Atresia biliar: que es, causas, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la atresia biliar?

Atresia biliar (atresia biliar) Es una colangiopatía obstructiva de etiología desconocida, que afecta tanto a las vías biliares intrahepáticas como a las extrahepáticas. Se manifiesta en el período neonatal como ictericia persistente, heces de color arcilla y hepatomegalia. La afección es fatal si no se trata y la tasa de supervivencia a los 3 años es inferior al 10%.

La primera mención de esta afección se remonta a 1817 por parte del Dr. John Burns, quien la describió como una afección incurable del aparato biliar. Posteriormente, el primer éxito quirúrgico lo logró el doctor William Ladd en 1920, pero la atresia biliar siguió siendo deplorable. resultado hasta la década de 1950, cuando el Dr. Morio Kasai describió por primera vez la portoenterostomía cortando la obstrucción biliar proximal y creando un bucle Roux-en-Y. Ahora se considera un procedimiento estándar y se ofrece a todos los niños que se someten a una corrección quirúrgica. Con el desarrollo de la cirugía de trasplante, el trasplante de hígado se ha convertido en una opción disponible para los niños que han fallado restaurar el flujo de bilis durante la portoenterostomía de Kasai inicial, o que desarrolló cirrosis del hígado en un período posterior etapas.

Signos y síntomas

En los niños en el período neonatal, persiste ictericia, heces de color arcilla y hepatomegalia. La ictericia en cualquier niño mayor de 14 días ya no debe considerarse fisiológica y el niño debe ser evaluado. Más de la mitad de los niños con atresia biliar inicialmente tienen heces pigmentadas, que luego se vuelven acólicas y, a medida que avanza la enfermedad, aparecen signos. cirrosis del higado y insuficiencia hepáticamanifestado por hepatomegalia palpable, esplenomegalia, ascitis, signos de hipertensión portal y discapacidades del desarrollo.

Causas y factores de riesgo

Se desconoce la etiología de la atresia biliar. Las teorías sugieren muchos factores etiológicos y causales, tanto genéticos como adquiridos. Dado que alrededor del 3% al 20% de los niños con atresia biliar tienen algún síndrome o otra anomalía congénita, y la atresia biliar es más común en ciertas áreas geográficas regiones. Es probable que algún componente genético esté presente en la patogenia de la enfermedad, aunque aún no se ha descubierto una sola etiología. Solo se han descrito unos pocos casos familiares y no se observó un aumento de la morbilidad en los gemelos.

Los conductos biliares extrahepáticos se hacen visibles por primera vez como una protuberancia del colon anterior el día 20 embarazo, y los conductos biliares intrahepáticos se vuelven visibles en el día 45, que se forman a partir de primitivos hepatocitos. El hilio hepático es la unión entre los conductos biliares accesorios e intrahepáticos, y la unión exitosa es fundamental para el desarrollo de un sistema biliar abierto. Un tipo aislado no sindrómico de atresia biliar puede resultar de una remodelación inadecuada en la vida fetal en el hilio hepático. Esto está respaldado por el hecho de que existe una similitud en la tinción de citoqueratina de los conductos biliares en pacientes con atresia de los conductos biliares y los conductos biliares del feto en la primera trimestre, lo que aumenta la posibilidad de atresia del tracto biliar debido a la alteración de la remodelación de los conductos biliares en el hilio hepático con preservación de la vía biliar fetal conductos.

Otras teorías dan preferencia a las posibles causas adquiridas, inflamatorias e infecciosas de la patogénesis de la enfermedad. Los rotavirus, reovirus de tipo 3, se denominan específicamente modelos animales perinatales que causan atresia biliar; sin embargo, estos resultados no siempre se han observado en humanos.

También se han realizado estudios que muestran daño inmunológico de los conductos en pacientes con atresia biliar debido al aumento de la expresión de la molécula de adhesión intercelular ICAM-1 en los conductos biliares.

Otros estudios apoyan una etiología adquirida con una agrupación estacional de casos, especialmente durante los meses de invierno, y porque el 50% de los niños con esta enfermedad tenían heces pigmentadas a una edad más temprana, que luego se convirtió en arcilla colores.

Clasificaciones.

La atresia biliar no es una enfermedad única causada por una etiología específica, sino un fenotipo resultante de una etiología diferente. Se clasifica ampliamente en variedades aisladas sindrómicas y no sindrómicas. Davenport y col. Agruparon ciertas formas de atresia biliar basadas en similitudes.

- Síndrome de atresia biliar y malformaciones del bazo.

La atresia biliar se asocia con poliesplenia, anomalías vasculares, incluido el portal preuodenal vena, vena cava interrumpida, continuación azigótica, malformación del corazón, malrotación y transposición de órganos. En este tipo, la malformación ocurre en una etapa temprana de la embriogénesis y es la causa de otras anomalías. Materno diabetesparece jugar un papel, y las mujeres predominan aquí.

- Atresia biliar quística.

En este tipo, se observa obliteración del sistema biliar con dilatación quística. Se informa que la incidencia ronda el 10% y tiene un mejor pronóstico.

- Atresia biliar asociada a citomegalovirus IgM + ve.

Este tipo representa aproximadamente el 10% de los casos. Estos niños tienen niveles más altos de bilirrubina y AST, así como más infiltrados inflamatorios en el aparato biliar extrahepático según la histología. Este grupo de pacientes tiene peor pronóstico.

- Atresia biliar aislada.

Este es el grupo más grande, pero se desconoce la etiología.

Clasificación morfológica.

La clasificación morfológica se basa en el nivel de obliteración de la luz biliar. La Asociación Japonesa de Cirujanos Pediátricos lo ha clasificado como:

• Tipo i: obliteración del conducto biliar común.
• Tipo II a: obliteración del conducto hepático común.
• Tipo II B: obliteración del colédoco, hepático, cístico sin anomalías de la vesícula biliar y dilatación quística del hilio hepático.
• Tipo III: obliteración del conducto biliar común, conducto hepático y conducto cístico sin conductos anastomosados ​​en el hilio hepático; esta es la variedad más común.

Epidemiología

Se han reportado variaciones regionales notables de atresia biliar, con una mayor incidencia por Taiwán y Japón de 1 a 5 por 1000 nacidos vivos a tasas más bajas en Inglaterra y Gales de 1 a 5 en 20 000. Algunas series pequeñas también mostraron variabilidad estacional. Otros mostraron un ligero predominio femenino.

Existen diferencias geográficas entre los diferentes tipos de atresia biliar, con la frecuencia del síndrome atresia biliar y malformaciones del bazo registradas en estudios europeos es del 10%, y en Asia - mucho menor. En China se han notificado muchos casos de citomegalovirus IgM + ve asociados con atresia biliar.

Histopatología

El examen histológico de muestras de atresia biliar muestra variables fibrosis del higado, proliferación de los conductos biliares, bloqueo de los conductos biliares, colestasis, infiltración de células inflamatorias. Entre todas las características, la proliferación de los conductos biliares es un marcador muy sensible y específico de atresia biliar.

Diagnósticos

No existe un método único que pueda determinar con precisión la atresia biliar de otras causas de hiperbilirrubinemia conjugada con alta especificidad. Los niños se someten a pruebas serológicas y radiológicas, así como a histopatología, para hacer un diagnóstico.

Investigación de laboratorio.

Con la atresia del tracto biliar, los niveles de bilirrubina directa e indirecta aumentan y la parte conjugada aumenta más. Dado que los niveles de fosfatasa alcalina están elevados en los niños debido a la remodelación ósea, debe medirse la fracción de 5 'nucleotidasa de la fosfatasa alcalina específica del hígado. La gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) está presente en la membrana biliar de los túbulos y aumenta en caso de obstrucción del tracto biliar. GGTP proporciona una precisión de diagnóstico del 50% al 60% para la atresia biliar. Los niveles séricos de transaminasas están ligeramente elevados.

Investigación visual.

— Ultrasonido.

La ecografía es una prueba no invasiva fácilmente disponible que puede proporcionar información valiosa sobre la estructura del hígado, la permeabilidad vascular y la ascitis; y también puede excluir otras causas de ictericia obstructiva, como un quiste del conducto biliar común. La ecografía muestra hipoplasia de la vesícula biliar o falta de ella. Esto se puede hacer tanto antes como después de las comidas; que mostrará un no llenado de la vesícula biliar. Puede identificar el síntoma de una cicatriz triangular; descrito como la presencia de un remanente sólido del conducto biliar proximal antes de la bifurcación de la vena porta. Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo sobre la precisión y especificidad de este rasgo. Prenatalmente, los bebés con atresia biliar congénita pueden detectarse mediante una ecografía materna anormal aproximadamente a las 20 semanas de gestación, lo que puede facilitar la ecografía posparto temprana y la derivación oportuna a especialistas. A pesar de la simplicidad y disponibilidad de la ecografía, la precisión diagnóstica de este método para diagnosticar la atresia es solo del 78%.

- Gammagrafía hepatobiliar.

Utiliza un compuesto de ácido diisopropilinodiacético marcado con tecnecio (DYSIDA). La presencia del isótopo en el intestino excluye la atresia del tracto biliar. La confiabilidad de esta prueba se ve afectada cuando los niveles de bilirrubina conjugada son altos. También tiene un 10% de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

No se usa ampliamente debido a la disponibilidad limitada de endoscopios neonatales de vista lateral. A medida que aumenta la experiencia y la disponibilidad, es probable que este método se utilice en situaciones en las que otras pruebas no hayan podido confirmar el diagnóstico.

Intubación duodenal.

Aspiración de líquido teñido con bilis de duodeno excluye la atresia del tracto biliar. Esta prueba no se usa ampliamente porque es invasiva y poco confiable.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)).

Estas pruebas proporcionan una mayor precisión, pero no son fáciles de realizar debido al costo y la necesidad de sedación, y la resolución limitada a esta edad temprana.

Biopsia hepatica.

Una biopsia de hígado puede diferenciar la atresia con un alto grado de precisión de otras causas de ictericia colestásica. Los signos que sugieren atresia biliar incluyen proliferación de los conductos biliares, bloqueo de la bilis, células gigantes multinucleadas, necrosis focal del parénquima hepático, hematopoyesis extramedular e infiltración células inflamatorias. Entre estas características, la proliferación de las vías biliares se considera el signo más sensible y específico.

Tratamiento

La investigación quirúrgica es el único método para un diagnóstico y tratamiento precisos y fiables de la atresia biliar.

- Posoperatorio colangiografía.

La colangiografía posoperatoria permitirá diagnosticar definitivamente la atresia por el paso deficiente del tinte al sistema biliar intrahepático y extrahepático.

- Portoenterostomía según Kasai.

La técnica quirúrgica estándar es la creación de una portoenterostomía hepática en Y de Roux (procedimiento de Kasai), en la que se realiza la escisión del residuo fibroso de los conductos biliares, la operación de la placa portal fibrosa con disección a la bifurcación Vena porta. El asa de Roux-en-Y restaura la continuidad biliar-intestinal y permite que la bilis fluya hacia afuera.

En raras ocasiones cuando vesícula biliar y el colédoco no es permeable, se puede considerar la posibilidad de portocolecistostomía. Sin embargo, la anastomosis no es tan flexible como el asa de Roux estándar, y se han descrito revisiones por re-obstrucción del tracto biliar con peor resultado a largo plazo. Tiene una menor frecuencia de colangitis. En algunos casos, se ha descrito hepaticoyeyunostomía con atresia de vías biliares tipo I, pero los resultados son inferiores a los del procedimiento estándar de Kasai.

Varios fármacos se utilizan como adyuvantes después de la cirugía para mejorar el drenaje biliar, entre ellos se describen ampliamente los esteroides y el ácido ursodesoxicólico. Los esteroides reducen la respuesta inflamatoria y promueven la excreción de bilis. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo utilizó una dosis baja de prednisolona (2 mg / kg / día) y mostró una tasa significativamente mayor de recuperación de la ictericia en el grupo de esteroides, pero no proporcionó ningún beneficio en tasa de supervivencia. Otro estudio START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) no mostró un efecto positivo de dosis altas de esteroides en lumen biliar seis meses después de la cirugía y tuvo un inicio más temprano de efectos secundarios asociados con esteroides El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar hidrófilo y típicamente está presente en una cantidad de aproximadamente el 1% al 4% del conjunto total de ácidos biliares. Se sabe que promueve la excreción de bilis y, a menudo, se prescribe en el posoperatorio.

- Trasplante de hígado.

El trasplante de hígado es una opción sugerida si la cirrosis hepática está avanzada o si la portoenterostomía de Kasai ha fallado.

Pronóstico

Los principales factores que determinan un resultado satisfactorio después de la portoenterostomía.

- Edad al momento de la cirugía inicial.

La fibrosis hepática es un factor dependiente del tiempo. Sin embargo, la edad de la portoenterostomía y los resultados de la intervención quirúrgica no tienen una relación lineal. Esto se demostró en un análisis de cohortes de edad que mostró que hasta aproximadamente los 90 días de edad el resultado de una portoenterostomía no se puede determinar solo por la edad para los casos de una variedad biliar aislada atresia.

- Síndrome de atresia biliar y malformaciones del bazo.

Los bebés con atresia biliar y malformaciones del bazo ya responden a la cirugía de Kasai y tienen un peor pronóstico general con un mayor riesgo de muerte.

— CMVIgM + ve atresia biliar asociada.

Lleva el resultado más desfavorable y el mayor riesgo de muerte en bebés con atresia.

— Logro exitoso de la salida de bilis postoperatoria.

La salida de bilis satisfactoria con un buen aclaramiento de la bilis después de la portoenterostomía proporciona una mejor supervivencia con el hígado nativo. Nio y col. informó que la mayoría de los pacientes que sobrevivieron más de 20 años después TELAtuvo resultados normales o moderadamente elevados en las pruebas de función hepática después de la EP. Asimismo, Uchida et al. informaron que los niveles séricos de AST medidos 1 año después de la EP son un fuerte predictor de disfunción hepática. Gupta y col. informaron que hubo una disminución estadísticamente significativa de GGT después de la portoenterostomía en comparación con los niveles preoperatorios en pacientes cuya ictericia se resolvió.

— El tamaño de los conductos microscópicos en el hilio.

Varios estudios han demostrado que el tamaño de los conductos biliares microscópicos en el conducto biliar residual cortado tiene valor pronóstico. Otros han negado esta afirmación.

Complicaciones

Las complicaciones posoperatorias incluyen colangitis, fuga anastomótica, obstrucción intestinal, hipertensión portal y síndrome hepatopulmonar.

- Colangitis.

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se desarrolla la colangitis. Sin embargo, la formación de un asa de Roux con la restauración del flujo sanguíneo bilio-intestinal conduce a la colonización del asa por bacterias y predispone a la colangitis ascendente. Se informa colangitis en el 50% de los casos.

En el pasado, los cirujanos han probado varias técnicas quirúrgicas para reducir el riesgo de colangitis, pero ninguna ha resultado útil.

En los niños con colangitis, hay un aumento de la temperatura corporal, una exacerbación de la ictericia y un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas. El tratamiento debe ser rápido y agresivo con antibióticos intravenosos de amplio espectro con buena cobertura contra bacterias gramnegativas.

- Hipertensión portal.

La mayoría de los niños con atresia biliar debido a fibrosis hepática tienen una presión portal alta. Dado que la fibrosis hepática depende del tiempo, se correlaciona con la edad en los niveles de portoenterostomía y bilirrubina. Este es un signo de mal pronóstico, ya que la mayoría de los niños desarrollan hipertensión portal, hemorragia por varices e insuficiencia hepática en etapa terminal.

- Sangrado de varices.

Venas varicosas del esófago. se desarrolla en promedio 2-3 años después de la portoenterostomía de Kasai en el 60% de los niños, de los cuales alrededor del 30% tendrá sangrado. Se recomienda la vigilancia endoscópica para todos los niños con atresia biliar. Los pacientes con sangrado activo requieren escleroterapia o vendaje.

- Ascitis.

La ascitis puede deberse a hipertensión portal, hipoalbuminemia e hiponatremia. Por lo general, se recomienda la terapia con espironolactona.

- Quistes intrahepáticos.

Los quistes biliares o "lagos" pueden desarrollarse en el hígado de pacientes con atresia biliar y causar ataques recurrentes de colangitis. Se recomienda el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. Los casos que no responden requieren un trasplante de hígado.

- Síndrome hepatopulmonar.

Este síndrome se caracteriza por cianosis, disnea, hipoxia y los dedos de Hipócrates. Se cree que la derivación intrapulmonar difusa se debe a compuestos vasoactivos de origen intestinal que evitan la inactivación sinusoidal. Por lo general, se requiere un trasplante de hígado para revertir el proceso.

- Malignidad.

Casos raros notificados de cambios malignos en cirrosis hepática después de portoenterostomía (carcinoma hepatocelular o colangiocarcinoma).