Luupuse nefriit: mis see on, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on luupuse nefriit?

Süsteemne erütematoosne luupus (SLE) on autoimmuunhaigusmis põhjustab kroonilist põletikku ja rohkem kui ühe elundi kahjustusi. Seda diagnoositakse kliiniliselt ja seroloogiliselt autoantikehade olemasolu tõttu. "Lupus" - ladina keelest "lupus" tähendab "hunti", sest üks SLE iseloomulikest joontest sarnaneb hundi hammustusjäljega. Aastal 400 eKr EKr. "Meditsiini isa" Hippokrates oli esimene, kes dokumenteeris luupuse juhtumi. 1700. ja 1800. aastatel arutati, kas luupus on seotud tuberkuloos või süüfilis. Luupus on arenenud puhtalt dermatoloogilisest ilmingust arenevaks multisüsteemseks haiguseks. Üks levinumaid ilminguid, mida SLE puhul tuleb kontrollida, on neeruhaigus, mida tuntakse kui luupuse nefriit.

Lupus nefriit tekib tavaliselt vähemalt kolm aastat pärast SLE algust. Luupuse nefriiti jälgitakse järjestikuste kreatiniinianalüüside, uriini albumiini ja kreatiini suhete ning uriinianalüüsiga. See võimaldab teil hinnata, kas kreatiniini tase on tõusnud võrreldes kreatiniini algtasemega ja luupusnefriidi korral täheldatud proteinuuria olemasolu. Kuna luupuse nefriidiga kaasneb kõrge haigestumuse oht, on ravil oluline roll lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) progresseerumise ennetamisel.

Põhjused

Luupuse nefriit (VN) on SLE sagedane ilming. Selle põhjuseks on peamiselt III tüüpi ülitundlikkusreaktsioon, mis põhjustab immuunkomplekside teket. Kaheahelaline DNA (anti-dsDNA) seondub DNA-ga, mis moodustab dsDNA vastu immuunkompleksi. Need immuunkompleksid ladestuvad mesangiumisse, subendoteliaalsesse ja / või subepiteliaalsesse ruumi neeru glomerulite keldrimembraani lähedale. See põhjustab põletikulise reaktsiooni, millega kaasneb luupusnefriit, mille korral aktiveerub komplemendi rada, mille tulemuseks on neutrofiilide ja teiste põletikuliste rakkude sissevool. Kuigi autoimmuunne nähtus põhjustab luupuse nefriiti, on olemas ka geneetilisi komponente, mis võivad soodustada SLE -ga patsiendi luupuse nefriidi tekkimist. Näiteks makrofaagidel immunoglobuliini retseptoreid kodeeriva alleeli polümorfism ja geenivariatsioonid APOL1ainult SLE -ga Aafrika -Ameerika populatsioonides, on seotud eelsoodumusega luupuse nefriidiks.

Epidemioloogia

Tavaliselt leitakse seda rohkem kui 30% SLE diagnoosiga patsientidest. Ligikaudu 10-20% patsientidest võib areneda lõppstaadiumis neeruhaigus (ESRD). Ameerika Ühendriikides on luupusnefriidi esinemissagedus suurem kui Euroopas. Meessugu on riskitegur VL -i tekkeks lisaks noorele täiskasvanueale. Lastel on tavaliselt raskem luupuse nefriit kui vanematel inimestel. VL on tavalisem järgmistes rassilistes rahvustes: hispaanlased, mustad ja aasialased. Valgetel vähem levinud. Sotsiaalmajanduslik seisund mõjutab haiguse kulgu. Halb sotsiaalmajanduslik seisund on seotud haiguse halvema prognoosiga.

Patofüsioloogia

Luupuse nefriit on III tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni tulemus. See tekib immuunkomplekside moodustumise ajal. Kaheahelaline DNA (anti-dsDNA), autoantikeha, seondub DNA-ga, mis moodustab dsDNA vastu immuunkompleksi. Need immuunkompleksid ladestuvad mesangiumisse, subendoteliaalsesse ja / või subepiteliaalsesse ruumi neeru glomerulite keldrimembraani lähedale. See põhjustab põletikulise reaktsiooni, millega kaasneb luupusnefriit, mille korral aktiveerub komplemendi rada, mille tulemuseks on neutrofiilide sissevool ja põletikueelsete tsütokiinide vabanemine. Komplemendi raja aktiveerimine põhjustab madalaid C3 ja C4 tasemeid, mis näitab aktiivset VL -i.

Histopatoloogia

Lupus -nefriit võib mõjutada neeru erinevaid osi, sealhulgas glomeruleid, interstitsiumit, tuubuleid ja kapillaarsilmuseid. Lisaks immuunkomplekside ladestumisele dsDNA, immunoglobuliini G (IgG), immunoglobuliini A (IgA), immunoglobuliini M (IgM) vastu ja komplementi (C1, C3 ja parediin) leidub tavaliselt mesangiaalse, subendoteliaalse ja subepiteliaalse kujul hoiused. Samuti võivad esineda leukotsüüdid.

Praegune standardne luupuse nefriidi klassifitseerimissüsteem põhineb juhistel Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ja Rahvusvaheline Nefroloogiaühing / Patoloogide Selts neerud. Klassifitseerimissüsteem põhineb mikroskoopiaga täheldatud glomerulite morfoloogilistel muutustel, immunofluorestsentsiga leitud immuunladestustel ja elektronmikroskoopial.

• I klass on minimaalne mesangiaalne luupusnefriit, mille korral glomerulid tunduvad valgusmikroskoopia korral normaalsed. Immunofluorestsents näitab immuunkomplekside ladestumist mesangiaalses ruumis.
• II klass on proliferatiivne mesangiaalne VL, kuna erinevalt I klassist on valgusmikroskoopial nähtav mesangiaalne proliferatsioon. Sarnaselt I klassiga näitab immunofluorestsents ka immuunkomplekside ladestumist mesangiaalsesse ruumi.
• III klass - fokaalne luupusnefriit. Immuunkomplekside ladestumist saab visualiseerida mesangiaalses, subendoteliaalses ja / või subepiteliaalses ruumis immunofluorestsentskujutise abil.
• IV klass on hajus VL, kus mesangiaalses, subendoteliaalses ja / või subepiteliaalses ruumis võib esineda immuunkomplekside ladestusi. Kahjustused võivad olla segmentaalsed, mõjutades vähem kui 50% glomerulitest või globaalsed, mõjutades üle 50% glomerulitest.
• V klass on membraanne VL, milles mesangiaalsetes ja subepiteliaalsetes ruumides leidub immuunkomplekside ladestusi. Kapillaarsilmused on subepiteliaalse immuunkompleksi ladestumise tõttu paksenenud. Selles klassis esineb nefrootilise vahemiku proteinuuria. V klass võib hõlmata ka III ja IV klassi patoloogiat.
• VI klass on arenenud skleroseeriv VL, milles enamik glomerulaare on skleroositud. Immuunkomplekside ladestumist immunofluorestsents siiski ei visualiseeri, kuna enam kui 90% glomerulitest on armid.

Diagnostika

Märgid ja sümptomid

Luupusnefriidiga patsientidel esineb juba SLE erinevaid kliinilisi ilminguid. Nende kliiniliste sümptomite hulka kuuluvad valulik või diskoidne lööve, valgustundlikkus, serosiit, suuhaavandid, mitteerosioonne artriit, krambid, psühhoos või hematoloogilised kõrvalekalded. Lupus nefriit diagnoositakse selliste laboratoorsete tulemuste põhjal nagu proteinuuria või rakkude moodustumine. VL -ga patsiendid on tavaliselt asümptomaatilised. Mõned luupuse nefriidiga inimesed võivad areneda polüuuria, noktuuria, vahutav uriin, hüpertensioon ja turse. Vahune uriin või noktuuria on proteinuuria varajased tunnused, mis viitavad tuubulite või glomerulaarfunktsiooni häiretele. Kui proteinuuria aste vastab kriteeriumidele nefrootiline sündroom rohkem kui 3,5 g päevas valkude eritumist, siis tekib hüpoalbumineemia tõttu perifeerne turse.

Analüüsid ja visualiseerimine

Aktiivse SLE korral on komplemendi tase (C3 ja C4) dsDNA-vastaste autoantikehade juuresolekul tavaliselt madal. Kreatiniin võib olla suurenenud või normaalne, kui esineb proteinuuria. Uriinianalüüs näitab proteinuuria, mikroskoopilise hematuuria, punaste vereliblede või punaste vereliblede esinemist. Valgu olemasolu uriinis näitab glomerulite kahjustust. Proteinuuria üle 3,5 g päevas on nefrootilises vahemikus. Kui esineb märkimisväärne proteinuuria, näitab täielik metaboolne paneel albumiini madalat taset.

Aktiivse SLE korral soovitatakse proteinuuria ja hematuuria sõeluuringuid teha iga kolme kuu tagant.

Välistamiseks on vaja läbi viia kahepoolne neerude ultraheli hüdroonefroos või obstruktiivne põhjus.

Neeru biopsia on näidustatud nefrootilise vahemiku proteinuuria tekkeks.

Ravi

Ravi põhineb suures osas luupuse nefriidi tüüpide klassidel, mida käsitletakse histopatoloogia osas. Tavaliselt jälgitakse I ja II klassi ja ei vaja ravi. III ja IV astmes on vajalik immunosupressiivne ravi ja steroidravi. Neeruasendusravi kuulub VI klassi, kui enamik glomeruleid on kõvastunud. VL aktiivne haigus ennustab tavaliselt paremat ravivastust, mitte kroonilist haigust.

Samuti on oluline ravida riskitegureid, mis võivad põhjustada progresseerumist. krooniline neeruhaigus (CKD) või terminali etapp neerupuudulikkus (TPN). Statiinidega tuleks alustada lipiidide alandamist, sest CKD suurendab kardiovaskulaarset haigestumust ja suremust. Antihüpertensiivne ravi on näidustatud proteinuuria ja / või patsientidel angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite või angiotensiin II retseptori blokaatoritega. arteriaalne hüpertensioon.

Luupuse nefriidi ravi hõlmab induktsioonifaasi ja säilitusfaasi, kasutades immunosupressiivset ja mitteimunosupressiivset ravi. Induktsioonifaasi kasutatakse peamiselt neerude vastuse esilekutsumiseks immunosupressantide ja põletikuvastaste ravimitega. Pärast neerureaktsiooni tekkimist kasutatakse säilitusravi pikka aega, kasutades immunosupressante ja mitte-immunosupressante. See hoiab ära retsidiivi, kuid nõuab ravi ajal regulaarset jälgimist. Induktsioonravi ajal viiakse läbi profülaktika pneumocystis kopsupõletik. Üks kroonilise glükokortikoidi kasutamise probleeme on luutiheduse vähenemine. Luutiheduse kadumise vältimiseks on oluline võtta asjakohaseid meetmeid sobivate toidulisandite ja DEXA põhiskanaliga.

- III ja IV klassi induktsioonravi.

Mükofenolaatmofetiili 6 kuu jooksul, manustades 3 päeva intravenoosselt glükokortikoide, millele järgnes prednisooni annuse vähendamine madalaima annuseni. Kui 6 kuu pärast on paranemine, jätkake mükofenolaatmofetiili või asatiopriini väiksema annusega. Kui paranemine või piisav neerupuudulikkus kuue kuu pärast ei parane, lülitage tsüklofosfamiidile pulssglükokortikoidiga ja seejärel igapäevasele glükokortikoidravile. Kui sellele reageerib hea neerufunktsioon, võib patsienti hoida mükofenolaatmofetiili või asatiopriini väikestes annustes. Kui tsüklofosfamiid-glükokortikoidravi ei anna ravivastust, võib patsienti testida rituksimabi või kaltsineuriini inhibiitoritega, millele on lisatud glükokortikoide. Seda induktsioonravi kasutavad rohkem hispaanlased ja afroameeriklased.

Mükofenolaatmofetiili alternatiiviks on induktsioonravi alustamine tsüklofosfamiidi ja impulssglükokortikoididega 3 päeva jooksul, millele järgneb prednisooni annuse järkjärguline vähendamine. Kui patsient on Euroopa päritolu, viiakse ravi üle tsüklofosfamiidi väikestele annustele, millele järgneb mükofenolaatmofetiili või asatiopriini suukaudne manustamine. Kui patsient ei ole Euroopa päritolu ega kaukaasia päritolu, lülitatakse ravi pärast prednisooni vähendamist üle kuueks kuuks tsüklofosfamiidi suurtele annustele. Neerude vastust hinnatakse pärast 6-kuulist tsüklofosfamiidravi väikeste või suurte annustega. Hea neerufunktsiooni korral võib patsient üle minna säilitusravile mükofenolaatmofetiili või asatiopriiniga. Kui neerupuudulikkus on nõrk või puudub, peab patsient jätkama mükofenolaatmofetiili võtmist suured annused koos pulssglükokortikoidiga, millele järgneb suukaudne prednisoon veel 6 kuud. Pärast seda, kui paranemist ei täheldata, tuleb patsiendil proovida rituksimabi või kaltsineuriini inhibiitorit koos glükokortikoidraviga. Kui neerufunktsioon on hea, võib patsiendi üle minna säilitusravile mükofenolaatmofetiili või asatiopriini väikeste annustega.

- V induktsioonravi klass.

Mükofenolaatmofetiili suurtes annustes koos prednisooniga alustatakse 6 kuu jooksul. Kui kliiniline ravivastus on hea, jätkatakse säilitusravi kas väiksema mükofenolaatmofetiili või asatiopriini annusega. Kui paranemist ei toimu, jätkatakse tsüklofosfamiidi manustamist pulssglükokortikoididega veel 6 kuud.

III, IV ja V klassi ravi raseduse ajal erineb varem kirjeldatud tüüpilisest ravist. Aktiivse luupuse nefriidi korral kasutatakse glükokortikoide: prednisooni, deksametasooni või beetametasooni. Kui glükokortikoidide annuseid saab vähendada, võib kaasata asatiopriini. Kui rase patsient põeb kerget luupuse nefriiti, kasutatakse peamise ravina hüdroksüklorokviini. Kui selle asemel on rasedal kliiniliselt aktiivne luupuse nefriit, siis määratakse prednisoon.

Prognoos

Kuigi luupuse nefriit on tõepoolest seotud haigestumuse ja suremusega, sõltub VL -i prognoos sellest, millisele WHO histopatoloogia klassile see vastab. I klassil (minimaalne) ja II klassil (proliferatiivne mesangiaalne) on hea pikaajaline prognoos. Luupuse nefriidi progresseerumisel ja üleminekul erinevatesse klassidesse halveneb prognoos. III klassi prognoos on halb. IV klassi prognoos on halvim. Prognoos sõltub ka sellest, kui varane ravi alustatakse. Mida varem ravi alustatakse haiguse käigus, seda parem on luupusnefriidi haiguse prognoos.