Encefalopatía hipertensiva: que es, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la encefalopatía hipertensiva?

Encefalopatía hipertensiva - Este es un tipo menos común de hipertensión urgente, que se manifiesta por cambios en el estado mental y presión arterial muy alta. Esta es una condición que es una de las manifestaciones de la hipertensión urgente que requiere un tratamiento rápido pero cuidadoso.

Hipertensión urgente (crisis hipertensiva) Es una afección potencialmente mortal en la que se produce un daño permanente en un órgano objetivo como resultado de un aumento repentino y significativo de la presión arterial. Edema pulmón, eventos isquémicos del corazón, fallo renal agudo, la disección aórtica, la eclampsia, la retinopatía y la encefalopatía son afecciones que pueden resultar del daño orgánico debido a la hipertensión.

La encefalopatía hipertensiva es un tipo menos común de hipertensión urgente. Se caracteriza por signos de edema cerebral que ocurren después de un episodio severo de hipertensión. Esta afección generalmente es diagnosticada retrospectivamente por los médicos después de que los síntomas hayan desaparecido abruptamente con bajar la presión arterial del paciente y otras causas de enfermedad neurológica excluido. Los síntomas de la encefalopatía hipertensiva incluyen la aparición gradual de dolor de cabeza, náuseas y vómitos, sobre seguido de síntomas neurológicos como ansiedad, confusión, convulsiones y, posiblemente un coma. Si la hipertensión se trata rápidamente, los síntomas de encefalopatía suelen ser reversibles.

Signos y síntomas

La encefalopatía hipertensiva ocurre con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad con hipertensión. En general, esta condición rara vez ocurre incluso entre personas con hipertensión. Los estudios informan que del 0,5 al 15% de las personas con hipertensión maligna desarrollan encefalopatía hipertensiva. Con el desarrollo de métodos para la detección y el tratamiento de la hipertensión, la encefalopatía hipertensiva es cada vez más rara.

Los síntomas de la encefalopatía hipertensiva suelen comenzar de 12 a 48 horas después de un aumento repentino y sostenido de la presión arterial (PA). La primera manifestación de estos síntomas es un fuerte dolor de cabeza. El dolor de cabeza ocurre en más del 75% de los pacientes. El paciente se inquieta. Pueden producirse cambios en la conciencia después de varias horas, que incluyen deterioro del juicio y la memoria, confusión, somnolencia y estupor. Si la afección no se trata, estos síntomas neurológicos pueden empeorar y eventualmente progresar a un coma.

Otros síntomas pueden incluir:

• aumento de la irritabilidad;
• vómitos
• diplopía;
• epilepsia;
• sacudidas y mioclono extremidades.

Discapacidad visual (visión borrosa, defectos en el campo semi-visual, daltonismo, ceguera cortical). Ocurren en 4 de cada 11 casos. Puede ocurrir hemiparesia hemorragia intracerebral, afasiapero son menos comunes.

Causas y factores de riesgo

La encefalopatía hipertensiva suele ser causada por una hipertensión primaria mal controlada. Las causas secundarias de hipertensión también pueden predisponer a los pacientes a esta condición.

La encefalopatía hipertensiva comparte muchas características con otros síndromes que causan edema cerebral, como el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PCE), encefalopatía hipertensiva del tronco encefálico y eclampsia.

Si no se ha diagnosticado previamente la hipertensión primaria, se deben considerar las pruebas de hipertensión crónica o crónica. fallo renal agudotomando simpaticomiméticos (anfetaminas, cocaína), efectos secundarios de medicamentos como inmunosupresores, preeclampsia y eclampsia.

Epidemiología

En el mundo, aproximadamente el 50% de la población adulta padece hipertensión en un grado u otro. Los casos de hipertensión de emergencia representan un pequeño porcentaje (menos del 2%) de los casos de hipertensión en los servicios de emergencia. La encefalopatía hipertensiva representa el 15% de todos los casos de hipertensión.

Fisiopatología

Por lo general, el cerebro mantiene el flujo sanguíneo en un rango estrecho de presión de perfusión sin verse influenciado por fluctuaciones en la presión arterial sistémica. Para las personas sanas, el rango de presión es de 50-150 mm Hg. Arte. presión de perfusión cerebral (CPP) o de 60 a 160 mm Hg. Arte. presión arterial media (PAM). CPP = JARDÍN - presión intracraneal (ICP).

Con un aumento de la PAS, se produce la vasoconstricción de las arteriolas cerebrales y, a la inversa, con una disminución de la PAS, las arteriolas se expanden para mantener una PPC constante. Este proceso adaptativo mantiene una perfusión cerebral constante a pesar de los cambios sistémicos en la presión arterial. Sin embargo, los aumentos repentinos y severos de la presión arterial pueden abrumar este mecanismo autorregulador porque las arteriolas tienen una capacidad limitada para contraerse. El aumento de la presión sanguínea intracerebral hace que la barrera hematoencefálica se rompa y el líquido vascular se difunda a través de las membranas capilares hacia el parénquima cerebral. Esto conduce al desarrollo de edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y trastornos neurológicos como problemas de pensamiento, visión borrosa y convulsiones.

En pacientes con hipertensión arterial crónica, los vasos cerebrales experimentan adaptaciones, como la hipertrofia arteriolar, para proporcionar un rango más amplio de autorregulación. Una disminución demasiado rápida de la presión arterial en estos pacientes puede causar isquemia cerebral a una presión arterial más alta que en pacientes con presión arterial normal.

En pacientes con presión arterial normal, los episodios previamente agudos de hipertensión arterial pueden causar encefalopatía hipertensiva con presión arterial diastólica de hasta 100 mm Hg. Este escenario se puede ver en pacientes que desarrollan eclampsia o en pacientes que reciben terapia citotóxica e inmunosupresora. Se asume que estas condiciones causan directamente efectos tóxicos sobre el endotelio vascular y conducen a una disfunción de la barrera hematoencefálica.

Diagnósticos

Los métodos de diagnóstico para la encefalopatía hipertensiva incluyen examen físico, medición de la presión arterial, muestreo de sangre, electrocardiografía, electroencefalografía, radiografía de tórax, análisis de orina general, análisis de gases en sangre arterial e imágenes de la cabeza (tomografía computarizada (TC) y / o imágenes por resonancia magnética (MRI)). Debido a que reducir la presión arterial es importante, los medicamentos antihipertensivos se administran sin esperar los resultados de laboratorio. Un estudio electroencefalográfico revela la ausencia de ondas alfa, lo que indica una violación de la conciencia. En personas con discapacidad visual, las ondas lentas se encuentran en las regiones occipitales.

Tratamiento

El objetivo inicial del tratamiento de las crisis hipertensivas es disminuir rápidamente la presión arterial diastólica a aproximadamente 100-105 mm Hg. este objetivo debe lograrse dentro de dos a seis horas, mientras que la caída inicial máxima de la presión arterial no debe exceder el 25 por ciento del valor actual. Este nivel de control de la presión arterial permitirá que las lesiones vasculares necróticas se curen gradualmente. No es necesaria una terapia antihipertensiva más agresiva y puede reducir la presión arterial por debajo del rango autorregulador, lo que puede conducir a eventos isquémicos (p. Ej., carrera o enfermedad coronaria).

Una vez controlada la presión arterial, se debe transferir al paciente a medicación, reduciendo gradualmente la presión diastólica a 85-90 mm Hg. Arte. dentro de dos a tres meses. Disminución inicial de la presión diastólica a aproximadamente 100 mm Hg. Arte. A menudo asociado con insuficiencia renal leve; este cambio, sin embargo, suele ser temporal, ya que la enfermedad vascular tiende a resolverse y la perfusión renal mejora en uno a tres meses. En este caso, la terapia antihipertensiva no puede abandonarse a menos que se haya producido una disminución excesiva de la presión arterial. Sin embargo, está indicado un cambio de medicación si la función renal disminuida se asocia temporalmente con la terapia con un inhibidor o bloqueador de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidor de la ECA). receptores de angiotensina II, que pueden afectar la autorregulación renal y causar insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis renal bilateral arterias.

Varios agentes antihipertensivos parenterales se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento inicial de la hipertensión maligna.

• El nitroprusiato es un dilatador arteriolar y venoso que se administra como infusión intravenosa. El nitroprusiato actúa durante unos segundos y dura solo de dos a cinco minutos. Por lo tanto, la hipotensión se puede revertir fácilmente deteniendo temporalmente la infusión, lo que es ventajoso sobre los medicamentos que se enumeran a continuación. Sin embargo, la toxicidad potencial del cianuro limita el uso a largo plazo de nitroprusiato, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.
• La nicardipina es un dilatador arteriolar intravenoso.
• Clevidipine es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico de acción corta. Disminuye la presión arterial sin afectar la presión de llenado del corazón ni inducir reflejos. taquicardia.
• El labetalol es un bloqueador alfa y beta que se administra por vía intravenosa o en forma de infusión. Bolo seguido de infusión.
• El fenoldopam es un agonista del receptor de dopamina-1 periférico que se administra por infusión intravenosa.
• Medicamentos orales: inicio de acción más lento e incapacidad para controlar el grado reducir la presión arterial limitar el uso de fármacos antihipertensivos orales en el tratamiento de la hipertensión crisis. Sin embargo, pueden ser útiles cuando no existe un acceso rápido a los fármacos parenterales descritos anteriormente. Tanto la nifedipina sublingual como el captopril sublingual pueden reducir significativamente la presión arterial en 10-30 minutos en muchos pacientes. Se observa una respuesta más rápida cuando se ingiere nifedipino líquido.

El principal riesgo al tomar medicamentos orales son los síntomas isquémicos (p. Ej., Angina de pecho, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) debido a una reacción hipotensiva excesiva e incontrolada. Por tanto, debe evitarse su uso en el tratamiento de las crisis hipertensivas si se dispone de más fármacos controlados.

Pronóstico

En la mayoría de los casos, la encefalopatía hipertensiva se puede curar reduciendo la presión arterial de forma rápida pero conservadora. El pronóstico de esta afección puede variar según la presencia de otras afecciones comórbidas. Después de ser dado de alta del hospital, el paciente y el médico deben permanecer atentos al tratamiento de la hipertensión. Estos pacientes corren el riesgo de que otros crisis hipertensivassi dejan de tomar medicamentos en el futuro.

Complicaciones

El fracaso o el tratamiento tardío de la hipertensión urgente pueden provocar insuficiencia renal, retinopatía, infarto de miocardio y carrera. En particular, sin un tratamiento oportuno de la presión arterial alta en pacientes con encefalopatía, el edema cerebral puede progresar y conducir a estado epiléptico, coma o muerte. No se recomienda el tratamiento agresivo de la hipertensión y puede conducir a condiciones isquémicas en los órganos diana, especialmente en pacientes con un mecanismo adaptado de autorregulación debido a enfermedades crónicas. hipertensión arterial.