Artritis: que es, causas, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la artritis?

Artritis Es una inflamación articular aguda o crónica que suele ir acompañada de dolor y daño estructural. La artritis no es sinónimo de artralgia, que se refiere al dolor localizado en una articulación independientemente del origen del dolor (que puede o no estar relacionado con la inflamación articular). La artritis afectó tanto a los neandertales como a los antiguos egipcios, pero no fue hasta 1886 que el doctor John C. Spencer acuñó el término "osteoartritis". Se han descrito más de 100 tipos diferentes de artritis, la más común de las cuales es la osteoartritis o la artritis degenerativa, que es la artritis no inflamatoria. La artritis inflamatoria puede ocurrir en varias condiciones y la inflamación puede ser causada por procesos autoinmunes (Artritis Reumatoide, artritis psoriásica, espondiloartritis anquilosante etc.), inflamación causada por la deposición de cristales (

gota, pseudogota, enfermedad subyacente del fosfato de calcio) o infecciones (artritis septica, Artritis de Lyme). La artritis inflamatoria también puede acompañar a otras Enfermedades autoinmunes tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, esclerodermia, miositis, Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíacaetc.

Signo y síntomas

El dolor, que puede variar en gravedad, es un síntoma común de casi todos los tipos de artritis. Otros síntomas incluyen hinchazón, rigidez de las articulaciones y dolor alrededor de las articulaciones. Las enfermedades artríticas como el lupus y la artritis reumatoide pueden afectar a otros órganos del cuerpo y causar muchos síntomas. Los síntomas y signos pueden incluir:

• incapacidad para usar una mano o caminar;
• Rigidez que puede empeorar por la mañana o después de la actividad.
• malestar y fatiga;
• pérdida de peso;
• mal sueño
• dolor muscular;
• dificultad para mover la articulación.

Con la artritis avanzada, a menudo ocurren cambios secundarios importantes. Por ejemplo, los síntomas de la artritis pueden dificultar que una persona se mueva y / o haga ejercicio, lo que puede provocar efectos secundarios como:

• debilidad muscular;
• pérdida de flexibilidad;
• disminución de la aptitud aeróbica.

Estos cambios, además de los síntomas subyacentes, pueden tener un gran impacto en la calidad de vida.

Causas y factores de riesgo

La etiología de la artritis depende del tipo de artritis. Los principales factores que contribuyen a la osteoartritis son la vejez, el sexo femenino, las lesiones articulares y obesidad. Se han descrito varios factores genéticos, como mutaciones en genes que codifican los tipos de colágeno II, IV, V y VI.

La artritis reumatoide (AR), por otro lado, es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune. La interacción entre varios factores genéticos (HLADRB1 y otros) y factores ambientales (fumar) conduce a la activación y disfunción del sistema inmunológico, lo que conduce a la inflamación en la AR.

En la gota, la hiperuricemia prolongada conduce al depósito de ácido úrico en las articulaciones, que luego conduce a su inflamación. Existen varias mutaciones genéticas que pueden causar hiperuricemia, aunque representa menos del 10% de los casos de gota. La mayoría de los pacientes con gota se excretan de forma insuficiente. no pueden deshacerse de todo el ácido úrico que se produce en ellos como resultado del metabolismo de las purinas endógenas o exógenas. Sexo masculino, vejez, crónica enfermedad del riñon, el alcoholismo y ciertos medicamentos como los diuréticos son factores de riesgo adicionales para la hiperuricemia y la gota.

La artritis séptica es una artritis aguda que rara vez ocurre en la población general, pero los pacientes con factores de riesgo preexistentes como inmunodeficiencia, edad avanzada, diabetes, las articulaciones protésicas, la artritis reumatoide y el abuso de drogas intravenosas corren un mayor riesgo.

La artritis es común en pacientes con otros Enfermedades autoinmunes y es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Otras afecciones asociadas a menudo con la artritis incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis, enfermedad celíaca, síndrome de Sjogren, esclerosis sistémica, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD), etc.

Epidemiología

Más de un tercio de la población sufre de artritis por imágenes, y este número aumentará con la edad promedio de la población. La osteoartritis es la artritis más común. Del 19% al 30% de los adultos mayores de 45 años padecen osteoartritis de la articulación de la rodilla, el 27% padece osteoartritis de la mano y el 27% osteoartritis de la cadera. Se estima que el 40% de los hombres y el 47% de las mujeres desarrollarán osteoartritis durante su vida, con una incidencia que aumentará al 60% si tienen un IMC superior a 30.

La incidencia de gota es de más de 45 casos por cada 100.000 personas. Cabe señalar que tanto la incidencia como la prevalencia de la gota se han más que duplicado en las últimas décadas. La prevalencia de la pseudogota en la población adulta oscila entre el 4% y el 7%, y más de la mitad de los pacientes padecen artritis de rodilla.

La artritis reumatoide se presenta en aproximadamente el 1% de los caucásicos y las mujeres la padecen con más frecuencia que los hombres (el riesgo de por vida es del 3,6% en las mujeres frente al 1,7% en los hombres). La enfermedad suele aparecer en la edad adulta temprana, con una prevalencia del 5% en mujeres mayores de 65 años.

La artritis séptica generalmente es causada por un cultivo bacteriano en una articulación ya afectada por artritis por diseminación hematógena, con mayor frecuencia como resultado de una infección de la piel o del tracto urinario. La artritis séptica tiene una prevalencia del 0,01% en la población general y del 0,7% en pacientes con artritis reumatoide.

Fisiopatología

La osteoartritis se caracteriza por una cascada degenerativa de pérdida progresiva de cartílago que resulta en daño óseo. Los signos comunes incluyen quistes subcondrales, osteofitos y engrosamiento de la placa subcondral. La interleucina-6, las monoquinas, la proteína 10 inducida por interferón y la proteína quimiotáctica de los macrófagos inducen enzimas tales como metaloproteinasas de matriz, serina proteasas y cisteína proteinasas, y conducen a la degradación de la articulación collage. La calcificación del cartílago articular circundante reduce el grosor y finalmente destruye la matriz del cartílago. La vejez también se asocia con una disminución de la función de los condrocitos, lo que aumenta la susceptibilidad a la osteoartritis.

Los síntomas de la artritis reumatoide suelen ser más graves que los síntomas de la osteoartritis. Artritis reumatoide Es una condición inflamatoria crónica y sistémica causada por una respuesta autoinmune a un desencadenante ambiental. La degradación del cartílago y finalmente del hueso está precedida por la activación de las células endoteliales y la hiperplasia de las células sinoviales. La patología ocurre después de la producción aberrante de mediadores inflamatorios (como la necrosis tumoral alfa, las interleucinas 1, 6 y 8, y otras después de la exposición a un patógeno antigénico).

Las sales monosódicas de la gota se precipitan en forma de cristales en forma de aguja. Esta cristalización es más probable en las partes más frías del cuerpo y en ambientes ácidos. La desestabilización de estos cristales de ácido úrico intraarticular depositados conduce a una respuesta inflamatoria mediada por IL-1, lo que resulta en la exacerbación típica de la artritis gotosa. Este proceso difiere en la pseudogota, cuando el pirofosfato inorgánico de los condrocitos se combina con el calcio para formar pirofosfato cálcico dihidratado. Este cristal se deposita en los espacios articulares propensos a la artrosis. El daño causado por los cristales en la pseudogota incluye la fragmentación de huesos y cartílagos, así como la formación de osteofitos y quistes subcondrales. Los trastornos metabólicos como la hemocromatosis, el hiperparatiroidismo o la hipomagnesemia aumentan la probabilidad de depósito de pirofosfato de calcio.

Artritis septica generalmente una respuesta inflamatoria a una infección monobacteriana. La entrada de bacterias en el líquido sinovial provoca la liberación de citocinas, quimiocinas y proteasas, que destruyen el cartílago y provocan hiperplasia de la membrana sinovial. Las toxinas producidas por bacterias juegan un papel destructivo adicional en el propio espacio articular. En adultos Staphylococcus aureus es el patógeno más común (a menudo se encuentran cepas de estreptococos). La infección por bacterias gramnegativas es más común como resultado de un traumatismo, uso de drogas intravenosas, inmunosupresión o en personas de edad avanzada o muy jóvenes.

Diagnósticos

La historia clínica y el examen físico son fundamentales para evaluar la artritis y determinar el tipo de artritis, y para diferenciar los síntomas de la etiología no articular. El primer paso en el examen médico de un paciente con quejas del sistema musculoesquelético debe ser determinar y confirmar si el dolor es articular o no. El dolor no articular puede ser secundario a varias patologías, incluida la fibromialgia, en la que los pacientes experimentan dolor en las áreas articulares y extraarticulares, pero al mismo tiempo no hay dolor en las articulaciones efusión, edema, calor o eritema. Tendinitis también puede causar dolor periarticular, la exploración física en estos casos suele revelar Sensibilidad a lo largo del curso del tendón sin sensibilidad focal ni pérdida de rango. movimiento articular.

Los síntomas comunes de la artritis son dolor, hinchazón, pérdida de función, rigidez, deformidad, debilidad e inestabilidad. También pueden ir acompañadas de fatiga, trastornos del sueño, inestabilidad emocional y síntomas de una enfermedad sistémica subyacente. El dolor de la artritis generalmente empeora con la actividad y al final del día. La artritis inflamatoria también causa dolor por la mañana y en reposo, que inicialmente puede aliviarse con actividad física, pero posteriormente aumenta con el uso prolongado y la actividad física. actividad. Los pacientes con fibromialgia y síndrome de dolor miofascial generalmente se quejan de dolor diseminado por todo el cuerpo. Dolor neuropático puede ir acompañado de parestesias en la sección nerviosa. La rigidez matutina que dura más de 45 minutos generalmente se asocia con artritis inflamatoria, pero esto es inespecífico ya que los pacientes con osteoartritis o síndromes no articulares como fibromialgiatambién puede tener rigidez matutina prolongada.

El examen físico es la herramienta más importante para evaluar la artritis y artralgia. La artritis inflamatoria se asocia con dolor, hinchazón, derrame, eritema y calor. Estas características son más evidentes en la artritis inflamatoria aguda, pero pueden ser menos pronunciadas en la artritis inflamatoria crónica. La osteoartritis también puede asociarse con dolor, hinchazón y derrame (derrame), aunque generalmente no hay eritema ni calor. En la artritis también se pueden observar una disminución del rango de movimiento y una deformidad articular manifiesta.

- Análisis y visualización.

Las pruebas de laboratorio y la evaluación radiográfica pueden ayudar a diagnosticar y evaluar la gravedad de la artritis.

La artritis inflamatoria se asocia con un aumento de los marcadores de inflamación (ESR y CRB). Anemia con enfermedades crónicas - algo común. La leucocitosis puede ocurrir con artritis séptica, así como con gota, pseudogota y Enfermedad de Still en adultos, mientras que la leucopenia y trombocitopenia se observan en AR y artritis asociadas a LES. En pacientes con gota, los niveles séricos de ácido úrico pueden estar elevados, aunque este no debería ser el único criterio diagnóstico. Pruebas serológicas como factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos citrulinados, antinucleares Se deben administrar anticuerpos y autoanticuerpos más específicos cuando esté indicado para ayudar en diagnósticos.

Las radiografías simples deben ser la primera modalidad de imagen. El estrechamiento del espacio articular, los osteofitos y el derrame son manifestaciones frecuentes de la osteoartritis. La osteopenia periarticular es el primer signo radiográfico de artritis inflamatoria y erosiones, estrechamiento del espacio articular y osteoartritis secundaria que se desarrolla más tarde en la enfermedad. Las erosiones centrales (síntoma de ala de gaviota) son un signo de osteoartritis erosiva, mientras que las erosiones periarticulares se observan en la AR. Pueden observarse calcificaciones de las entesis en la espondiloartritis seronegativa, especialmente en la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante. Las radiografías para las espondiloartropatías axiales son normales al comienzo de la enfermedad, pero más tarde puede mostrar fusión de la columna (síntoma de "vara de bambú") y sacroilíaca articulación. La osteoartritis axial, por otro lado, se manifiesta por osteofitos, protuberancias del disco y estrechamiento del espacio articular en las radiografías. La seudogota tiene características radiográficas características de condrocalcinosis, que es calcificación. cartílago que se puede ver en los meniscos, cartílago fibroso triangular de la muñeca o cartílago del segundo / tercer metacarpofalángico articulación de las manos. Las radiografías para la gota son normales al inicio, pero más tarde pueden mostrar tofos duros, osteopenia periarticular y erosiones yuxtaarticulares clásicas con márgenes colgantes.

Si las radiografías no son diagnósticas, se pueden considerar pruebas adicionales. La resonancia magnética es una herramienta muy útil que puede ayudar a evaluar la presencia o ausencia de sinovitis, erosiones, sacroileítis con mucha mayor sensibilidad que las radiografías. Además, la resonancia magnética puede ayudar a evaluar lesiones de tejidos blandos o ligamentos y tumores que, de otro modo, serían difíciles de identificar. Las tomografías computarizadas pueden ayudar a detectar deformidades óseas y detectar condrocalcinosis, pero se realiza principalmente si la resonancia magnética no es posible. La ecografía musculoesquelética, que es una técnica en evolución, es extremadamente útil, especialmente para evaluar la artritis periférica, y puede ayudar a evaluar la presencia de o ausencia de sinovitis, derrame, erosión, defecto estructural como rotura del manguito rotador o del menisco, y también puede ayudar en la realización de una ecografía aspiración / inyección. Las gammagrafías de articulaciones de medicina nuclear rara vez están indicadas debido a su alta sensibilidad pero baja especificidad, pero puede ayudar a evaluar la presencia o ausencia de inflamación, especialmente para evaluar infecciones protésicas articulaciones. La tomografía computarizada de energía dual es otra técnica de rayos X emergente que es altamente precisa para ayudar a diagnosticar la gota.

El estudio del líquido sinovial es una de las pruebas más importantes, especialmente para el diagnóstico inicial de artritis. Recuento y diferenciación celular, evaluación de cristales bajo microscopía de luz polarizada, cultivos bacterianos / acidorresistentes de bacilos / hongos y la PCR de ADN de Lyme se deben realizar en sinoviales líquidos si es necesario. La artritis degenerativa generalmente se asocia con un recuento de células de menos de 2000 células / mm3, mientras que en la artritis inflamatoria, el recuento de células suele superar las 5000 células / mm3 y puede llegar a 50.000 células / mm3. Más de 50.000 células / mm3 y / o más del 90% de los neutrófilos en el análisis del líquido sinovial deberían causar sospecha de artritis séptica, aunque esto también se puede observar en la gota aguda o pseudogota. Los cristales de gota tienen forma de aguja y tienen una fuerte birrefringencia negativa. Los cristales de pseudogota tienen forma de diamante y presentan una birrefringencia positiva semanal. Los cristales de fosfato de calcio básico no son visibles bajo microscopía de luz polarizada y requieren tinción especial para confirmar la positividad. La biopsia sinovial es rara, pero se puede considerar, especialmente en casos de monoartritis donde otros métodos no han logrado establecer un diagnóstico.

- Diagnóstico diferencial.

La artritis debe diferenciarse del dolor no articular, incluido el dolor causado por fibromialgia, síndrome de dolor miofascial, neuropatía, tendinitis y síndrome de dolor regional complejo. El examen físico, así como los exámenes de laboratorio y de rayos X, pueden ayudar en esta distinción.

Se describen más de 100 tipos diferentes de artritis y es importante establecer un diagnóstico preciso antes de comenzar el tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de las articulaciones que padecen osteoartritis debe tener como objetivo reducir el dolor y mejorar la función. Normalmente, el tratamiento óptimo requiere una combinación de tratamientos no farmacológicos (o conservadores) y farmacológicos.

Los tratamientos no farmacológicos incluyen ejercicios especiales, fisioterapia, aparatos ortopédicos, acupuntura y pérdida de peso. Los medicamentos tópicos y orales se utilizan en el tratamiento farmacológico de la osteoartritis. Los medicamentos de uso común incluyen orales y tópicos. fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), capsaicina tópica y duloxetina. Corticoesteroides se puede inyectar directamente en la articulación. En la mayoría de los casos, los AINE tópicos, la capsaicina y otros ungüentos son la terapia de primera línea y los AINE orales debe iniciarse si los métodos descritos anteriormente no alivian los síntomas o si la enfermedad es más sistémica personaje. La duloxetina puede ser útil en pacientes que tienen contraindicaciones médicas para los AINE y se ha demostrado que es beneficiosa, especialmente para la osteoartritis de las rodillas.

Si fracasan los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, las inyecciones de corticosteroides intraarticulares pueden aliviar los síntomas. Debe evitarse el uso de opioides. El reemplazo quirúrgico de las articulaciones afectadas se usa para los síntomas refractarios y puede ser muy efectivo. Los pacientes pueden experimentar complicaciones posoperatorias y no es infrecuente la función limitada en el período posoperatorio inmediato. La fisioterapia posoperatoria es fundamental para mejorar los resultados del paciente.

El énfasis en el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide y las espondiloartropatías seronegativas está en la remisión temprana de la enfermedad y la prevención de la progresión radiográfica. El uso temprano de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y biológicos es más eficaz que el tratamiento con glucocorticoides y AINE. Los antiinflamatorios se pueden utilizar como complemento para reducir la inflamación mientras la enfermedad permanece activa. El monitoreo regular de los síntomas y los ajustes de dosis continúan hasta que los síntomas están en remisión. En casos graves, se pueden necesitar corticosteroides para tratar los brotes de la enfermedad.

Con la artritis gotosa, los brotes pueden ser muy debilitantes y dolorosos. El uso de medicamentos antiinflamatorios puede proporcionar un alivio significativo y, idealmente, debe iniciarse dentro de las 24 horas posteriores a un brote de gota. Estos incluyen corticosteroides orales, AINE como indometacina o naproxeno en dosis altas o colchicina. El uso de inyecciones de corticosteroides intraarticulares puede ser beneficioso en un paciente con una lesión articular pequeña, mientras que el uso de corticosteroides intramusculares o intravenosos puede usarse si el paciente no puede tomar el medicamento oralmente. Los medicamentos que reducen los niveles de ácido úrico no juegan un papel útil en el tratamiento de una exacerbación, pero se recomiendan para pacientes con exacerbaciones recurrentes. enfermedad renal crónica, nefrolitiasis o tofus. El objetivo es reducir el ácido úrico sérico, que luego disminuye el contenido de ácido úrico dentro de la articulación, lo que finalmente conduce a la desaparición de los síntomas gota.

El tratamiento de la artritis séptica requiere el drenaje de la articulación afectada y el uso de antibióticos. Los cultivos y la sensibilidad del líquido articular determinan el uso de antibióticos en las articulaciones.

Pronóstico

La osteoartritis es una enfermedad progresiva e incurable. El pronóstico depende del número de articulaciones afectadas y de la gravedad de la enfermedad. Es probable una progresión rápida en pacientes de edad avanzada, aquellos con obeso, deformidad en varo y múltiples lesiones articulares. Después del reemplazo articular, los resultados son buenos, pero no hay prótesis permanente; por lo tanto, pueden ser necesarias intervenciones repetidas después de 10 a 15 años.

Con los recientes avances en la terapia, el pronóstico de la artritis reumatoide ha mejorado significativamente, aunque la incidencia y la mortalidad en la artritis reumatoide es significativamente mayor que en la población general, principalmente debido a extraartritis manifestaciones.