Derrame pericárdico: que es, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es el derrame pericárdico?

El derrame pericárdico se refiere a la acumulación de líquido en el saco pericárdico que rodea al corazón. El saco pericárdico consta de un pericardio visceral delgado, que consta de una capa de células adheridas al epicardio cardíaco y una capa fibrosa más gruesa. pericardio parietal, compuesto de colágeno y elastina, que se adhiere a los pulmones, diafragma, esternón, grandes vasos y otras estructuras del mediastino que rodean un corazón. En una persona sana, el saco pericárdico contiene de 15 a 50 ml de líquido seroso.

Signos y síntomas

El paciente puede tener un derrame pericárdico significativo sin signos ni síntomas, especialmente si el líquido aumenta lentamente.

Si se presentan síntomas de derrame pericárdico, pueden incluir:

• disnea o dificultad para respirardisnea);
• malestar al respirar estando acostado (ortopnea);
• Dolor de pecho, generalmente detrás del esternón o en el lado izquierdo del pecho;
• plenitud en el pecho;
• hinchazón piernas o abdomen.

Causas y factores de riesgo

La etiología del derrame pericárdico varía ampliamente y se puede dividir en varias categorías:

• Infeccioso: el derrame pericárdico puede ser causado por una variedad de patógenos virales, bacterianos, fúngicos e incluso parasitarios.
• Inflamatorio / reumatológico: numerosos Enfermedades autoinmunesincluso lupus eritematoso sistémico, Artritis Reumatoide y síndrome de Sjogrenpuede causar derrame pericárdico.
• Neoplásico: tanto la enfermedad metastásica como los tumores cardíacos primarios pueden causar derrame pericárdico. Cáncer de pulmón Es la causa más común de derrame pericárdico maligno.
• Trauma: la lesión contusa, penetrante e iatrogénica del miocardio, la aorta o los vasos coronarios puede provocar la acumulación de sangre en el saco pericárdico.
• Cardíaco: síndrome postinfarto (el llamado síndrome de Dressler), cirugía cardíaca, rotura de la pared del corazón.
• Vascular: la disección aórtica tipo A puede complicarse con un taponamiento cardíaco.
• Idiopático: muchos casos de derrame pericárdico son idiopáticos.
• Otros: hay muchas etiologías adicionales para el derrame pericárdico, incluida la radiación, enfermedad renal crónica y insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis del higado, hipotiroidismoque conduce a mixedema, síndrome de hiperestimulación ovárica e inducido por fármacos.

Epidemiología

El derrame pericárdico es posible para todas las edades y poblaciones. La etiología predominante del derrame depende de características demográficas como la edad, la geografía y las comorbilidades. Hay muy pocos datos sobre la prevalencia y frecuencia del derrame pericárdico. Viral pericarditisque conduce a un derrame es la causa más común en los países desarrollados. El derrame pericárdico debido a micobacterias es común en países en desarrollo tuberculosis. Las etiologías bacterianas y parasitarias son menos frecuentes.

Entre los derrames pericárdicos no inflamatorios, múltiples neoplasias malignas pueden provocar derrame pericárdico. En pacientes con derrame pericárdico, las neoplasias malignas representan del 12 al 23% de los casos de pericarditis. En los pacientes con VIH, se observó derrame pericárdico en 5-43%, según los criterios de inclusión, con derrame moderado a grave en 13%. Según un estudio en pacientes pediátricos, poscirugía cardíaca (54%), neoplasia (13%), renal (13%), idiopática o pericarditis viral (5%) y reumatológica (5%) fueron las principales causas de pericarditis y derrames pericárdicos en niños.

Fisiopatología

El derrame pericárdico es una acumulación aguda o crónica de líquido en el espacio pericárdico. El derrame puede ser trasudativo, exudativo o sanguinolento. El pericardio tiene una elasticidad limitada y, en casos agudos, se requieren de 100 a 150 ml de líquido para inducir el taponamiento cardíaco.

La acumulación de líquido aumenta la presión en el saco pericárdico, lo que hace que el corazón, especialmente el corazón derecho, se contraiga debido a la pared más delgada. La violación del llenado diastólico del lado derecho del corazón causa congestión venosa. Una disminución del llenado diastólico del ventrículo izquierdo conduce a una disminución del volumen sistólico.

Taquicardia y el aumento de la contractilidad es una respuesta compensatoria inicial mediada por estimulación adrenérgica para mantener el gasto cardíaco. Sin embargo, con el tiempo, la presión arterial y el gasto cardíaco disminuyen gradualmente.

En condiciones crónicas, el derrame pericárdico puede llegar a tener uno o dos litros de tamaño antes de causar taponamiento cardíaco si La acumulación ocurre gradualmente y el pericardio parietal tiene tiempo suficiente para estirarse y adaptarse al aumento volumen.

Diagnósticos

- Historia y exploración física.

La presentación clínica del derrame pericárdico varía desde un hallazgo incidental clínicamente irrelevante hasta un taponamiento cardíaco potencialmente mortal. Esta amplia variación se debe en gran parte a la tasa variable de acumulación de líquido pericárdico. La acumulación aguda puede causar un llenado cardíaco deficiente y una disminución del gasto cardíaco con tan solo 100 ml de líquido, mientras que La acumulación crónica y lenta puede dar lugar a derrames importantes de uno a dos litros, que no provocan efectos hemodinámicos importantes. efectos.

• Anamnesia: Los pacientes con derrame pericárdico debido a pericarditis a menudo se quejan de dolor en el pecho y dificultad para respirar con síntomas que mejoran al estar sentado y empeoran al estar acostado debido al contacto del pericardio inflamado con el adyacente estructuras. Los pacientes también pueden tener síntomas no específicos del derrame pericárdico, que incluyen disnea, edema y fatiga. Otros elementos importantes de la historia incluyen preguntas sobre enfermedades recientes, neoplasias malignas, tuberculosis y antecedentes de vacunación. un historial de trastornos autoinmunes, enfermedad renal crónica o insuficiencia renal, o insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo o enfermedades del HIGADO.
• Examen físico: El derrame pericárdico que conduce a un taponamiento pericárdico debe diferenciarse en pacientes con paro cardíaco o con anomalías de las funciones vitales, incluyendo hipotensión y taquicardia. La tríada clásica de Beck (hipotensión, venas yugulares distendidas y ruidos cardíacos amortiguados) ocurre solo en una minoría de pacientes. Otros signos únicos del examen físico del derrame pericárdico incluyen el signo de Evart (matidez de la percusión en la base del borde inferior izquierdo de la escápula en combinación con sonidos tubulares de respiración y egofonía). El examen físico de los pacientes con sospecha de taponamiento cardíaco también debe incluir una evaluación de frecuencia cardíaca, que se refiere a una caída relativa de la presión arterial sistólica de más de 10 mm rt. Arte. durante la inspiración debido al colapso del ventrículo izquierdo debido al ventrículo derecho. Esto conduce a una curvatura del tabique interventricular y una mayor compresión del lado izquierdo del corazón con una disminución en los volúmenes de llenado y una posterior disminución en el volumen sistólico y arterial sistólica presión.

Aunque tanto la anamnesis como el examen físico son componentes críticos para evaluar el derrame pericárdico y el taponamiento corazón, el estándar de atención ahora incluye métodos adicionales, como la ecocardiografía, para confirmar diagnóstico.

- Análisis y visualización.

Las pruebas que se utilizan con más frecuencia para diagnosticar y evaluar el derrame pericárdico incluyen:

• Radiografía de pecho.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax.
• Resonancia magnética del corazón.
• Ecocardiograma.
• Pericardiocentesis: procedimiento para el que se usa una aguja para extraer líquido del pericardio. Luego, se examina el líquido para determinar la causa del derrame. La ecocardiografía suele ser guiada.

Tratamiento

El tratamiento del derrame pericárdico varía desde una espera cautelosa hasta una intervención de emergencia y depende en gran medida de la etiología sospechada. Los derrames menores sin evidencia de alteración hemodinámica se observan mediante ecocardiografía seriada si consideradas necesarias o si se determina que son lo suficientemente pequeñas como para que no haya necesidad de posteriores observación. Para derrames grandes, se puede realizar una pericardiocentesis diagnóstica para evaluar la etiología o drenar para aliviar los síntomas si el paciente tiene tiene síntomas acompañantes como dificultad para respirar, malestar en el pecho, edema pulmonar o de las extremidades inferiores, o disminución de la tolerancia física carga. Los derrames que se han acumulado lo suficientemente rápido o que han crecido hasta un tamaño tal que causan inestabilidad hemodinámica o colapso se eliminan de inmediato. Las técnicas de drenaje incluyen pericardiocentesis con aguja a través de un abordaje subxifoideo o torácico anterior con o sin colocación drenaje pericárdico para evacuación secuencial, pericardiotomía percutánea con balón, toracotomía emergente y pericardiotomía, así como ventana quirúrgica del pericardio a través de minitoracotomía subxifoidea, anterior o video asistida acceso toracoscópico. La elección del tipo de intervención depende de la etiología del derrame pericárdico, del estado clínico del paciente en el momento de la intervención y del curso clínico esperado de la enfermedad.

Cabe señalar que en pacientes con derrame pericárdico extenso asociado con disfunción ventricular, existe el riesgo de desarrollar síndrome de descompresión pericárdica (SDP) después de la pericardiocentesis. El síndrome de descompresión pericárdico (SDP) es una complicación poco frecuente que pone en peligro la vida después de la evacuación sin complicaciones del líquido pericárdico debido a la fisiología del taponamiento cardíaco. El SPD se caracteriza por una inestabilidad hemodinámica paradójica y / o edema pulmonar después de un simple drenaje del pericardio. Los médicos deben estar familiarizados con las estrategias para prevenir la LRD y ofrecer a los pacientes vulnerables una atención clínica muy cuidadosa. Monitoreo, especialmente para aquellos que se someten a drenaje pericárdico para grandes derrames malignos si se sospecha taponamiento. Una estrategia inteligente es no bombear grandes cantidades de líquido pericárdico de una sola vez, especialmente en el caso de grandes derrames pericárdicos. El enfoque más sensato sería eliminar solo el líquido pericárdico suficiente para resolver fisiología del taponamiento cardíaco (que se puede lograr fácilmente con monitorización hemodinámica o eco-Doppler), y luego Realizar un drenaje prolongado del pericardio para lograr una eliminación lenta y gradual del pericardio adicional. líquidos. El drenaje pericárdico prolongado puede eliminarse si el retorno diario de líquido es inferior a 30-50 ml.

Pronóstico

A partir de estudios extranjeros que examinaron la tasa de supervivencia de pacientes con derrame pericárdico maligno tratados con una ventana pericárdica subxifoidea, hubo analizaron las historias clínicas de 60 pacientes consecutivos diagnosticados de derrame pericárdico maligno y tratados con ventana subxifoidea pericárdica desde 1994 hasta 2008. El 72% tenía cáncer de pulmón. La tasa de mortalidad general a los 30 días fue del 31%. Las tasas de supervivencia a los 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años fueron del 45%, 28%, 17% y 9%, respectivamente. La mediana de supervivencia global fue de 2,6 meses. Los pacientes con derrame pericárdico maligno, especialmente aquellos con cáncer de pulmón primario, tienen tasas de supervivencia bajas.