Tværgående myelitis: hvad er det, årsager, symptomer, behandling, prognose

Hvad er tværgående myelitis?

Tværgående myelitis (PM) er en sjælden inflammatorisk lidelse, der forårsager rygmarvsskade med varierende grader af svaghed, sensoriske ændringer og autonom dysfunktion (den del af nervesystemet, der styrer ufrivillige aktiviteter såsom puls, vejrtrækning, fordøjelsessystem og reflekser).

De første tilfælde af akut myelitis blev beskrevet i 1882. og er forbundet med vaskulær skade og akut betændelse. I England blev der mellem 1922 og 1923 rapporteret mere end 200 tilfælde efter vaccination som en komplikation af koppevaccine og rabies. Senere rapporter viste, at tværgående myelitis er post-infektiøs i naturen, og patogener som f.eks mæslinger, røde hunde og mycoplasmablev direkte isoleret fra cerebrospinalvæsken hos syge patienter. Udtrykket "akut tværgående myelitis" blev første gang brugt af en engelsk neurolog i 1948 til at beskrive en sag hurtigt fremskridt paraparese på niveau med sanseorganerne i brystet, der opstod som en post-infektiøs komplikation 

lungebetændelse.

tegn og symptomer

Rygmarven fører motoriske nervefibre til lemmerne og bagagerummet og sensoriske fibre fra kroppen tilbage til hjernen. Rygmarvsbetændelse afbryder disse veje og forårsager generelle symptomer. Tværgående myelitis viser sig normalt med hurtigt progressiv muskelsvaghed eller lammelse af varierende sværhedsgrad, der starter i benene og potentielt strækker sig ind i armene. Armens læsion afhænger af niveauet af rygmarvsskaden. Følsomhed over for let berøring falder under niveauet af rygmarvsskade hos de fleste patienter. Smerter (opdaget af en neurolog ved hjælp af en nålestik) og feber, normalt reduceres, og følelsen af ​​vibrationer (når det kontrolleres med en stemmegaffel) og følelsen af fælles stilling.

Hos de fleste patienter registreres et sensorisk niveau, oftest i midten af ​​thoraxområdet hos voksne eller i livmoderhalsen hos børn. Ryg, lemmer eller mavesmerter og prikken, følelsesløshed og brændende (paræstesier) er almindelige. Seksuel dysfunktion er også et resultat af sensoriske og autonome forstyrrelser. Øget trang til at tisse, tarm- eller blæreinkontinens, vanskeligheder eller manglende evne til at tisse, ufuldstændig afføring eller forstoppelse - andre karakteristiske vegetative symptomer på lidelsen. Andre almindelige symptomer på tværgående myelitis er spasticitet og træthed. Derudover har patienter med sygdommen ofte depressionog det skal behandles for at forhindre ødelæggende virkninger.

Hos nogle patienter udvikler symptomerne sig over flere timer, mens der i andre tilfælde optræder symptomer over flere dage. Neurologisk funktion har en tendens til at falde i løbet af den akutte fase på 4-21 dage, mens den er i 80 procent af patienterne når det maksimale underskud inden for 10 dage efter symptomdebut. I værste fald mister 50% af patienterne alle benbevægelser, 80-94% oplever følelsesløshed, paræstesier, sammenfiltringer eller helvedesildog næsten alle har en vis grad af blære dysfunktion.

Årsager og risikofaktorer

De mulige årsager til tværgående myelitis kan være meget forskellige. Sygdommen kan forekomme isoleret eller på baggrund af en anden sygdom. Idiopatisk tværgående myelitis menes at skyldes utilstrækkelig og overaktivering immunrespons mod rygmarven, hvilket fører til betændelse og vævsskade (hvis nøjagtige årsag endnu ikke har været installeret).

Tværgående myelitis kan være et kendetegn multipel sclerose. Hos mennesker med akut delvis tværgående myelitis og en normal MR i hjernen vil omkring 10-33 procent udvikle multipel sklerose inden for 5-10 år. Hvis MR i hjernen viser læsioner, er det kendt, at hyppigheden af ​​overgang til klinisk visse multipel sklerose er ret høje og spænder fra 80 til 90 procent i løbet af adskillige år. Dem, der i sidste ende diagnosticeres med multipel sklerose, er mere tilbøjelige til at have asymmetriske kliniske tegn, dominerende sensoriske symptomer med relativ økonomi i motoriske systemer, MR -læsioner, der dækker mindre end 2 segmenter af rygsøjlen, hjernens MR -abnormitet og oligoklonale bånd i cerebrospinalvæske.

Tværgående myelitis ses ofte hos patienter, der tester positivt for NMO-IgG (autoantistoffer, der er en meget specifik biomarkør for en immunmedieret sygdom kaldet optisk spektrumforstyrrelse neuromyelitis (opticomyelitis), såvel som hos patienter, der tester positivt for MOG-IgG (en anden markør for autoimmune antistoffer). Hos patienter med denne tilstand er myelitis symptomer ofte symmetriske (i modsætning til multipel sklerose, hvor myelitis symptomer normalt er asymmetriske). Hos patienter med opticomyelitis påvirkes mindst 3 segmenter af rygsøjlen oftest (og kaldes derfor i længderetningen forlænget tværgående myelitis).

Tværgående myelitis udvikler sig ofte med virus- og bakterieinfektioner, især dem, der kan være forbundet med udslæt (f.eks. mæslinger, røde hundeskoldkopper, kopper, influenza og parotitis). Udtrykket parainfektiøs tværgående myelitis antyder, at neurologisk skade forbundet med lidelsen kan være forbundet med direkte mikrobiel infektion og traume som følge af infektion, en mikrobiel infektion med en immunmedieret systemisk reaktion, der forårsager skade på nervesystemet systemer. Omkring en tredjedel af patienterne med tværgående myelitis rapporterer en febersygdom (influenzalignende sygdom med feber), som over tid er tæt forbundet med udseendet neurologiske symptomer. I nogle tilfælde er der tegn på, at der er direkte invasion og beskadigelse af navlestrengen fra selve infektionsmidlet (især polio, helvedesild, AIDS og Lyme neuroborreliose). En årsagssammenhæng kan imidlertid ikke altid etableres.

Eksperter mener, at infektionen hos mange patienter forårsager et kompromitteret immunsystem, hvilket fører til et autoimmunanfald af rygmarven, snarere end et direkte angreb fra kroppen. En teori, der forklarer denne unormale aktivering af immunsystemet i forhold til menneskeligt væv, kaldes molekylær mimik. Denne teori postulerer, at et infektiøst middel kan have et fælles molekyle, der ligner eller efterligner et molekyle i rygmarven. Når kroppen udvikler et immunrespons på en invaderende virus eller bakterie, reagerer den også på et rygmarvsmolekyle, som den deler strukturelle egenskaber med. Dette fører til betændelse og skade på rygmarven.

Selvom der ikke er fastslået en årsagssammenhæng, er der på uformel vis rapporteret om tværgående myelitis efter influenzavaccination og boostervaccination. hepatitis B. En teori antyder, at vaccination kan have udløst en autoimmun proces. Det er ekstremt vigtigt at huske, at omfattende forskning har vist, at vaccination er sikker og den potentielle forbindelse med sygdommen kan kun være tilfældig eller i værste fald udelukkende en sjælden komplikation.

Kræftrelateret myelitis (kaldet paraneoplastisk syndrom) er sjælden. Der er flere rapporter om alvorlig myelitis forbundet med malign neoplasma i medicinsk litteratur. Derudover er der stigende rapporter om tilfælde af kræftrelateret myelopati, når immunsystemet producerer antistoffer til bekæmpelse af kræft, og dette fører til krydsreaktioner med molekyler i neuronerne i rygmarven hjerne.

Vaskulære årsager noteres, da de er forbundet med de samme problemer som tværgående myelitis. I virkeligheden er dette imidlertid et separat problem, primært på grund af utilstrækkelig blodgennemstrømning til rygmarven, snarere end egentlig betændelse. Blodkar i rygmarven kan blokeres af blodpropper (blodpropper) eller åreforkalkning eller briste og bløde. Faktisk er det "slag»Rygmarven.

Berørte befolkninger

Konservative skøn over forekomsten af ​​tværgående myelitis spænder fra 1 til 8 nye tilfælde pr. Million om året eller omkring 1400 nye tilfælde årligt. Selvom denne sygdom rammer mennesker i alle aldre, fra 6 måneder til 88 år, er der bimodale toppe mellem 10 til 19 og 30 til 39 år. Derudover er cirka 25% af tilfældene hos børn. Sygdommen har ingen køn eller familie forbindelse. I 75-90% af tilfældene er tværgående myelitis monofasisk, men en lille procentdel af tilfældene går igen, især hvis der er en predisponerende underliggende sygdom.

Relaterede lidelser

Som nævnt ovenfor kan tværgående myelitis være en relativt sjælden manifestation af flere autoimmune sygdommeinklusive systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjogrens syndrom og sarkoidose.

• SLE Er en autoimmun sygdom af ukendt årsag, der påvirker flere organer og væv i kroppen. SLE kan forårsage tværgående myelitis, som kan gentage sig med jævne mellemrum.
• Sjogrens sygdom Er en anden autoimmun sygdom præget af invasion og infiltration af tårer og spytkirtler med leukocytter, hvilket fører til et fald i produktionen af ​​disse væsker, hvilket forårsager tør mund og øjne. Flere tests kan bekræfte denne diagnose: tilstedeværelse af SS-A / SS-B-antistoffer i blodet, oftalmologiske undersøgelser, der bekræfter nedsat tåreproduktion og tilstedeværelse af lymfocytisk infiltration i små spytkirtelbiopsier (minimalt invasiv procedure). Neurologiske manifestationer ved Sjogrens syndrom er ualmindelige, men rygmarvsbetændelse kan forekomme.
• Sarkoidose - multisystem inflammatorisk sygdom af ukendt årsag, manifesteret af hævede lymfeknuder, lungebetændelse, forskellige hudlæsioner, læsioner lever og andre organer. I nervesystemet kan forskellige nerver påvirkes, såvel som rygmarven. Diagnosen bekræftes normalt ved biopsi, der bekræfter tegn på betændelse typisk for sarkoidose.

Diagnostik

Diagnosen af ​​tværgående myelitis er baseret på kliniske og radiografiske fund. De kliniske egenskaber ved myelopati er tegn og / eller symptomer på sensorisk, motorisk eller autonom dysfunktion relateret til rygmarven. Der ses ofte tegn på betændelse, enten på MR med øget gadolinium eller med lumbal punktering i form af en stigning i leukocytter i cerebrospinalvæske eller IgG -indeks, eller for tilstedeværelsen af ​​oligoklonale IgG -bånd, der er unikke for cerebrospinal væsker.

Hvis der er mistanke om myelopati baseret på historie og fysisk undersøgelse, foretages først en MR i rygmarven med gadoliniumforbedring for at vurdere, om der er en kompression eller inflammatorisk (gadolinium-intensiverende) læsion eller slagtilfælde i rygmarven, da tegn og symptomer kan være lignende. Det er vigtigt at udelukke kompressionsmyelopati (kompression af rygmarven), som kan skyldes en tumor, diskusprolaps, hæmatom eller byld. Identifikation af disse abnormiteter er kritisk, fordi immobilisering for at forhindre yderligere skader og tidlig operation for at fjerne kompression kan nogle gange vende neurologisk skade på rygmarven hjerne.

Lumbalpunktur bruges til at lede efter surrogatmarkører for betændelse i cerebrospinalvæsken. Disse inkluderer et øget antal leukocytter i cerebrospinalvæsken, et øget proteinindhold i cerebrospinalvæske og et øget IgG -indeks / eller tilstedeværelsen af ​​oligoklonale IgG -bånd, der er unikke for cerebrospinal væsker. Det skal dog bemærkes, at en betydelig procentdel af patienter med et klinisk billede, der ellers ligner tværgående myelitis svarer ikke til disse inflammatoriske egenskaber, og fraværet af inflammatoriske markører udelukker derfor ikke tværgående myelitis.

For at fastslå den bagvedliggende årsag til den inflammatoriske proces anbefales det at evaluere særlige tests har en systemisk inflammatorisk sygdom som Sjogrens syndrom, lupus erythematosus (SLE) og neurosarcoidose. Det er vigtigt at kontrollere dit vitamin B12 og kobberindhold. NMO-IgG bør testes, og hvis det er negativt, bestilles MOG-IgG-assay. Det er nødvendigt at udelukke årsagerne til infektion.

En MR -hjerne foretages for at lede efter læsioner, der tyder på multipel sklerose eller andre tilstande (opticomyelitis, akut spredt encephalomyelitis, neurovaskulær erythematosus, neuro-Sjogrens syndrom, neurosarcoidose), som ikke kun kan påvirke rygmarven, men også hjerne. Hvis en klar årsag ikke kan fastslås, er diagnosen idiopatisk tværgående myelitis.

Ikke-inflammatoriske myelopatier omfatter myelopatier forårsaget af arteriel eller venøs iskæmi (blokering), vaskulære misdannelser, stråling eller ernæringsmæssige / metaboliske årsager og passende undersøgelser i disse situationer kan omfatte aorta -ultralyd, spinal angiografi eller evaluering protrombotiske risikofaktorer.

Inden for kategorien idiopatisk tværgående myelitis kan det være nyttigt at skelne mellem akut delvis (delvis), akut fuld form og langsgående omfattende tværgående myelitis, da disse syndromer repræsenterer forskellige differentialdiagnoser og prognoser.

Akut delvis tværgående myelitis refererer til mild til alvorligt asymmetrisk rygmarvsdysfunktion med færre end 3 hvirvelsegmenter på MR. Akut fuld lidelse refererer til fuldstændig eller næsten fuldstændig klinisk dysfunktion under læsionen og MR -læsioner på mindre end 3 hvirvelsegmenter. Longitudinelt omfattende tværgående myelitis har et komplet eller ufuldstændigt klinisk billede, men læsionen på MR er længere end eller lig med 3 hvirvelsegmenter.

Standard behandlinger

- Intravenøse steroider.

Intravenøs steroidbehandling (kortikosteroid) er den første behandlingslinje, der ofte bruges til akut tværgående myelitis. Kortikosteroider har en række virkningsmekanismer, herunder antiinflammatorisk aktivitet, immunsuppressive egenskaber og antiproliferative virkninger. Selvom der ikke findes et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie til støtte for denne tilgang, understøtter data om relaterede lidelser og klinisk erfaring denne behandling. På Johns Hopkins Center inkluderer plejestandarden intravenøs administration af methylprednisolon (1000 mg) eller dexamethason (200 mg) i 3-5 dage, medmindre der er en tvingende grund til at afvise denne behandling. Beslutningen om at fortsætte steroidbrug eller tilføje en ny behandling er ofte baseret på det kliniske forløb, den underliggende årsag og MR -fundene efter 5 dages steroidbrug.

- Plasmaferese.

Plasmaferese begynder ofte med moderat til svær tværgående myelitis (f.eks. Manglende evne til at gå, markant nedsat autonom funktion og tab af fornemmelse i nedre ekstremiteter) hos patienter, hos hvem klinisk forbedring efter administration af intravenøse steroider i 5-7 dage var ubetydelig, men også kan ordineres først procedure. Det menes, at plasmaferese virker ved autoimmune sygdomme i centralnervesystemet ved at fjerne specifikke eller uspecifikke opløselige faktorer, der kan mediere, være ansvarlige for eller bidrage til den inflammatoriske læsion målorgan. Det har vist sig, at plasmaferese er effektiv hos voksne med tværgående myelitis og andre akutte inflammatoriske sygdomme i centralnervesystemet.

- Andre immunmodulerende behandlinger.

Hvis progressionen fortsætter på trods af intravenøs steroidbehandling og plasmaferese, bør pulseret intravenøs cyclophosphamid (800-1000 mg / m2) overvejes. Cyclophosphamid er kendt for at have immunsuppressive egenskaber. Fra erfaringerne fra Johns Hopkins Center er det blevet rapporteret, at plasmaferese giver yderligere steroidfordele hos patienter, der ikke har haft handicap A (fuldstændig skade) på skalaen fra American Spinal Injury Association, og som ikke havde en autoimmun sygdom i anamnese. For dem vurderet som et handicap på skalaen American Spinal Injury Association viste de signifikant forbedring med udnævnelsen af ​​kombinationsbehandling med steroider, plasmaferese og cyclophosphamid intravenøst. Cyclophosphamid bør administreres under opsyn af et erfarent team af onkologer, og plejepersonalet bør nøje overvåge patienten for hæmoragisk blærebetændelse og cytopeni.

I tilfælde af gentagelse af tværgående myelitis bør muligheden for kronisk immunmodulerende behandling overvejes. Det ideelle behandlingsregime er ukendt, så det er vigtigt for din neurolog at rådføre sig med en specialist med betydelig erfaring i behandlingen af ​​disse sjældne, tilbagevendende neuroimmunologiske sygdomme.

- Genoptræning.

Efter den akutte fase hjælper rehabilitering med at forbedre funktionelle færdigheder og forebygge sekundære komplikationer forbundet med immobilitet omfatter både psykologisk og fysisk tilpasning. Der er meget lidt skrevet i den medicinske litteratur om rehabilitering efter tværgående myelitis. Imidlertid er der generelt skrevet meget om genopretning efter rygmarvsskade, og litteraturen er anvendelig. Fysiske problemer omfatter tarm- og blærekontrol, problemer med seksuel aktivitet, opretholde hudens integritet, spasticitet, daglige aktiviteter (såsom påklædning), mobilitet og smerte.

Det er vigtigt at starte ergoterapi og fysioterapi tidligt i din restitution for at forhindre problemer forbundet med fysisk inaktivitet, såsom hudnedbrydning og bløde vævskontrakturer, der fører til nedsat rækkevidde bevægelser. Vurdering og placering af skinner designet til passivt at opretholde optimal position af lemmer, der ikke kan bevæges aktivt, er en vigtig del af behandlingen på dette stadium.

Vejrudsigt

Gendannelse fra tværgående myelitis kan være fraværende, delvis eller fuldstændig og begynder normalt inden for 1-3 måneder efter akut behandling. Betydelig forbedring er usandsynlig, hvis der ikke sker en forbedring med 3 måneder. Efter et indledende angreb genopretter omkring 1/3 af mennesker med få eller ingen symptomer, 1/3 forbliver hos en moderat grad af permanent handicap, og 1/3 genopretter praktisk talt ikke og forbliver med svær funktionel handicap. De fleste patienter viser god og tilfredsstillende bedring. Hurtig progression af kliniske symptomer, rygsmerter og rygmarvschok og parakliniske tegn såsom mangel på central motorisk respons ledning i undersøgelsen af ​​fremkaldte potentialer og tilstedeværelsen af ​​et øget 14-3-3 protein i cerebrospinalvæsken (CSF) i den akutte fase, er ofte indikatorer for mindre komplet genopretning.

Selvom det normalt er en monofasisk lidelse, kan tværgående myelitis gentage sig hos nogle patienter. Tilbagefald kan ofte forudsiges ved den første akutte begyndelse baseret på multifokale rygmarvsskader, hjernelæsioner hjernen, tilstedeværelsen af ​​en underliggende blandet bindevævssygdom, tilstedeværelsen af ​​oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken og / eller antistoffer NMO-IgG.