Uveítis: que es, causas, síntomas y tratamiento, pronóstico

información general

Uveítis Es una afección que involucra inflamación del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides) o estructuras adyacentes del ojo (retina, nervio óptico, vítreo, esclerótico). En la mayoría de los casos, la etiología (causa) de la enfermedad no está clara, a menudo es de naturaleza autoinmune. Cuando se conoce la etiología, los agentes infecciosos o los traumatismos son las causas más importantes.

• Paciente con uveítis anterior tiene dolor en los ojos, eritema, fotofobia, lagrimeo excesivo y visión borrosa. El dolor generalmente se desarrolla después de unas pocas horas o días, excepto en casos de lesiones. Uveítis crónica anterior se manifiesta como visión borrosa, mínima quemosis, dolor moderado o fotofobia, excepto en un episodio agudo.
• Uveítis posterior provoca visión borrosa. El dolor, la quemosis y la fotofobia, los síntomas de la uveítis anterior están ausentes. Los síntomas de uveítis posterior y dolor sugieren lesión de la cámara anterior, endoftalmitis bacteriana o escleritis posterior.
• Cuándo uveítis intermedia Los síntomas son similares a los de la uveítis posterior: ausencia de dolor y visión borrosa.

Con una historia suficiente, un examen físico detallado, el uso de procedimientos de diagnóstico y pruebas de laboratorio, un oftalmólogo puede diagnosticar la enfermedad en el 80% de los casos. El objetivo del tratamiento de la uveítis es prevenir la pérdida de visión, el malestar y las enfermedades oculares. La terapia inicial es inespecífica y consiste en agentes midriáticos: ciclopléjicos, corticosteroides, inmunomoduladores y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. El implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex) está aprobado e indicado para el tratamiento de la uveítis no infecciosa que afecta al segmento posterior del ojo.

Posteriormente, dependiendo de los resultados de las pruebas de laboratorio y las pruebas especiales, se puede prescribir un tratamiento específico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, solo se requiere un tratamiento inespecífico.

Pronóstico, generalmente es bueno para los pacientes que reciben un tratamiento rápido. Complicaciones graves - catarata, glaucoma, puede ocurrir queratopatía, edema macular y pérdida permanente de la visión si la afección no se trata. El tipo de uveítis, así como la gravedad, la duración y la respuesta al tratamiento u otras comorbilidades, siguen siendo factores predictivos.

Clasificación de la uveítis

La clasificación de uveítis más utilizada es según la localización anatómica de la inflamación. Esta clasificación incluye:

• uveítis anterior (iritis, iridociclitis, ciclitis anterior);
• uveítis intermedia (para planitas, ciclitis posterior, hialitis);
• uveítis posterior (coroiditis focal, multifocal o difusa, coriortinitis, retinitis y neurorretinitis).

Otra clasificación clínica de la uveítis tiene en cuenta criterios etiológicos. Tiene tres categorías principales:

• uveítis infecciosa (bacteriana, fúngica, viral, parasitaria);
• uveítis no infecciosa (asociaciones sistémicas conocidas, asociaciones sistémicas no conocidas);
• síndrome de la mascarada (neoplásico, no tumoral).

Después clasificación anatómica La uveítis se describe de la siguiente manera:

• inicio (repentino o lento);
• duración (limitada - hasta 3 meses o a largo plazo - más de 3 meses);
• desarrollo (agudo, recurrente o crónico);
• lateralidad (unilateral, bilateral).

Localización del proceso inflamatorio.

La localización anatómica del proceso inflamatorio es una de las indicaciones más importantes para la patogenia y el tratamiento.

Parte delantera.

La uveítis anterior implica la inflamación del segmento anterior del ojo. Ésta es la forma más común de inflamación intraocular. La mayoría de los pacientes no padecen enfermedad sistémica. En el 50% de los pacientes con inflamación, la enfermedad ocular anterior también es predominante, causada por un traumatismo o, más comúnmente, por un síndrome posvírico idiopático.

Los síndromes de uveítis asociados con afectación predominantemente del segmento anterior incluyen síndromes HLA-B27, infección por virus del herpes simple y herpes, Iridociclitis heterocrómica de Fuchs y síndromes artríticos múltiples. La enfermedad yatrogénica secundaria se observa en el período postoperatorio, especialmente con complicaciones quirúrgicas, lesiones, Seton o implantes escleróticos, trasplante de córnea, rotura de cápsula o implantación de intraocular fijo lentes.

Intermedio.

El término uveítis intermedia se utiliza cuando el sitio principal de inflamación está en la parte media del globo ocular e incluye ciclitis posterior, hialita, coroiditis y coriorretinitis. El término intermedio se usa si hay una infección concurrente (enfermedad de Lyme) o una enfermedad sistémica (sarcoidosis). A veces, puede producirse inflamación de las células vítreas anteriores, lo que indica una fuente primaria anterior de la enfermedad. La uveítis o ciclitis intermedia suele asociarse con enfermedades granulomatosas subyacentes (tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, sífilis).

Trasero.

La uveítis posterior es una inflamación de la coroides, la retina y el nervio óptico e incluye retinocoroiditis, retinitis y neurorretinitis. La retinitis se manifiesta por una infección por toxoplasma o herpes. La coroiditis puede ocurrir con cualquier uveítis granulomatosa (tuberculosis, sarcoidosis, sífilis), histoplasmosis o síndromes más comunes como la coriorretinitis serpigosa. A toxoplasmosis, retinitis viral, linfoma o sarcoidosis, puede ocurrir papilitis óptica.

Panuveit.

El término se utiliza para situaciones en las que no existe una localización preferencial de la inflamación, pero se observa inflamación en la cámara anterior, el humor vítreo y la retina / coroides. La uveítis difusa, la panuveítis o la endoftalmitis suelen presentarse con infecciones generalizadas, como las de la infancia. toxocariasis, endoftalmitis bacteriana posoperatoria o toxoplasmosis grave.

Mecanismo fisiopatológico

La etiología de la uveítis suele ser idiopática (espontánea). Sin embargo, se sabe que los mecanismos genéticos, traumáticos o infecciosos contribuyen a la aparición de la enfermedad. Las enfermedades que predisponen a un paciente a la uveítis incluyen:

• Enfermedad inflamatoria intestinal;
• Artritis Reumatoide;
• lupus eritematoso sistémico;
• sarcoidosis;
• tuberculosis;
• sífilis;
• SIDA.

Mecanismo traumático se considera una combinación de contaminación microbiana y acumulación de productos necróticos en el sitio de la lesión, estimulando procesos proinflamatorios.

Para etiología infecciosa en la uveítis, se supone que una respuesta inmunitaria dirigida contra moléculas extrañas o antígenos puede dañar los vasos y las células del tracto uveal.

Cuando se encuentra uveítis junto con condiciones autoinmunes, el mecanismo puede ser una reacción de hipersensibilidad que implica la acumulación de complejos inmunes en el tracto uveal.

Factores de riesgo

Aunque la uveítis se asocia comúnmente con Enfermedad sistémica, aproximadamente el 50% de los pacientes tienen uveítis idiopática, que no se asocia con ningún otro síndrome clínico. La uveítis aguda no rangulomatosa se ha asociado con enfermedades asociadas con el antígeno leucocitario humano B27, que incluyen:

• espondiloartritis anquilosante;
• inflamatorio enfermedad intestinal;
• artritis reactiva;
• artritis psoriásica;
• Enfermedad de Behcet.

El herpes simple, el herpes zóster, la enfermedad de Lyme y los traumatismos también se relacionan con la uveítis aguda no granulomatosa.

Uveítis crónica no angulomatosa asociada a artritis reumatoide, iridociclitis renal crónica e iridociclitis de Fuchs heterocrómica. La uveítis granulomatosa crónica ocurre en sarcoidosis, sífilis y tuberculosis.

Uveítis posterior se encuentra junto con toxoplasmosis, histoplasmosis ocular, sífilis, sarcoidosis y en personas con inmunodeficiencia, infección por herpes, candidiasis o citomegalovirus. La retinitis embólica también puede causar uveítis posterior.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos pueden ser sutiles y pueden variar según la ubicación y la gravedad de la inflamación.

• Uveítis anterior generalmente son más sintomáticos, generalmente con dolor, enrojecimiento, fotofobia y disminución de la agudeza visual. Los signos incluyen enrojecimiento de la conjuntiva adyacente a la córnea.
• Uveítis intermedia por regla general, indoloro y acompañado de miodesiosis y disminución de la agudeza visual. La agudeza visual puede reducirse debido a miodesopsis o edema macular cistoide, que se produce como resultado de la extravasación de sangre de los vasos sanguíneos a la mácula.
• Uveítis posterior Puede causar varios síntomas, pero la mayoría de las veces causa miodesopsis y disminución de la agudeza visual, como en el caso de la uveítis intermedia. Los signos presentes incluyen células en el humor vítreo, lesiones blancas o amarillentas en la retina (retinitis) y / o en la coroides (coroiditis), desprendimientos de retina exudativos, vasculitis retiniana y edema visual papila.
• Uveítis difusa puede causar uno o todos los síntomas y signos anteriores.

Las consecuencias de la uveítis incluyen una pérdida de visión profunda e irreversible, especialmente cuando no se reconoce y / o se maneja de forma inadecuada. Las complicaciones más comunes incluyen

• cataratas
• glaucoma;
• desprendimiento de retina;
• neovascularización de la retina, nervio óptico o iris;
• edema macular quístico, que es la causa más común de disminución de la agudeza visual en la uveítis.

Diagnósticos

Investigación de laboratorio

Es posible que se requieran las siguientes pruebas de laboratorio:

• serología específica de treponema, como el ensayo de absorción de fluorescencia de anticuerpos treponémicos (FTA-ABS), para el diagnóstico de sífilis
• velocidad de sedimentación de eritrocitos, la lisozima sérica y la enzima convertidora de angiotensina pueden ayudar a evaluar a los pacientes con sarcoidosis; sin embargo, no son específicos ni sensibles;
• Tipificación genética HLA-B27;
• análisis de anticuerpos contra antígenos nucleares (ANA) y factor reumatoide (RF) puede ser designado si se sospecha artritis reumatoide juvenil idiopática;
• Se debe realizar una serología de Lyme si se sospecha de la enfermedad de Lyme;
• suero de creatinina, Análisis de orinaincluidos los niveles de microglobulina beta-2;
• Prueba ELISA para toxoplasmosis con uveítis posterior.

Estudios de visualización

• Una radiografía de tórax puede ayudar a descartar sarcoidosis y tuberculosis. Sin embargo, no es muy específico ni sensible.
• La TC de alta resolución es más sensible que los rayos X convencionales para detectar sarcoidosis, y su debe realizarse si la radiografía es negativa y se sospecha sarcoidosis como etiología Inflamación de los ojos.
• Es posible que se requieran radiografías de la columna sacroilíaca, lumbar y toracolumbar si se sospecha espondilitis anquilosante.
• La resonancia magnética del cerebro puede ayudar en casos de sospecha de linfoma intraocular o esclerosis múltiple, y estas dos condiciones se asocian con uveítis intermedia y vítrea o lesiones subretinianas.

Procedimientos adicionales

• Una biopsia de cualquier ganglio subconjuntival o glándula lagrimal puede ayudar a diagnosticar la sarcoidosis.
• La biopsia vítrea puede estar indicada si existe un dilema diagnóstico o si se sospecha una infección o síndrome de enmascaramiento.
• Es posible que se requiera una punción lumbar para descartar un linfoma intraocular.

Tratamiento de la uveítis

Terapia farmacológica

Agentes ciclopléjicos.

Un agente ciclopléjico de acción prolongada como escopolamina, homatropina, ciclopentolato o incluso atropina. debe utilizarse para prevenir la formación de sinequias posteriores en la uveítis anterior aguda sintomática. No se recomienda el uso prolongado de gotas ciclopléjicas fuertes.

Corticoesteroides.

Este grupo de medicamentos debe usarse activamente en la etapa inicial de la terapia. En la mayoría de los casos de uveítis anterior aguda (asociada con HLA-B27), los corticosteroides tópicos, como el acetato de prednisolona al 1%, se administran primero cada hora. El difluprednato se puede usar en dosis menos frecuentes y puede ser útil cuando se desea un efecto más fuerte. La inyección subconjuntival de esteroides de acción tardía puede ser útil si el paciente no está recibiendo tratamiento tópico o si la irritación no responde a los corticosteroides tópicos solos. Inyección subtenon de un corticosteroide de acción prolongada como el acetato de triamcinolona destinado a episodios más graves, especialmente si se asocia con edema amarillo cistoide lugares.

En casos graves de uveítis anterior, puede ser necesario agregar un corticosteroide oral al régimen tópico. La terapia de presión intraocular alta se realiza según las indicaciones. Para la uveítis viral anterior, la terapia antiviral puede ser útil, incluido valganciclovir para suprimir el citomegalovirus. En casos crónicos, como la uveítis anterior asociada con artritis reumatoide juvenil, pueden ser necesarios agentes inmunomoduladores sistémicos.

Inmunomoduladores sistémicos.

Los fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores pueden ser útiles en pacientes que no responden a corticosteroides que tienen uveítis crónica o que desarrollan efectos secundarios graves después de su uso corticosteroides. Se han utilizado varios agentes, incluidos metotrexato, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y clorambucilo. La mielosupresión y las infecciones secundarias son los efectos secundarios más comunes de estos agentes.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) pueden ser útiles en pacientes con espondiloartropatía seronegativa, incluida la espondilitis anquilosante. Estos agentes incluyen infliximab, etanercept y adalimumab. Infliximab es eficaz para reducir el número de episodios previos de uveítis en pacientes con espondilitis anquilosante. Y el adalimumab puede ser eficaz.

Terapia quirúrgica

La intervención quirúrgica incluye el tratamiento de complicaciones (cataratas, desprendimiento de retina, glaucoma) o tratamiento dirigido en caso de graves Inflamación intraocular por implantación a nivel del cuerpo vítreo de ciertos dispositivos que liberan localmente poderosos. medicamentos antiinflamatorios.

En la mayoría de los casos, después de un tratamiento correcto, la uveítis se cura sin complicaciones, pero esto requiere la total cooperación del paciente con un médico que debe informar al médico tratante de cualquier cambio en los síntomas, seguir las recomendaciones del oftalmólogo y hacer todo necesario.

Evolución y pronóstico

Los pacientes necesitan Supervisión médicaya que la terapia con esteroides se reduce gradualmente hasta que la inflamación se elimina por completo. El paciente será reevaluado 2-3 semanas después de suspender todos los medicamentos para confirmar que no hay signos de inflamación.

A irritación granulomatosa crónica La terapia con corticosteroides debe continuarse por un período más largo, 2-3 años. Algunas enfermedades son crónicas y requieren un tratamiento a muy largo plazo. Después de la terminación de la acción de los inmunomoduladores, la enfermedad puede reaparecer en unos pocos meses.

Los episodios repetidos de irritación y la terapia secundaria pueden provocar la formación de cataratas y glaucoma. La hipotensión prolongada por disfunción del cuerpo ciliar (atrofia y desprendimiento) es rara.

En casos uveítis granulomatosa la mayoría de los pacientes presentarán inflamación recurrente. El pronóstico visual general para los pacientes con irritación recurrente es bueno en ausencia de cataratas, glaucoma o uveítis posterior.