Primaarne skleroseeriv kolangiit: mis see on, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on primaarne skleroseeriv kolangiit?

Primaarne skleroseeriv kolangiit(PSC) on haruldane progresseeruv haigus, mida iseloomustab põletik, paksenemine ja kiuliste kudede ebanormaalne moodustumine maksast sappi kandvates kanalites (sapiteed). Mõjutatud on nii sapiteed maksas (intrahepaatiline) kui ka väljaspool maksa (ekstrahepaatiline). Sageli põhjustab see maksa sapi väljavoolu takistamist või katkestamist (kolestaas).

PSC -ga seotud sümptomiteks on väsimus ja sügelus, millele järgneb naha, limaskestade ja silmavalgete kollaseks muutumine (kollatõbi). Inimestel võib olla ka tume uriin, heledad väljaheited, kõhuvalu ja / või iiveldus. Mõnel juhul võib maks suureneda (hepatomegaalia). Aja jooksul tekivad maksa armid (tsirroos) ja paljud inimesed vajavad lõpuks elundisiirdamist (siirdamist). Meditsiinilise kirjanduse andmetel on ka umbes 60–80 protsendil PSC -ga inimesi 

põletikuline soolehaigus (IBD), kõige sagedamini haavandiline jämesoolepõletik. Nende häirete ja PSC täpse põhjuse vahelist seost ei mõisteta täielikult.

PSC on keeruline haigus ning haiguse põhjus (etioloogia) ja selle arenguviis (patogenees) pole täielikult mõistetavad. PSC -d kirjeldati esmakordselt meditsiinikirjanduses 1867. aastal. Mõned teadlased usuvad, et PSC on haiguste või häirete rühm, millel on mitu erinevat alatüüpi (näiteks PSC koos IBD -ga või ilma). Tõenäoliselt on esmase skleroseeriva kolangiidi põhjused inimestel erinevad. PSC on kiiresti arenev haigus ning teave PSC kohta areneb ja tekib pidevalt, kuna teadlased töötavad haiguse paremaks mõistmiseks.

Märgid ja sümptomid

Primaarne skleroseeriv kolangiit mõjutab peamiselt sapiteid. Sapi tootmine on üks maksa funktsioone. Sapp on vedelik, mis sisaldab vett, teatud elektrilaenguga mineraale (elektrolüüte) ja muid materjale, sealhulgas sapi sooli, fosfolipiidid, kolesterool ja oranžkollane pigment (bilirubiin), mis on punaste vereliblede hemoglobiini loomuliku lagunemise kõrvalsaadus (erütrotsüüdid). Sapi väljavool täidab kehas kahte olulist ülesannet: aitab seedimist ja toidurasvade, vitamiinide ja muud toitained, samuti aitab see eemaldada liigset kolesterooli, bilirubiini, toksiine ja toksiinid. Seega põhjustab sapi normaalse väljavoolu häirimine sageli elutähtsate toitainete imendumist ja toksiliste ainete kogunemist kehas.

PSC -d iseloomustavad sapi katkestamise või takistamise episoodid maksast (kolestaas) põletiku, paksenemise ja / või kiulise koe ebanormaalse moodustumise (fibroos) tagajärjel sapis kanalid. PSC spetsiifilised sümptomid, progresseerumine ja raskusaste võivad inimestel erineda. Esialgu ei pruugi paljudel patsientidel olla märgatavaid sümptomeid või need on kerged. Mõnel inimesel on aastaid olnud vaid kerged sümptomid.

PSC tavalised esialgsed sümptomid - See on väsimus, ebamugavustunne kõhus ja sügelus. Sügelus võib olla tõsine ja isegi puudega. Kui sapi vool maksast on blokeeritud, võib sapp imenduda vereringesse, mille tulemuseks on naha, limaskestade ja silmavalgete kollaseks muutumine (mehaaniline kollatõbi). Täiendavad sümptomid on järgmised:

• üldine halb tervis (halb enesetunne);
• kõhuvalu, eriti paremal ülakõhus;
• iiveldus;
• tume uriin;
• heledat tooli;
• tahtmatu kehakaalu langus
• maksa suurenemine (hepatomegaalia)
• põrna suurenemine (splenomegaalia).

Mõnedel inimestel võivad tekkida teatud vitamiinide, sealhulgas A-, D-, E- ja K -vitamiini puudused. Need on rasvlahustuvad vitamiinid. Sapp soodustab tavaliselt rasvade lagunemist ja nende vitamiinide imendumist organismis.

Mõnedel kroonilise maksahaigusega inimestel tekib metaboolne luuhaigus, mida nimetatakse maksa osteodüstroofiaks. Patsiendid võivad aja jooksul areneda osteoporoos - seisund, mille korral luud muutuvad rabedaks. Osteoporoosiga inimesed on altid luumurdudele. Rasketel juhtudel võib isegi kerge pingutus, näiteks köha, põhjustada luumurde. Sageli on kahjustatud randme, puusade ja selgroo luud.

Mõnel juhul võivad inimestel sapijuha infektsiooni (bakteriaalne kolangiit) tagajärjel tekkida palavik, külmavärinad ja öine higistamine. Lisaks võib PSC areneda, põhjustades arme ja maksakahjustusi (tsirroos) ja kõrge vererõhk veenides, mis toovad vere läbi seedetrakti (GI) trakti südamesse maksa kaudu (portaalhüpertensioon). Portaalhüpertensioon võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas vedeliku kogunemist maos (kõhu astsiit), verejooks söögitoru, mao ja pärasoole veresoontest ning maksa entsefalopaatia, ajuhaigus, mis ulatub kergest seisundist ilma väliste märkideta või sümptomid tõsiseks seisundiks, mis võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, nagu segasus ja kellele.

Vanematel patsientidel põhjustavad PSC-d sageli eluohtlikke tüsistusi, näiteks maksapuudulikkus. PSC -ga inimestel on sapiteede kahjustava vähivormi risk suurem kui üldpopulatsioon (kolangiokartsinoom). Umbes 8-15% haigestunutest areneb lõpuks kolangiokartsinoom. Patsientidel on ka oht areneda sapipõie vähk.

Umbes 60–80% juhtudest kannatavad ka PSC-ga inimesed haavandiline jämesoolepõletik — põletikuline soolehaigus (IBD) teadmata põhjusel, mida iseloomustab krooniline põletik ja enamiku käärsoole limaskesta haavandid. PSH on samuti seotud Crohni tõbi, teine ​​IBD vorm. Need seisundid võivad olla kerged või isegi "vaiksed", põhjustamata ilmselgeid sümptomeid. Inimesed, kellel on PSC ja IBD (ja eriti haavandilise koliidi korral) või Crohni tõbi, on suurema riskiga haigestuda käärsoolevähi võrreldes inimestega, kellel on üks neist seisunditest, või kogu elanikkonnaga.

Lisaks IBD -le on teatatud, et PSC -l on palju autoimmuunhaigused või immuunsüsteemi vahendatud häired. Selliste häirete hulka kuuluvad sarkoidoos, kilpnäärmehaigus, Peyronie tõbiretroperitoneaalne fibroos (Ormondi tõbi), psoriaas, reumatoidartriit, tsöliaakia, Sjogreni sündroom, krooniline pankreatiit, erütematoosluupus, diabeet, Wegeneri granulomatoos, gangrenoosne püoderma, Gravesi haigus, Langerhansi rakkude histiotsütoos ja mõned immuunpuudulikkuse häired. Täpne seos nende häirete ja PSC vahel pole teada. Võimalik, et PSC areneb mõne sellise häire korral sekundaarse seisundina.

Põhjused ja riskitegurid

Primaarne skleroseeriv kolangiit on multifaktoriaalne haigus, mis tähendab, et haigus areneb aastal on vaja mitmeid erinevaid tegureid, näiteks geneetilisi, keskkonna- ja immunoloogilisi kombinatsioon. Konkreetsed PSC väljatöötamisega seotud tegurid ei ole lõplikult kindlaks tehtud.

Teadlased usuvad, et haigus on tingitud mittespetsiifilisest vallandavast sündmusest, mis käivitab ebanormaalse immuunvastuse, eriti ebanormaalse allergilise või põletikuline reaktsioon (immuunsüsteemi vahendatud häire) või seetõttu, et immuunsüsteem ründab ekslikult terveid kudesid (autoimmuunsus) inimestel, kellel on sellele geneetiline eelsoodumus reaktsioone. See ebanormaalne reaktsioon põhjustab lõpuks sapiteede järkjärgulist kahjustamist. Vallandav sündmus on tõenäoliselt nakkuslik või mürgine aine.

Geneetika mängib PSC kujunemisel olulist rolli ja haiguse esinemissagedus esimese astme sugulaste, eriti õdede-vendade seas on suurem, kui võiks arvata. Teadlased on tuvastanud selle haigusega seotud 16 erinevat geneetilist piirkonda. Teatud geenid nendes geneetilistes piirkondades võivad mõjutatud isikutel soodustada PSC tekkimist. Geneetiline eelsoodumus tähendab, et inimene kannab haiguse geeni (geene), kuid see ei pruugi avalduda, kui haigus ei põhjusta midagi keskkonnas. Mõned neist geenipiirkondadest, kuid mitte kõik, sisaldavad geneetiliselt määratud inimese leukotsüütide antigeeni või HLA -d. HLA on valgud, mis mängivad olulist rolli keha immuunsüsteemis. Mitmed PSC -ga seotud geneetilised piirkonnad on seotud ka põletikulise soolehaigusega (IBD).

PSC algpõhjuse ja patogeneesi kohta on mitmeid teooriaid, sealhulgas lekkiva soole sündroom PSC ja IBD -ga inimestel või toksilise sapi teooria, mis on kindlaks tehtud haiguse hiiremudelites, kuid mida ei ole kinnitatud uuringutes PSH. Ükski teooria ei seleta kõiki PSC juhtumeid, mis viitab ka sellele, et PSC -l on erinevad alatüübid või see on sarnaste häirete rühm. Põhipõhjuse ja erinevate mehhanismide mõistmiseks on vaja rohkem uurida viivad lõpuks PSC arendamiseni, samuti loovad klassifitseerimissüsteemi, mis tuvastab konkreetsed alatüübid häired.

Mõjutatud populatsioonid

Primaarne skleroseeriv kolangiit on haruldane haigus, mis mõjutab mehi kaks korda sagedamini kui naisi. Kuigi haigus võib mõjutada igas vanuses inimesi, on see kõige levinum keskealistel täiskasvanutel. Haiguse täpne esinemissagedus ja levimus pole teada. Üks hinnang on see, et esinemissagedus on umbes 1 iga 100 000 inimese kohta Ameerika Ühendriikides või Euroopas. Mõned uuringud näitavad, et PSC esinemissagedus suureneb. PSC on üks peamisi põhjusi, miks inimesed vajavad maksa siirdamist.

Sümptomaatilised häired

Järgmiste seisundite sümptomid võivad olla sarnased primaarse skleroseeriva kolangiidi sümptomitega. Võrdlused võivad olla kasulikud diferentsiaaldiagnostikas:

• Primaarne sapiteede kolangiit (PBH) - haruldane maksahaigusmis mõjutab peamiselt naisi ja ilmneb tavaliselt keskeas. Seda iseloomustab kollatõbi, mis on seotud sapijuhade obstruktsiooni ja põletikuga (kolestaas). Täiendavad sümptomid on väsimus, valu paremal ülakõhus, kõhulahtisus, sügelus, silmade kuivus, kuiv suu, jalgade ja pahkluude turse ning väikeste rasvaladestuste teke (ksantoom) silmaümbruse nahale või peopesade, tallade, küünarnukkide või põlvede nahavoltidele. Mõnel juhul võivad tekkida tõsised komplikatsioonid, sealhulgas tsirroos, portaalhüpertensioon, osteoporoos ja vitamiinipuudus. Patsientidel on oht areneda maksavähk. Kuigi PBC täpne põhjus on teadmata, arvatakse, et haiguse arengus mängivad rolli mitmesugused tegurid, sealhulgas immunoloogilised, geneetilised ja keskkonnaalased.
• Autoimmuunne hepatiit- maksahaigus, mis tekib siis, kui keha immuunsüsteem ründab ekslikult maksakudet. Põhjus, miks keha ründab terveid kudesid, on teadmata. Sümptomiteks võivad olla need, mis on tavaliselt seotud maksahaigusega, sealhulgas väsimus, iiveldus, oksendamine, sügelus, kõhuvalu, ikterus, isutus, tume uriin, nahalööve ja maksa suurenemine. Autoimmuunne hepatiit võib olla kerge või raske ning areneda aeglaselt või kiiresti. Ilma ravita võib haigus lõpuks areneda tsirroosiks ja maksapuudulikkus. Paljudel juhtudel võivad piisavalt varase ravi korral immunosupressandid aidata haigusega toime tulla. Kuigi autoimmuunse hepatiidi täpne põhjus pole teada, arvatakse, et mängus on mitu tegurit, sealhulgas keskkonna-, immunoloogilised ja geneetilised tegurid. Kui autoimmuunse hepatiidi tunnused esinevad nii PSC -s kui ka PBC -s, määratletakse see kahe häire ristumiskohana. Mõned teadlased usuvad, et vaatamata sümptomite kattumisele tuleks peaaegu igal juhul teha ühe häire esialgne diagnoos.
• Esmane skleroseeriv väikese kanali kolangiit - PSC variant, mille puhul patsientidel on kõrvalekalded vereanalüüsides ja maksa biopsias, mis näitab märke, mis on kooskõlas PSC diagnoosiga. Nendel inimestel on aga tundlikumate testide, näiteks magnetresonantskolangiopankreatograafia korral normaalsed tulemused. Seda PSC vormi seostatakse vähemate, kergemate sümptomitega kui klassikalise PSC -ga inimestel. Väikese kanaliga PSC -ga inimestel on sageli ka IBD. Väikese kanaliga PSC moodustab ligikaudu 6–16% kõigist PSC juhtudest. Mõnel inimesel tekib lõpuks klassikaline PSC ja lõppstaadiumis maksahaigus.
• Sekundaarne skleroseeriv kolangiit (HCX) on üldnimetus haiguste rühmale, mida iseloomustab skleroseeriv kolangiit, kuid mille põhjuseks on teadaolev patoloogiline protsess. HSC kliinilised tunnused on väga sarnased PSC kliiniliste tunnustega. Haigused, mis võivad põhjustada HCL -i, hõlmavad häireid, mis põhjustavad sapiteede obstruktsiooni, nagu turse, sapikivid või mitmesugused kaasasündinud kõrvalekalded. HCV võib areneda ka operatsiooni või trauma tagajärjel verevoolu puudumise (isheemia) tõttu maksas ja sapiteedes, mis võib olla seotud süsteemse vaskuliit, kiiritusvigastus või raskelt haiged patsiendid. Infektsioonid võivad põhjustada ka HCV, sealhulgas tsütomegaloviirus, parasiitnakkused (nt maksapõletikud) või bakteriaalsed infektsioonid, nagu korduv püogeenne kolangiit.
• IgG4-ga seotud skleroseeriv kolangiit - haigus, mille tunnused ja sümptomid on väga sarnased klassikalisele PSC -le. Nendel inimestel on aga suurenenud seerumi immunoglobuliini G4 tase. Immunoglobuliin on immuunsüsteemi spetsialiseeritud valk, mis toimib antikehana, et kaitsta keha võõraste ainete, näiteks bakterite eest. Erinevalt klassikalise PSC-ga inimestest reageerivad IgG4-ga seotud skleroseeriva kolangiidiga inimesed kortikosteroidravile. Lisaks on IgG4-ga seotud skleroseeriv kolangiit harva seotud IBD-ga ja tavaliselt kõhunäärme põletikuga (pankreatiit). Mõnedel klassikalise PSC -ga inimestel on ka immunoglobuliini G4 tase kõrgem. Järelikult peavad mõned arstid seda seisundit PSC tüübiks, teised aga teise häireks. Kuigi IgG4-ga seotud skleroseeriv kolangiit on ravitav kortikosteroidid, retsidiivid on sagedased.

Diagnostika

Primaarse skleroseeriva kolangiidi diagnoos põhineb hoolikal kliinilisel uuring, patsiendi üksikasjalik anamnees, iseloomulike tulemuste tuvastamine ja mitmesugused spetsialiseeritud analüüsid.

Vereanalüüsid kutsuti maksafunktsiooni testid. Teatud maksaensüümide sisaldus võib suureneda, sealhulgas alaniinaminotransferaas, aspartaataminotransferaas, leeliseline fosfataas ja gamma-glutamüültranspeptidaas. Nende ensüümide kõrgenenud tase viitab maksahaigusele, kuid ei ole PSC suhtes spetsiifiline. PSC diagnoosimiseks või muude haigusseisundite välistamiseks võib teha ka täiendavaid vereanalüüse teiste ainete (nt autoantikehade) leidmiseks.

Spetsialiseerunud pildistamise uuringud. Magnetresonantskolangiopankreatograafia või MRCP on mitteinvasiivne meetod, mida kasutatakse nii intrahepaatiliste kui ka maksaväliste sapiteede hindamiseks. See eksam kasutab MRI-d, kujutistehnikat, mis kasutab magnetvälja ja raadiolaineid, et luua ristlõikepilte konkreetsetest elunditest ja keha kudedest.

Varem on PSC diagnoosimiseks kasutatud testi, mida nimetatakse endoskoopiliseks retrograadseks kolangiopankreatograafiaks või ERCP -ks. See uuring hõlmab õhukese painduva toru (endoskoobi) sisestamist suhu ja alla söögitoru ja mao kaudu, lõpuks sapiteedesse. Sapikanalitesse süstitakse kontrastvärvi ja tehakse sapiteede seisundi ja funktsiooni hindamiseks röntgen.

Maksa biopsiamis hõlmab väikese proovi kirurgilist eemaldamist ja mikroskoopilist uurimist maksakude, saab teha maksa seisundi hindamiseks ja progresseerumise astme määramiseks PSH.

Mõned arstid on soovitanud kolonoskoopia soolestiku tervise ja funktsiooni hindamiseks, kuna PSC on tihedalt seotud põletikulise soolehaiguse ja käärsoolevähiga. Mõned arstid soovitavad teha maksa ristlõige 6–12-kuuliste intervallidega, kuna on suur riski haigestuda maksa- ja sapiteedesse.

Standardravi

PSC -ga patsientidele ei ole spetsiifilist universaalset ravi. Ravi on suunatud iga inimese konkreetsete sümptomite kõrvaldamisele ja haiguse progresseerumise aeglustamisele.

Endoskoopiline kirurgia ummistuse eemaldamiseks ja ahenenud sapiteede suurendamiseks võib mõnel juhul aidata vältida maksa halvenemist. Kaotatud vitamiine tuleb vajadusel täiendada, et vältida nende puudustega seotud tüsistusi. Antibiootikumid võivad aidata põletiku või infektsiooni kontrollimisel. PSC -ga inimesi soovitatakse süüa normaalselt ja tervislikult ning vältida alkoholi.

Kolestüramiin võib olla efektiivne sügeluse vastu. Kolestüramiini võib manustada koos antihistamiinikumidega või ilma. Kui kolestüramiin ei ole efektiivne, võib soovitada teisi ravimeid. Bisfosfonaate, ravimeid, mis takistavad luukadu, saab kasutada osteoporoosi raviks.

Lõppkokkuvõttes võivad PSC -ga inimesed vajada maksa siirdamist. Maksa siirdamine on osutunud tõhusaks PSC -ga patsientide ravimisel. Tavaliselt on see protseduur mõeldud inimestele, kellel on kaugelearenenud PSC sümptomid (nt ravimatu sügelus, korduv bakteriaalne kolangiit, lõppstaadiumis maksahaigus). Mõnel juhul on haigus pärast maksa siirdamist kordunud.

Prognoos

Ühes väikeses uuringus leiti, et PSC patsientide keskmine elulemus ilma transplantaadita jäi vahemikku 9,3–18 aastat; Hollandis tehtud ulatuslikul populatsioonipõhisel PSC epidemioloogia ja loodusloo uuringul leiti aga, et keskmine siirdamisvaba elulemus oli 21,3 aastat. PSC diagnoosimisele eelnes tavaliselt kuni 5 -aastane periood, kui tagantjärele võib haigusele seostada sümptomeid või laboratoorseid kõrvalekaldeid.

Maksatransplantaadiga PSC patsientide prognoosi osas on 5-aastane elulemus ligikaudu 85%.