Uveitis: hvad er det, årsager, symptomer og behandling, prognose

generelle oplysninger

Uveitis Er en tilstand, der involverer betændelse i uvealkanalen (iris, ciliary body, choroid) eller tilstødende strukturer i øjet (nethinden, synsnerven, glaslegemet, sclera). I de fleste tilfælde er ætiologien (årsagen) til sygdommen uklar, ofte af autoimmun karakter. Når ætiologien er kendt, er smitsomme midler eller traumer de vigtigste årsager.

• Patient med fremre uveitis har øjenpine, erytem, fotofobioverdreven rive og sløret syn. Smerter udvikler sig normalt efter et par timer eller dage, undtagen i tilfælde af skade. Fremre kronisk uveitis manifesterer sig som sløret syn, minimal kemose, moderate smerter eller fotofobi, undtagen i en akut episode.
• Posterior uveitis forårsager sløret syn. Smerter, kemose og fotofobi, symptomer på anterior uveitis er fraværende. Symptomer på posterior uveitis og smerter tyder på forreste kammerskade, bakteriel endophthalmitis eller posterior skleritis.
• Hvornår mellemliggende uveitis symptomerne ligner symptomer på posterior uveitis: ingen smerter og sløret syn.

Med en tilstrækkelig historie, en detaljeret fysisk undersøgelse, brug af diagnostiske procedurer og laboratorieundersøgelser kan en øjenlæge diagnosticere sygdommen i 80% af tilfældene. Målet med uveitis behandling er at forhindre synstab, ubehag og øjensygdom. Indledende behandling er uspecifik og består af mydriatiske midler - cykloplegisk, kortikosteroid, immunmodulerende og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Dexamethason (Ozurdex) intravitreal implantat er godkendt og indiceret til behandling af ikke-infektiøs uveitis, der påvirker det bageste segment af øjet.

Senere afhængigt af resultaterne af laboratorieundersøgelser og specielle test kan der foreskrives en specifik behandling. I de fleste tilfælde er det dog kun uspecifik behandling, der kræves.

Vejrudsigt, generelt godt for patienter, der får hurtig behandling. Alvorlige komplikationer - grå stær, glaukom, keratopati, makulaødem og permanent synstab kan forekomme, hvis tilstanden efterlades ubehandlet. Typen af ​​uveitis samt sværhedsgraden, varigheden og reaktionen på behandling eller andre komorbide tilstande forbliver forudsigelsesfaktorer.

Klassificering af uveitis

Den mest udbredte klassificering af uveitis er ifølge den anatomiske placering af betændelsen. Denne klassificering omfatter:

• anterior uveitis (iritis, iridocyclitis, anterior cyclitis);
• mellemliggende uveitis (for planit, posterior cyclitis, hyalitis);
• posterior uveitis (fokal, multifokal eller diffus choroiditis, choriortinitis, retinitis og neuroretinitis).

En anden klinisk klassificering af uveitis tager højde for etiologiske kriterier. Det har tre hovedkategorier:

• infektiøs uveitis (bakteriel, svampe, viral, parasitisk);
• ikke-infektiøs uveitis (kendte systemiske associationer, ingen kendte systemiske associationer);
• maskeradesyndrom (neoplastisk, ikke-tumor).

Efter anatomisk klassificering uveitis beskrives som følger:

• debut (pludselig eller langsom);
• varighed (begrænset - op til 3 måneder eller langsigtet - mere end 3 måneder)
• udvikling (akut, tilbagevendende eller kronisk);
• lateralitet (ensidig, bilateral).

Lokalisering af den inflammatoriske proces

Anatomisk lokalisering af den inflammatoriske proces er en af ​​de vigtigste indikationer for patogenese og behandling.

Foran.

Anterior uveitis involverer betændelse i øjets forreste segment. Dette er den mest almindelige form for intraokulær betændelse. De fleste patienter har ikke systemisk sygdom. Hos 50% af patienterne med betændelse er forreste okulær sygdom også dominerende, enten forårsaget af traumer eller oftest af idiopatisk post-viralt syndrom.

Uveitis syndromer forbundet med overvejende involvering af forreste segment omfatter HLA-B27 syndromer, herpes simplex virusinfektion og helvedesild, Fuchs 'heterochromic iridocyclitis og flere artritiske syndromer. Sekundær iatrogen sygdom observeres i den postoperative periode, især med kirurgiske komplikationer, skader, seton eller sklerotiske implantater, hornhindetransplantation, kapselbrud eller implantation af fast intraokulært linser.

Mellemliggende.

Udtrykket mellemliggende uveitis bruges, når hovedstedet for betændelse er i den midterste del af øjeæblet og omfatter posterior cyclitis, hyalit, choroiditis og chorioretinitis. Udtrykket mellemprodukt bruges, hvis der er en samtidig infektion (Lyme -sygdom) eller en systemisk sygdom (sarkoidose). Nogle gange kan der forekomme betændelse i de forreste glaslegemer, hvilket indikerer en tidligere primær kilde til sygdommen. Mellemliggende uveitis eller cyclitis er normalt forbundet med underliggende granulomatøse sygdomme (tuberkulose, sarkoidose, Lyme sygdom, syfilis).

Bag.

Posterior uveitis er betændelse i choroid, nethinden og synsnerven og omfatter retinochoroiditis, retinitis og neuroretinitis. Retinitis manifesteres af en toksoplasmatisk eller herpesinfektion. Choroiditis kan forekomme med enhver granulomatøs uveitis (tuberkulose, sarkoidose, syfilis), histoplasmose eller mere almindelige syndromer såsom serpigous chorioretinitis. På toksoplasmose, viral retinitis, lymfom eller sarkoidose, optisk papillitis kan forekomme.

Panuveit.

Udtrykket bruges til situationer, hvor der ikke er foretrukket lokalisering af inflammation, men betændelse observeres i det forreste kammer, glaslegemet og nethinden / choroid. Diffus uveitis, panuveitis eller endophthalmitis forekommer normalt med generaliserede infektioner såsom barndom toxocariasis, postoperativ bakteriel endophthalmitis eller alvorlig toksoplasmose.

Patofysiologisk mekanisme

Uveitis ætiologi er ofte idiopatisk (spontan). Det er imidlertid kendt, at genetiske, traumatiske eller infektiøse mekanismer bidrager til sygdommens begyndelse. Sygdomme, der disponerer en patient for uveitis, omfatter:

• inflammatorisk tarmsygdom;
• rheumatoid arthritis;
• systemisk lupus erythematosus;
• sarkoidose;
• tuberkulose;
• syfilis;
• AIDS.

Traumatisk mekanisme betragtes som en kombination af mikrobiel kontaminering og ophobning af nekrotiske produkter på skadestedet, stimulerende proinflammatoriske processer.

Til infektiøs ætiologi ved uveitis antages det, at et immunrespons rettet mod fremmede molekyler eller antigener kan beskadige kar og celler i uvealkanalen.

Når uveitis findes sammen med autoimmune tilstande, kan mekanismen være en overfølsomhedsreaktion, der involverer ophobning af immunkomplekser i uvealkanalen.

Risikofaktorer

Selvom uveitis almindeligvis er forbundet med systemisk sygdomomkring 50% af patienterne har idiopatisk uveitis, som ikke er forbundet med noget andet klinisk syndrom. Akut ikke-rangulomatøs uveitis er blevet forbundet med sygdomme forbundet med B27 humant leukocytantigen, herunder:

• ankyloserende spondylitis;
• inflammatorisk tarmsygdom;
• reaktiv arthritis;
• psoriasisartritis;
• Behcets sygdom.

Herpes simplex, herpes zoster, Lyme sygdom og traumer er også forbundet med akut nongranulomatøs uveitis.

Kronisk nonrangulomatøs uveitis forbundet med leddegigt, kronisk renal iridocyclitis og heterokrom Fuchs iridocyclitis. Kronisk granulomatøs uveitis forekommer ved sarkoidose, syfilis og tuberkulose.

Posterior uveitis findes sammen med toksoplasmose, okulær histoplasmose, syfilis, sarkoidose og hos mennesker med immundefekt herpesinfektion, candidiasis eller cytomegalovirus. Embolisk retinitis kan også forårsage posterior uveitis.

tegn og symptomer

Symptomer og tegn kan være subtile og kan variere afhængigt af placeringen og sværhedsgraden af ​​betændelsen.

• Anterior uveitis normalt mest symptomatisk, normalt med smerter, rødme, fotofobi og nedsat synsstyrke. Tegn omfatter skylning af bindehinden ved siden af ​​hornhinden.
• Mellemliggende uveitis som regel smertefri og ledsaget af myodesiose og nedsat synsstyrke. Synsstyrke kan reduceres på grund af myodesopsis eller cystoid makulaødem, der opstår som følge af ekstravasation af blod fra blodkarrene ind i makulaen.
• Posterior uveitis kan forårsage forskellige symptomer, men oftest forårsager det myodesopsis og nedsat synsstyrke, som i tilfælde af mellemliggende uveitis. Tilstede tegn omfatter celler i glaslegemet, hvide eller gullige læsioner i nethinden (retinitis) og / eller i choroid (choroiditis), ekssudative nethindeløsnelser, retinal vaskulitis og visuelt ødem papilla.
• Diffus uveitis kan forårsage et eller alle de ovennævnte symptomer og tegn.

Konsekvenserne af uveitis omfatter dybtgående og irreversibelt synstab, især når det ikke genkendes og / eller håndteres forkert. De mest almindelige komplikationer omfatter

• grå stær;
• glaukom;
• nethindeløsning;
• neovaskularisering af nethinden, synsnerven eller iris;
• cystisk makulaødem, som er den mest almindelige årsag til nedsat synsstyrke ved uveitis.

Diagnostik

Laboratorieforskning

Følgende laboratorietest kan være påkrævet:

• treponema-specifik serologi, såsom fluorescensabsorptionsassay af treponemale antistoffer (FTA-ABS), til diagnose af syfilis
• sedimentationshastighed af erytrocytter, serumlysozym og angiotensin-konverterende enzym kan hjælpe med at vurdere patienter med sarkoidose; de er imidlertid ikke specifikke eller følsomme;
• HLA-B27 genetisk typning;
• analyse af antistoffer mod nukleare antigener (ANA) og reumatoid faktor (RF) kan udnævnes ved mistanke juvenil idiopatisk arthritis;
• Lyme -serologi bør udføres, hvis der er mistanke om Lyme -sygdom;
• serumkreatinin, Analyse af urinherunder beta-2 mikroglobulin niveauer;
• ELISA -test for toksoplasmose med posterior uveitis.

Visualiseringsundersøgelser

• Et røntgenbillede af brystet kan hjælpe med at udelukke sarkoidose og tuberkulose. Det er dog ikke særlig specifikt eller følsomt.
• Højopløselig CT er mere følsom end konventionelle røntgenstråler til påvisning af sarkoidose, og dens bør udføres, hvis røntgen er negativ og sarkoidose mistænkes som en ætiologi betændelse i øjnene.
• Røntgenbilleder af sacroiliac, lumbal og thoracolumbar rygsøjlen kan være påkrævet, hvis der er mistanke om ankyloserende spondylitis.
• MR i hjernen kan hjælpe i tilfælde af mistanke om intraokulært lymfom eller multipel sclerose, og disse to tilstande er forbundet med mellemliggende og glasagtig uveitis eller subretinale læsioner.

Yderligere procedurer

• En biopsi af eventuelle subkonjunktivalsknuder eller tårekirtler kan hjælpe med at diagnosticere sarkoidose.
• Glasglasbiopsi kan være indiceret, hvis der er et diagnostisk dilemma, eller hvis der er mistanke om en infektion eller maskeradesyndrom.
• En lumbal punktering kan være påkrævet for at udelukke intraokulært lymfom.

Uveitis behandling

Farmakologisk terapi

Cykloplegiske midler.

Et langtidsvirkende cycloplegisk middel, såsom scopolamin, homatropin, cyclopentolat eller endda atropin, bør bruges til at forhindre posterior synechia -dannelse ved symptomatisk akut anterior uveitis. Langvarig brug af stærke cykloplegiske dråber anbefales ikke.

Kortikosteroider.

Denne gruppe af lægemidler bør bruges aktivt i den indledende fase af behandlingen. I de fleste tilfælde af akut anterior uveitis (forbundet med HLA-B27) administreres topiske kortikosteroider, såsom prednisolonacetat 1%, først hver time. Difluprednate kan bruges i mindre hyppige doser og kan være nyttig, når der ønskes en stærkere effekt. Subkonjunktivinjektion af senvirkende steroider kan være nyttig, hvis patienten ikke modtager lokal behandling, eller hvis irritationen ikke reagerer på topiske kortikosteroider alene. Subtenoninjektion af et langtidsvirkende kortikosteroid såsom triamcinolonacetat beregnet til mere alvorlige episoder, især hvis de er forbundet med cystoidgult ødem pletter.

I alvorlige tilfælde af anterior uveitis kan tilføjelse af et oralt kortikosteroid være aktuelt. Højt intraokulært tryk udføres som anvist. Ved anterior viral uveitis kan antiviral terapi være nyttig, herunder valganciclovir til at undertrykke cytomegalovirus. I kroniske tilfælde, såsom forreste uveitis forbundet med juvenil reumatoid arthritis, kan det være nødvendigt med systemiske immunmodulerende midler.

Systemiske immunmodulatorer.

Immunmodulerende og immunsuppressive lægemidler kan være nyttige til patienter, der ikke reagerer på kortikosteroider, der har kronisk uveitis eller som udvikler alvorlige bivirkninger efter brug kortikosteroider. Forskellige midler er blevet anvendt, herunder methotrexat, azathioprin, cyclosporin A, mycophenolatmofetil, cyclophosphamid og chlorambucil. Myelosuppression og sekundære infektioner er de mest almindelige bivirkninger af disse midler.

Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa) hæmmere kan være nyttige hos patienter med seronegativ spondyloartropati, herunder ankyloserende spondylitis. Disse midler inkluderer infliximab, etanercept og adalimumab. Infliximab er effektivt til at reducere antallet af tidligere episoder af uveitis hos patienter med ankyloserende spondylitis. Og adalimumab kan være effektivt.

Kirurgisk terapi

Kirurgisk indgreb omfatter behandling af komplikationer (grå stær, nethindeløsning, glaukom) eller målrettet behandling i tilfælde af alvorlig intraokulær betændelse ved implantation på niveau med glaslegemet af visse enheder, der frigiver lokalt kraftfuld antiinflammatoriske lægemidler.

I de fleste tilfælde heler uveitis efter korrekt behandling uden komplikationer, men dette kræver patientens fulde samarbejde med en læge, der skal informere den behandlende læge om eventuelle ændringer i symptomer, følge øjenlægenes anbefalinger og gøre alt nødvendig.

Forløb og prognose

Patienter har brug for lægeligt tilsynda steroidterapi gradvist reduceres, indtil betændelsen er fuldstændig elimineret. Patienten vil blive revurderet 2-3 uger efter at have stoppet al medicin for at bekræfte, at der ikke er tegn på betændelse.

På kronisk granulomatøs irritation kortikosteroidbehandling bør fortsættes i en længere periode, 2-3 år. Nogle sygdomme er kroniske og kræver meget langvarig behandling. Efter afslutningen af ​​virkningen af ​​immunmodulatorer kan sygdommen gentage sig inden for få måneder.

Gentagne episoder med irritation og sekundær terapi kan føre til grå stærdannelse og glaukom. Langvarig hypotension på grund af dysfunktion i ciliarkroppen (atrofi og løsrivelse) er sjælden.

I tilfælde granulomatøs uveitis de fleste patienter vil have tilbagevendende betændelse. Den samlede visuelle prognose for patienter med tilbagevendende irritation er god i mangel af grå stær, glaukom eller posterior uveitis.