Síndrome carcinoide: que es, signos, tratamiento, pronóstico

¿Qué es el síndrome carcinoide?

Síndrome carcinoide se refiere a un grupo de síntomas causados ​​por la liberación sistémica de varios tipos de factores humorales, como como polipéptidos, aminas biogénicas y prostaglandinas, principalmente de neuroendocrinas bien diferenciadas Tumores. Anteriormente, los tumores neuroendocrinos bien diferenciados se conocían como tumores carcinoides. Los tumores neuroendocrinos se originan a partir de células enterocromafines que son omnipresentes en nuestro cuerpo. Se informa que solo alrededor del 10% de los tumores neuroendocrinos resultan en síndrome carcinoide.

Signos y síntomas

El síndrome carcinoide ocurre en aproximadamente el 10% de los tumores carcinoides y ocurre cuando las sustancias vasoactivas de los tumores ingresan a la circulación sistémica, evitando la destrucción por parte del hígado. Si el tumor primario es del tracto gastrointestinal (de ahí la liberación de serotonina en la circulación portal hepática), síndrome carcinoide por lo general, no ocurre hasta que la enfermedad se ha desarrollado lo suficiente como para suprimir la capacidad del hígado para metabolizar la serotonina liberada.

• Enrojecimiento: El signo clínico más importante es el enrojecimiento de la piel, generalmente de la cabeza y la parte superior del tórax.
• Diarrea: Puede estar asociado con calambres abdominales. Este síntoma está asociado con la acción de la serotonina, la histamina y la gastrina.
• Dolor abdominal: surge de hepatomegalia, obstrucción del intestino delgado o falta de oxígeno en el intestino delgado.
• Broncoespasmo, que puede ser causada por histamina o serotonina, afecta aproximadamente al 15% de los pacientes con síndrome carcinoide y a menudo se acompaña de enrojecimiento de la piel, estornudos y dificultad para respirar.
• Enfermedad carcinoide del corazón: Del 19% al 60% de los pacientes con síndrome carcinoide desarrollan cardiopatía carcinoide. La serotonina causa fibrosis de las válvulas cardíacas derechas, especialmente la válvula tricúspide.

Causas

El síndrome carcinoide es causado más comúnmente por tumores neuroendocrinos del intestino medio que metastatizan al hígado. Los tumores neuroendocrinos del colon anterior y posterior también rara vez causan síndrome carcinoide. Los tumores neuroendocrinos ocurren con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal (alrededor del 70%) y luego en el tracto respiratorio (alrededor del 25%). Los tumores neuroendocrinos rara vez ocurren en otras áreas como los ovarios, los testículos y los riñones.

Epidemiología

Los tumores neuroendocrinos son tumores relativamente raros. Como se mencionó anteriormente, solo alrededor del 10% de los tumores neuroendocrinos resultan en síndrome carcinoide. SEER (Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados del Instituto Nacional del Cáncer es una fuente de información epidemiológica sobre incidencia y supervivencia del cáncer en los Estados Unidos), la incidencia de tumores neuroendocrinos en la zona no pancreática, ajustada por edad, es de 4,7 por 100 000. La incidencia de tumores neuroendocrinos está aumentando. La incidencia de tumores neuroendocrinos, incluidos los no pancreáticos y páncreas, aumentó de 1,09 a 5,25 por 100.000 entre 1973 y 2004 (según SEER). Este aumento de la morbilidad en las últimas décadas probablemente se deba a un aumento en el número de estudios endoscópicos y de radioimagen. La incidencia depende del género y la raza. Los datos recientes muestran que la incidencia de tumores neuroendocrinos es mayor en los hombres negros que en los europeos (6,46 frente a 4,6 por 100.000). La proporción de la incidencia de tumores en hombres y mujeres es casi la misma, en los hombres es un poco más alta. La edad promedio de diagnóstico de los tumores neuroendocrinos es de 55 a 60 años.

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome carcinoide se basa en el hecho de que las aminas y péptidos biológicamente activos entran en la circulación sistémica y escapan del metabolismo de primer paso en el hígado. Por lo general, estos productos biológicamente activos se inactivan en el hígado. Sin embargo, en los casos de tumores neuroendocrinos con metástasis hepáticas, estos productos biológicamente activos ingresan directamente a la circulación sistémica o no se inactivan debido a una disfunción hepática.

Con menos frecuencia, el síndrome carcinoide puede ocurrir sin metástasis hepáticas en afecciones como un tumor intestinal primario con diseminación metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, tumor de ovario o carcinoide bronquial, que liberan aminas bioactivas directamente en el sistema el flujo de sangre.

Los tumores neuroendocrinos secretan alrededor de 40 tipos de aminas y péptidos biológicamente activos. Los más comunes son la serotonina, la histamina, las taquiquininas, la calicreína y las prostaglandinas. La mayoría de las manifestaciones clínicas están asociadas con la serotonina, que es un producto final del metabolismo del triptófano.

Por lo general, solo el 1% del triptófano se convierte en serotonina. Sin embargo, en el caso de los tumores neuroendocrinos, hasta el 70% del triptófano se metaboliza a serotonina. La serotonina sufre reacciones oxidativas que conducen a la formación de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) a través de la aldehído deshidrogenasa, que luego se excreta en la orina.

La serotonina provoca un aumento de las habilidades motoras y una secreción excesiva del tracto gastrointestinal, lo que conduce a la diarrea. Dado que la mayor parte del triptófano se dirige a la vía de la serotonina por los tumores neuroendocrinos, esto conduce a una deficiencia de triptófano, que es necesario para la síntesis de niacina. Por lo tanto, la deficiencia de niacina da como resultado pelagra, que se manifiesta por la tríada dermatitis, demencia y Diarrea. Las prostaglandinas también participan en el aumento de la motilidad intestinal y la secreción de líquidos en el tracto gastrointestinal, lo que provoca diarrea.

Los tumores carcinoides del intestino anterior y los pulmones carecen de la enzima aromática L-aminoácido descarboxilasa, que metaboliza el 5-hidroxitriptófano en serotonina. Por tanto, los tumores carcinoides de los pulmones y el intestino anterior no producen serotonina. Por otro lado, los tumores neuroendocrinos del intestino posterior no suelen producir hormonas bioactivas.

Los tumores carcinoides pulmonares producen principalmente histamina, que puede causar enrojecimiento y picazón atípicos. Las taquiquininas (sustancia p, neuroquinina A, neuropéptido k) también son responsables del eritema debido a su acción vasodilatadora.

Diagnósticos

Para cierto grado de sospecha clínica, la prueba inicial más útil es determinación del nivel de ácido 5-hidroxiindolacético, el producto final del metabolismo de la serotonina, en orina diaria. Los pacientes con síndrome carcinoide excretan típicamente más de 25 mg de 5-HIAA por día.

- Estudios de visualización.

Para la localización de lesiones primarias y metástasis, el método de imagen inicial es octreoscan, donde el etiquetado Los análogos de la somatostatina de indio-111 (octreótido) se utilizan en la gammagrafía para detectar tumores que expresan receptores. somatostatina. La tasa de detección media con octreoscan es de aproximadamente el 89%, en contraste con otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética, con una tasa de detección de aproximadamente el 80%. Los análogos de somatostatina marcados con galio-68 como el 68Ga-DOTA-Octreotato (DOTATATE) realizados en un escáner PET / CT son superiores al octreoscan convencional.

Por lo general, en la tomografía computarizada, los cambios similares a arañas / cangrejos son visibles en el mesenterio debido a la fibrosis causada por la liberación de serotonina. La PET / TC con 18F-FDG, que mide el aumento del metabolismo de la glucosa, también puede ayudar a localizar lesiones carcinoides o evaluar metástasis. Se elevan la cromogranina A y la serotonina plaquetaria.

El ecocardiograma transtorácico muestra engrosamiento valvular y disminución de la movilidad valvular. La resonancia magnética cardíaca es útil para mostrar la anatomía y función de los ventrículos.

- Localización del tumor.

La localización del tumor puede ser extremadamente compleja. La ingestión de bario y el examen posterior de los intestinos a veces pueden mostrar hinchazón. Recientemente, se ha utilizado la videoendoscopia con cápsula para localizar el tumor. La laparotomía es a menudo la forma definitiva de localizar el tumor. El octreoscan es otra forma de localización de tumores. El indio-111 se inyecta en una vena donde los tumores absorben el radionúclido de indio-111 y se vuelven visibles en el escáner. Solo los tumores absorben la sustancia de somatostatina indio-111, lo que hace que la exploración sea eficaz.

Tratamiento

Existen varios tratamientos para el síndrome carcinoide, que incluyen análogos de somatostatina, terapia terapéutica dirigida a hígado, extirpación quirúrgica en las primeras etapas de tumores neuroendocrinos de bajo grado y quimioterapia para el tratamiento de tumores neuroendocrinos poco diferenciados o refractarios síndrome carcinoide.

La cirugía juega un papel vital en el tratamiento del síndrome carcinoide con o sin metástasis. Si es posible, siempre considere la resección quirúrgica del tumor primario, así como las metástasis ganglionares y hepáticas para reducir la carga tumoral.

- Administración medica.

Se encuentran disponibles dos análogos de la somatostatina para el tratamiento médico: octreótido y lanreótido. La somatostatina es un péptido de aminoácido que es una hormona inhibidora que es sintetizada por las células paracrinas que se encuentran en todo el tracto gastrointestinal. Inhibe la liberación de la mayoría de las hormonas endocrinas del tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 80% de los tumores neuroendocrinos tienen receptores de somatostatina. El uso de un análogo de la somatostatina inhibe la liberación de aminas biógenas, lo que resulta en el control de síntomas como sofocos y Diarrea.

La octreotida está disponible como inyección subcutánea de acción corta, así como en depósito para inyección intramuscular (Sandostatin® LAR), que se puede administrar mensualmente. Los pacientes deben comenzar con 20 a 30 mg IM cada cuatro semanas y es posible que deban aumentar gradualmente la dosis. La octreotida de acción corta se puede utilizar en pacientes con síntomas graves o refractarios.

La lanreótida es un fármaco de acción prolongada (somatulina de depósito) que se administra en una dosis de 60 a 120 mg cada cuatro semanas. Tiene la misma potencia que la octreotida.

Ambos análogos de la somatostatina proporcionan alivio de los síntomas en 50 a 70% de los pacientes y respuestas bioquímicas en 40 a 60% de los pacientes. Muchos estudios han demostrado que la octreótida y la lanreótida también inhiben la proliferación de células tumorales.

Los efectos secundarios más comunes asociados con los análogos de somatostatina son náuseas, hinchazón y esteatorrea causada por malabsorción pancreática. Los suplementos de enzimas pancreáticas suelen ayudar a aliviar los síntomas adversos. Debido a la disminución de las habilidades motoras y la contracción vesícula biliar Debido al efecto inhibidor de la somatostatina, los pacientes corren el riesgo de desarrollar sedimento biliar y cálculos biliares.

- Cirugía.

En pacientes con tumores neuroendocrinos de los bronquios con síndrome carcinoide diagnosticado en una etapa temprana, la resección quirúrgica del tumor conduce a una cura completa del síndrome carcinoide. En pacientes con metástasis hepáticas resecables quirúrgicamente, resección quirúrgica o hepatectomía parcial, los síntomas mejoran. Se ha informado que en pacientes con carga tumoral grave y enfermedad extensamente metastásica La cirugía citorreductora paliativa o la cirugía para extirpar el tumor mejora los síntomas, la morbilidad y mortalidad. También se puede sugerir una colecistectomía selectiva durante la cirugía para prevenir la formación depósitos del tracto biliar y formación de cálculos biliares, que pueden ocurrir con la terapia análoga somatostatina. La resección endoscópica de los tumores neuroendocrinos tempranos del estómago y el recto (menos de 1 cm) puede conducir a la recuperación completa del síndrome carcinoide.

En pacientes con tumores cardíacos neuroendocrinos con insuficiencia tricuspídea grave, el reemplazo de la válvula tricúspide puede reducir la mortalidad.

Un paciente que no es candidato a cirugía pero tiene un mayor carga tumoral, especialmente con metástasis hepáticas, transarterial quimioembolización.

- Síntomas refractarios.

Las siguientes opciones de terapia están disponibles para un paciente con síntomas refractarios:

1. Dosis adicionales de octreotida de acción corta o dosis de depósito más frecuentes de octreotida o lanreotida (cada tres semanas en lugar de cada cuatro semanas).
2. Telotristat: un inhibidor de triptófano hidroxilasa oral aprobado recientemente para el tratamiento del síndrome carcinoide para su uso en combinación con análogos de somatostatina para controlar la diarrea. Se prescribe en dosis de 250 mg 3 veces al día con las comidas.
3. Interferón: El interferón alfa se puede utilizar en un paciente que no responde a un análogo de la somatostatina. El interferón actúa deteniendo el ciclo celular en las células tumorales, estimulando las células T e inhibiendo la angiogénesis de las células tumorales, lo que produce necrosis tumoral.
4. Antidiarreicos como loperamida, lomotil, colestiramina (especialmente para quienes se han sometido a una cirugía intestinal).
5. Terapia sistémica. La quimioterapia citotóxica más común utilizada para el síndrome carcinoide es everolimus, que es un inhibidor de mTOR. Se ha demostrado que everolimus mejora los síntomas al aumentar el aclaramiento de 5-HIAA, pero los estudios no han mostrado ninguna mejora en la supervivencia sin enfermedad.
6. Terapia con radioligandos con receptores peptídicos para la administración de radiación dirigida a tumores que expresan el receptor de somatostatina.

- Prevención y tratamiento de la crisis carcinoide.

Crisis carcinoide: Los pacientes con síndrome carcinoide pueden experimentar una inestabilidad hemodinámica grave debido a ataques agudos graves de hiperemia persistente con broncoespasmo e hipotensión. Los factores que pueden desencadenar una crisis carcinoide son los sedantes, los anestésicos, las catecolaminas, la cirugía y la necrosis tumoral. Esto se debe a la liberación repentina de la abrumadora cantidad de compuestos vasoactivos.

En todos los pacientes con metástasis, deben determinarse los niveles urinarios diarios de 5-HIAA. Con un aumento, la octreotida debe prescribirse de forma profiláctica. En pacientes con tumores funcionales o con metástasis hepáticas, la administración preoperatoria de octreotida de 300 a 500 μg IM / es obligatoria para prevenir la crisis carcinoide. Es posible que se requiera una dosis adicional durante la cirugía. Deben evitarse los agentes adrenérgicos para el control de la presión arterial, que pueden tener un efecto paradójico.

Si ocurre una crisis carcinoide, se debe administrar octreótido 500 a 1000 mcg por vía intravenosa en forma de bolo seguido de infusión continua a una dosis de 50 a 200 mcg / hora. En el caso de hipotensión intraoperatoria, se debe evitar el calcio y las catecolaminas, ya que perjudican la liberación de mediadores del tumor.

- Recomendaciones de ecocardiograma.

Pacientes con un aumento significativo (más de cinco veces el límite superior normal) de serotonina sérica / 5-HIAA en orina, signos y síntomas de cardiopatía carcinoide, o si se planea una cirugía mayor, debe realizarse ecocardiograma.

Pronóstico

El pronóstico varía de un paciente a otro. Va desde 95% de supervivencia a cinco años para la enfermedad localizada hasta 80% de supervivencia a cinco años para pacientes con metástasis hepáticas. El tiempo medio de supervivencia desde el inicio del tratamiento con octreotida ha aumentado a unos 12 años.