Colangitis: que es, síntomas, tratamiento, pronóstico, complicaciones

¿Qué es la colangitis?

Colangitis es una inflamación potencialmente mortal de los conductos biliares causada por una infección bacteriana ascendente. La coledocolitiasis (presencia de cálculos en las vías biliares) es la causa más común al causar Los cálculos infecciosos en el conducto colédoco provocan una obstrucción parcial o completa del conducto biliar. sistemas. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio anormales y las pruebas de imagen que sugieren infección y obstrucción biliar.

La terapia inicial con medicamentos se basa en una infusión temprana y antibióticos apropiados. El tratamiento tardío puede provocar un shock séptico.. Dependiendo del curso y la gravedad, el procedimiento de drenaje biliar se puede realizar utilizando medios endoscópicos y quirúrgicos. La colangitis aguda se puede tratar con el tratamiento adecuado. Sin embargo, la mortalidad puede ser bastante alta si el tratamiento se retrasa significativamente. Hay muchos tipos de colangitis, que incluyen 

colangitis biliar primaria, Colangitis esclerosante asociada a IgG4, y colangitis esclerosante primaria. La más común de ellas es la colangitis bacteriana aguda y será el tema central de este artículo.

Causas y factores de riesgo

La colangitis aguda suele ser el resultado de una infección bacteriana de los conductos biliares. Para el desarrollo de colangitis aguda, se requiere la obstrucción del tracto biliar. La obstrucción completa puede provocar un aumento de la presión biliar, lo que a menudo resulta en bacteriemia. La razón más común obstrucción del tracto biliar - coledocolitiasis. Otras razones incluyen estenosis benignas o malignas de los conductos biliares, cáncer de páncreas, cáncer ampular o adenoma, tumores ubicados en la puerta del hígado, parásitos (Clonorchis sinensis, Fasciola hepática) que afectan el conducto colédoco y vesícula biliar, lombriz intestinal (lombriz intestinal), tenias (Taenia saginata), depósitos de cálculos biliares debido a la obstrucción del stent biliar, bloqueo de cálculos biliares en el cuello de la vesícula biliar o vesícula biliar conducto que causa compresión de la bilis o del conducto hepático común, conocido como síndrome de Mirizzi, periampular divertículo duodenoque conduce a una obstrucción biliar conocida como síndrome de Lemmel y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Los patógenos identificados como agentes causantes de colangitis aguda son microorganismos gramnegativos y anaerobios, los más comunes son Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. La administración iatrogénica de bacterias suele ocurrir después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en individuos con obstrucción biliar. Los factores de riesgo más importantes para la colangitis aguda incluyen una mayor ingesta de triglicéridos, un estilo de vida sedentario, un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 y una rápida pérdida de peso.

Signos y síntomas

Las personas con colangitis se quejan de dolor abdominal (especialmente en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal), fiebre, escalofríos y sensación de malestar (malestar). Algunos pueden informar ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos).

Los hallazgos de la exploración física suelen incluir ictericia y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. La tríada de Charcot es un conjunto de tres signos comunes de colangitis: dolor abdominal, ictericia y fiebre. En el pasado, se suponía que estaba presente en 50 a 70% de los casos, aunque recientemente se informó que la frecuencia era de 15 a 20%. La pentad de Reynolds incluye una tríada de Charcot con la presencia shock séptico y confusión. Esta combinación de síntomas indica deterioro y desarrollo. septicemia, y es aún más raro.

En los ancianos, los síntomas pueden ser atípicos; pueden colapsar directamente debido a la sepsis sin mostrar ningún rasgo característico previo. Es posible que los pacientes con un stent permanente en el conducto biliar no desarrollen ictericia.

Epidemiología

La colangitis es relativamente rara. En promedio, se notifican anualmente menos de 200.000 casos de colangitis aguda. La edad media de los enfermos es de 50 a 60 años. Hombres y mujeres sufren lo mismo. 6-9% de los pacientes hospitalizados con enfermedad de cálculos biliares se diagnostica colangitis aguda. La prevalencia de colelitiasis varía entre diferentes grupos étnicos. La enfermedad es más común entre los nativos americanos y los hispanos, menos común entre los blancos y mucho menos común entre los asiáticos y los afroamericanos. Además, las personas de Asia y los países con parásitos intestinales, así como las personas de raza negra con anemia falciforme.

Fisiopatología

La colangitis aguda es una afección causada por una inflamación e infección aguda del sistema de conductos biliares, así como por una obstrucción. flujo de salida del tracto biliar, lo que conduce a un aumento en la cantidad de bacterias y endotoxinas en el drenaje vascular y linfático sistemas. Por lo general, cuando la bilis fluye a través del sistema de conductos biliares, el epitelio del conducto biliar secreta inmunoglobulina A (IgA), que es un factor antiadhesivo contra las bacterias para eliminar conductos. Sin embargo, cuando la presión intrabiliar excede la capacidad bacteriostática del epitelio biliar, resulta en aumento de la inflamación y la infección, lo que lleva a complicaciones potencialmente fatales como sepsis biliar y abscesos hígado.

En cuanto a la obstrucción del tracto biliar, que ocurre con mayor frecuencia debido a una colestasis mecánica subyacente como coledocolitiasis, cálculos de colesterol Los conductos biliares están colonizados por la biopelícula del patógeno bacteriano y, cuando se multiplica, se cree que producen citocinas inflamatorias que causan obstrucción de la mucosa. cáscara. Se cree que los cálculos primarios del conducto biliar son causados ​​por la propia infección biliar, y ambos conducen a una infección ascendente en todo el sistema biliar.

Diagnósticos

El diagnóstico de colangitis se caracteriza por una presentación clínica, hallazgos de laboratorio anormales y estudios de imagen que sugieren infección y obstrucción biliar. Las pruebas de laboratorio para la colangitis aguda incluyen hemograma completo, perfil metabólico completo, pruebas de función hepática, proteínas reactivas, perfil de coagulación, hemocultivo, análisis de orina, grupo sanguíneo, detección y comparación cruzada y nivel lipasa. La leucocitosis con predominio de neutrófilos es un hallazgo común, y la leucopenia generalmente se encuentra en personas con sepsis o inmunodepresión. Los resultados de la función hepática son consistentes con colestasis, revelando hiperbilirrubinemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina (ALP) y gamma-glutamil transversal (PGG).

El primer método de elección es la ecografía abdominal. Es muy sensible y específico cuando se examina la vesícula biliar y se examina la expansión de los conductos biliares. El signo clásico de colangitis ascendente es el engrosamiento de las paredes de los conductos biliares, expansión conductos biliares, incluido el conducto biliar común, así como evidencia de colelitiasis y purulenta material. Esto puede ayudar a diferenciar la obstrucción intrahepática de la extrahepática. Sin embargo, una ecografía abdominal normal no descarta necesariamente una colangitis ascendente. La tomografía computarizada del abdomen (TC) se puede realizar como complemento del estudio de comorbilidades como los tumores. hígado/páncreas, metástasis o absceso hepático. Se pueden evaluar los conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados y la inflamación de los conductos biliares. Otra ventaja es que la tomografía computarizada puede ayudar con el diagnóstico diferencial, que incluye diverticulitis y pielonefritis. Una de las principales desventajas es que la TC tiene una baja sensibilidad para diagnosticar coledocolitiasis.

El método más sensible para detectar cálculos en el colédoco es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La CPRM es una prueba de imagen no invasiva que puede determinar la causa y el nivel de obstrucción biliar, incluida la coledocolitiasis, estenosis y dilatación biliar. La CPRE es importante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento porque identifica el sitio de la obstrucción y ayuda a drenar el tracto biliar y a obtener biopsias y muestras de cultivo del conducto biliar sistemas. La CPRE debe usarse en pacientes con alta sospecha clínica y en aquellos que se benefician de una intervención terapéutica.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la colangitis aguda es eliminar tanto la infección como la obstrucción del tracto biliar. El pilar del tratamiento es la terapia con antibióticos dirigida a los patógenos intestinales y el drenaje de la bilis. El manejo de emergencias incluye evaluación de las vías respiratorias, respiración, circulación, monitoreo cardíaco y oximetría de pulso, obtener acceso intravenoso, proporcionando un reemplazo agresivo de líquidos y electrolitos, si es necesario, y de apoyo terapia. Requiere el inicio de antibióticos intravenosos tempranos, que se sabe que alcanzan altos concentraciones en el tracto biliar, como fluoroquinolonas, penicilinas de espectro extendido, carbapenémicos y aminoglucósidos. En casos más graves, puede ser necesario un apoyo hemodinámico adecuado, incluidos vasopresores. La hospitalización es necesaria para la colangitis aguda, con gravedad leve y moderada; el tratamiento se lleva a cabo en medicina general departamentos, y con una forma grave de la enfermedad y signos de sepsis e inestabilidad hemodinámica, en intensivo terapia.

En los casos leves, la mayoría de los pacientes responden a la terapia con medicamentos. Aquellos que no responden a la terapia con medicamentos requieren una descompresión inmediata. En pacientes graves con sepsis, el tratamiento es el drenaje inmediato o urgente del tracto biliar. Los pacientes que muestran una mejoría clínica después de la terapia con medicamentos pueden tener descompresión antes de ser dados de alta del hospital. La descompresión o el drenaje de la vía biliar se puede lograr con CPRE, transhepático percutáneo colangiografía (CCCG), drenaje bajo el control de ecografía endoscópica (EUS) o quirúrgico drenaje. La CPRE es el estándar de oro y el método de elección para la descompresión biliar, ya que tiene una efectividad del 94-98%. Si hay estenosis del conducto biliar, se puede colocar un stent biliar transpapilar para drenar el tracto biliar. Debido a la mayor incidencia de complicaciones después de la cirugía, la operación está destinada a pacientes que tienen descompensado a pesar de un tratamiento óptimo y drenaje biliar endoscópico / percutáneo formas. También es útil en casos en los que los recursos hospitalarios son limitados en cuanto a técnicas de imagen y servicios especializados.

Pronóstico

En pacientes con formas leves de colangitis aguda, el 80-90% de los pacientes responden a la terapia con medicamentos y tienen un buen pronóstico. Las personas que presentan signos tempranos de insuficiencia orgánica múltiple, como un cambio en el estado mental, insuficiencia renal, la inestabilidad hemodinámica, así como aquellos que no responden al tratamiento conservador y al tratamiento antibiótico, deben someterse a un drenaje de emergencia de la vía biliar. El drenaje temprano del tracto biliar da como resultado una mejoría clínica más rápida y una reducción de la mortalidad. La tasa de mortalidad global después del drenaje biliar es inferior al 10%. Sin embargo, el diagnóstico puede pasarse por alto en el 25% de los casos graves en pacientes con sepsis.

Sin un tratamiento oportuno, la tasa de mortalidad de dichos pacientes es del 50%. Los ancianos con insuficiencia renal, absceso hepático o neoplasias malignas tienen un alto riesgo de muerte. La principal causa de muerte de estas personas es la insuficiencia orgánica múltiple con shock séptico. Las causas de muerte en las personas que sobreviven a las etapas iniciales de la colangitis aguda incluyen insuficiencia orgánica múltiple, neumonía y insuficiencia cardiaca.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen:

• absceso hepático;
• picante colecistitis;
• trombosis de la vena porta;
• pancreatitis biliar aguda;
• insuficiencia hepática
• fallo renal agudo;
• bacteriemia/septicemia;
• Fallo multiorgánico.