózně a s jídlem. S nedostatkem proteinů se podává albumin, dextrany a čerstvě zmrazená plazma.
2. Subkompenzace - až 1 rok po operaci. Anémie, dermatitida, parestézie, hubnutí. Ale hojný průjem je postupně kompenzován.
3. Adaptace - po 2 letech. Možné žlučové a močové kameny, anémie, žaludeční vředy.

Podle závažnosti:

• Mírné - hubnutí do 5 kg, opakující se průjem, bolesti břicha, plynatost.
• Mírné-hubnutí 5-10 kg, průjem 5-6krát denně, anémie. Ke kompenzaci je nutná enterální výživa.
• Těžké - více než 10 kg, abnormality v práci všech orgánů, osteoporóza, slabost, edém, anémie. Kromě enterální výživy se k léčbě přidává parenterální podávání elektrolytů, aminokyselin, mastných kyselin, vitamínů.

Běžné komplikace resekce tenkého střeva jsou:

1. Žlučové kameny (30% všech resekcí), zvláště pokud je střevo po resekci menší než 120 cm a neexistuje ileocekální spojení. Je to dáno pravidelnou ztrátou žlučových kyselin, které nemají čas se vstřebat zpět do krevního oběhu v distálním gastrointestinálním traktu. V tomto případě je poměr mezi cholesterolem a žlučovými kyselinami narušen, kvůli čemuž se sráží cholesterol. Stává se substrátem pro tvorbu kamene. Roli hraje také pokles trávicích mediátorů, které se produkují v buňkách střevní stěny - dochází ke stagnaci žluči.
2. Přebytek kyseliny chlorovodíkové v žaludku v důsledku porušení uvolňování regulačních faktorů. Zvyšuje se riziko vředů v žaludku a počáteční části tenkého střeva. To je typičtější pro resekci jejuna. Také aktivita pankreatické lipázy klesá, účinnost již tak špatného trávení jídla klesá.
3. Ledvinové kameny - 25%.
4. Osteoporóza - 45%, více u žen.
5. Nadměrný růst bakterií.
6. Acidóza s převahou kyseliny mléčné. Vede k poškození mozku, řeči, rovnováhy, pozornosti a poruch spánku. Je to způsobeno vniknutím velkého množství laktátu do krevního oběhu, když ve střevech přerůstají bakterie. Laktát přitahuje vodu do lumen gastrointestinálního traktu, což zvyšuje průjem.

Při předepisování antibiotik je nutné vzít v úvahu zbývající délku střeva, protože mikroflóra je snadno narušena, absorpce léčiva do krve se mění.

Adaptační mechanismy

Resekce i poloviny jejuna je snáze tolerovatelná než resekce třetiny ilea. Časem, během 1 až 2 let, se trávicí systém přizpůsobí novým pracovním podmínkám:

1. Zvyšuje se počet enterocytů (buňky střevní stěny) a jejich produkce enzymů.
2. Průchod potravy je zpomalen pro delší kontakt s enzymy a absorpci střevní stěnou.
3. Krypty se prohlubují, počet klků roste. Tím se zvětší oblast kontaktu mezi potravou a střevní stěnou, zlepší se parietální trávení.
4. Zvyšuje se produkce trávicích enzymů ve slinivce a žluči v játrech.

Čím je člověk mladší a zdravější, tím větší kompenzaci tělo po resekci tenkého střeva dosáhne. Těžká souběžná patologie, stáří, parenterální výživa po dlouhou dobu snižují kompenzační schopnosti těla.

Podmínky pro dobrou adaptaci:

1. Zbývající střevo je nejméně 1 m.
2. Zachování závěrky bauhinia.
3. Délka jejuna je více než 20 cm.

Léčba následků resekce tenkého střeva

Zobrazeno časné krmení trubičkou se zahrnutím dietní vlákniny, mastných kyselin s krátkým řetězcem, glutaminu. Enterální směsi jsou předepisovány 4-5 dnů po operaci resekce tenkého střeva. Nejprve se podává pomalu kapáním. Pokud se průjem nezhorší, podává se po částech. Se špatnou tolerancí zpomalte rychlost, ale nezrušte jejich zavedení.

V budoucnu přecházejí na pravidelná jídla. Zvyšují obsah bílkovin ve stravě, z tuků dávají přednost těm, pro jejichž trávení nejsou žlučové kyseliny potřeba.

Jedná se o triglyceridy, ve kterých mají mastné kyseliny krátký řetězec. Například kokosový olej. Přidává se glutamin, pektiny, vláknina. Doplňkové jídlo pokračuje asi šest měsíců po operaci.

Také jmenujte:

1. Loperamid. K zastavení průjmu. Někdy je nutné užít po každém jídle maximálně 6 tablet denně. Adsorbenty - bílý jíl, smecta bilignin, cholestyramin - vážou přebytečnou žluč a organické kyseliny v lumen střevního traktu.
2. Enzymové přípravky - panzinorm, kreon. Zlepšuje trávení jídla.
3. Sandostatin. Reguluje proces trávení. Snižuje aktivitu sekrečních procesů.
4. Inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminu. Snižuje syntézu kyseliny v žaludku a zabraňuje tvorbě vředů. Nejprve se podává intravenózně, poté se užívá orálně. Inhibují žaludeční a střevní sekreci.
5. Antibiotika a probiotika pro zvýšení růstu bakterií - rifaximin, metronidazol, tetracykliny. Současně snižují příjem sacharidů z jídla.
6. B12, intravenózní nebo perorální přípravky železa - s nedostatkem vitamínů.
7. Glukonát vápenatý - prevence osteoporózy.
8. Ursosan - prevence tvorby cholesterolových kamenů.

Někdy je po resekci tenkého střeva nutná opětovná intervence, pokud není možné stanovit procesy trávení potravy. Uměle se vytvoří chlopně, střeva se zúží, část střevní trubice se rozvine (vystřihne a sešije v opačném směru). Tím se zpomaluje pohyb střevního obsahu. Transplantuje se orgánové místo.

Funkce napájení

Jídlo je přijímáno zlomkově, často. Méně tuku - až 60 g denně. Více zeleniny, ovoce, mléčných výrobků, sýrů. Mezi jídly pijte tekutinu, můžete pít Rehydron - obsahuje elektrolyty.

Každé 3 měsíce absolvujte kúru s vitamínem B12.

K doplnění bílkovin se parenterálně podávají směsi aminokyselin, lipidů - tukových emulzí. Někdy je předepsána glukóza, glukosteril, komplexní přípravky.

Chirurgická léčba, jako je resekce tenkého střeva, zachraňuje životy, ale je důležité provádět všechny fáze operace s vysokou kvalitou. K obnovení funkce střev je nutné dodržovat lékařská doporučení týkající se výživy, přijímat léky a sledovat rozbory.

Sdílejte článek na sociálních sítích a ukládejte do záložek pro použití v případě potřeby. Popište své zkušenosti, jak je operace resekce tenkého střeva tolerována, k jakým důsledkům vede, jak se s nimi vyrovnat.

Doporučujeme také sledovat vybraná videa na naše téma.

Střevní anastomózy.

Schéma resekce mezenterické části tenkého střeva.

Zdroje:

• https://urgent.com.ua/ru-issue-article-286
• https://sinref.ru