Hüpofosfateemia: mis see on, põhjused, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on hüpofosfateemia?

Hüpofosfateemia - See on fosfaatide kontsentratsiooni langus veres. Fosfaat on üks olulisemaid molekulaarseid elemente keha rakkude normaalseks toimimiseks. Aine toimib nukleiinhapete lahutamatu komponendina ning seda kasutatakse DNA ja RNA replikatsiooniks. Tänu oma rollile adenosiintrifosfaadis (ATP) on see molekulaarsete funktsioonide jaoks energiaallikas. See lisab ja eemaldab fosfaatrühmi valkudest või valkudest ning toimib sisse / välja lülitina molekulaarse aktiivsuse reguleerimiseks. Arvestades selle laialdast rolli peaaegu kõigis molekulaarsetes ja rakulistes funktsioonides, võivad seerumi fosfaaditaseme kõrvalekalded avaldada väga suurt mõju.

Hüpofosfateemia on täiskasvanu seerumi fosfaadisisaldus alla 2,5 mg / dl (0,81 mmol / l). Normaalne seerumi fosfaadisisaldus lastel on imikutel oluliselt kõrgem 7 mg / dl. Hüpofosfateemia on suhteliselt tavaline laboratoorne kõrvalekalle ja see on sageli juhuslik leid.

Märgid ja sümptomid

Enamik hüpofosfateemiaga patsiente on asümptomaatilised ja haigus avastatakse juhuslikult. Kerge hüpofosfateemiaga patsiendid võivad kurta kerge kuni mõõduka üldise nõrkuse üle. Haiguse ajalugu näitab harva võimalikku hüpofosfateemiat. Sel põhjusel peaks arst kahtlustama fosfaadi kõrvalekaldeid, kui esineb hüpofosfateemiaga seotud etioloogia.

Tingimused, mille korral tuleks kaaluda võimalikku hüpofosfateemiat, hõlmavad halba toitumist, sümptomeid või ajalugu soole malabsorptsioon, antatsiidide anamneesis, sage või korduv luuvalu, luumurrud, hulgimüeloomi ajalugu või selle kahtlus, lisades parenteraalne toitumine, ravimid, sealhulgas kroonilised glükokortikoidid, tsisplatiin või pamidronaat, ja diabeedi pidev ravi ketoatsidoos

Mõõdukas hüpofosfateemia ei ole kliiniliselt ilmne. Raske hüpofosfateemia võib ilmneda järgmiste sümptomitega:

• vaimse seisundi muutus;
• neuroloogiline ebastabiilsus, sealhulgas krambid, ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid, nagu tuimus või refleksiivne nõrkus;
• südamehaigusedkaasa arvatud südamepuudulikkus;
• lihasvalu ja nõrkus.

Põhjused ja riskitegurid

Hüpofosfateemiat põhjustab kõige sagedamini üks kolmest põhjusest:

1. ebapiisav fosfaatide tarbimine;
2. suurenenud fosfaatide eritumine;
3. fosfaadi ülekandmine rakuvälisest ruumisisesesse ruumi.

Epidemioloogia

Hüpofosfateemia on tavaliselt asümptomaatiline ja esineb 5% patsientidest. Alkohoolikutega on see palju tavalisem sõltuvused (alkoholism), diabeetiline ketoatsidoos või sepsis sagedusega kuni 80%. Hüpofosfateemia esinemissagedus sõltub suuresti selle etioloogiast ja raskusastmest.

Patofüsioloogia

Nagu varem öeldud, on ebapiisav tarbimine hüpofosfateemia kõige levinum põhjus. fosfaat, suurenenud fosfaatide eritumine ja üleminek rakuväliselt fosfaadilt rakusisesele ruumi.

Hüpofosfateemia, mis on tingitud fosfaatide ebapiisavast tarbimisest, tekib fosfaatide pikaajalise puudumise korral toidust, soole malabsorptsioon ja soolestiku sidumine eksogeensete ainetega. Peaaegu kõik dieedid sisaldavad keha normaalse funktsiooni säilitamiseks piisavalt fosfaati. Lisaks võib neerude kohanemine tavaliselt kompenseerida lühiajalist puudujääki. Soole imendumishäireid võivad põhjustada mitmesugused põhjused. On tähelepanuväärne, et krooniline kõhulahtisus suurendab fosfaadi kadu soolestiku kaudu. Mõned ravimid seonduvad teadaolevalt fosfaadiga, vähendades saadaolevat vaba iooni, mis imendub peensoole kaudu vereringesse. Alumiinium- ja magneesiumantatsiidid on teadaolevalt seotud fosfaadi netokadudega organismist, seondudes nii allaneelatud kui ka eritunud fosfaatidega.

Fosfaadi suurenenud eritumine toimub peamiselt neerusüsteemis. Proksimaalne neerutuubul imendub tavaliselt kuni 70% filtreeritud fosfaadist, distaalne tuubul aga kuni 15% filtreeritud fosfaadist. Resorptsiooni reguleerib fosfaatide kontsentratsioon seerumis mõõduka fosfaatide ammendumisega, mis põhjustab otseselt suurenenud reabsorptsiooni fosfaat proksimaalsete tuubulite naatriumfosfaadi kaastransporterite kaudu ja suurendab uue naatriumfosfaadi ekspressiooni ja moodustumist kaasvedajad. Seevastu parathormoon suurendab fosfaatide eritumist, pärssides naatriumfosfaadi kaasransporterite aktiivsust. Lisaks fibroblastide kasvufaktor 23, fibroblastide kasvufaktor 7, rakuväline fosfoglükoproteiin maatriks ja sekreteeritud Frizzled-4 (FZ-4) seotud valk vähendavad fosfaatide reabsorptsiooni kaasransporterite poolt naatriumfosfaat.

Primaarne või sekundaarne hüperparatüreoidism on kõige tõenäolisemad põhjused, millal primaarne hüperparatüreoidism tuleneb hüperkaltseemiaja sekundaarse põhjuseks on mõni puudujääki põhjustav põhjus D -vitamiin. Esmased fosfaatneerupuudulikkuse sündroomid esinevad ka otsese neerupuudulikkusega, ilma samaaegse süsteemse puudulikkuseta. Nende hulka kuuluvad mitmesugused geneetilised väärarengud, mis põhjustavad naatriumfosfaadi kaasransporterite talitlushäireid. Üks suurimaid näiteid sellest on X-seotud hüpofosfateemiline rahhiit, mille puhul mutatsioon geenis PHEX suurendab fibroblastide kasvufaktori 23 taset ja vähendab otseselt fosfaatide resorptsiooni neerude proksimaalsetes kogumistubulites. Naatriumfosfaadi kaasransporteri geeni mutatsioonid SLC34A3 põhjustada 2.c tüüpi naatriumfosfaadi kaasveduri rikkeid. Geen SLC34A1 vastutab 2a tüüpi naatriumfosfaadi kaasvedaja kodeerimise eest ja on seotud mutatsioonidega. Naatrium-vesinikvahetaja 1 reguleeriv tegur vastutab naatriumigradiendi loomise eest, mis tagab suurema osa ioonide reabsorptsioonist. Mutatsioonid põhjustavad siin ioonide kadu. Fanconi sündroom on veel üks klassikaline põhjus neerupuudulikkus. See on proksimaalse tuubuli üldine düsfunktsioon, mis põhjustab uriini väljavoolu, enamasti selliste seisundite tõttu nagu hulgimüeloomkui immunoglobuliini kerged ahelad põhjustavad neerutorukeste kahjustusi ja Wilsoni-Konovalovi haigus koos vase kogunemisega lastel. Kõik, mis suurendab uriini tootmist, suurendab ka fosfaatide kadu, sealhulgas glükoosuria, alkohol, liitium ja diureetikumid nagu atsetasolamiid ja tiasiidid, vedeliku mahu kiire suurenemine suu kaudu või intravenoosselt vedelikud.

Fosfaadivarude rakusisene liikumine võib esineda erinevates kliinilistes stsenaariumides. Uuesti toitmise sündroom (uuesti toitmise sündroom) tekib siis, kui alatoidetud patsiendil on äkki süsivesikuid, valke ja lipiide. Insuliin ja glükoos soodustab fosfaadi tungimist rakku. Fosfaadi netovaru, mis on vajalik põhiainevahetuseks, näiteks glükolüüsiks, on ammendunud. Keha hakkab uusi toiduaineid töötlema, et toota energia saamiseks ATP -d. Rakud absorbeerivad kogu saadaoleva vaba fosfaadi, põhjustades sügava hüpofosfateemia. Näljase luu sündroom tekib pärast hüperparatüreoidismi korrigeerimist, kui luud osteopeenia hakkavad imenduma ja kogunema fosfaate ja kaltsiumi. See toob kaasa nende ioonide luunõudluse suurenemise ja hüpofosfateemia. Äge hingamisteede alkaloos põhjustab hüpofosfateemiat rakkude pH muutuse kaudu. Suurenenud pH stimuleerib fosfofruktokinaasi, stimuleerides seeläbi glükolüüsi ATP tootmiseks, tarbides seeläbi fosfaati rakuruumist. Selle vajaduse rahuldamiseks liigub seerumi fosfaat rakusiseselt. Tavaliselt tugev hüperventilatsioon, millele järgneb PCO2 muutumine alla 20 mm Hg. Art. võib vähendada fosfaatide kontsentratsiooni alla 0,32 mmol / l. Arvatakse, et see on haiglaravi saanud patsientide raske hüpofosfateemia kõige levinum põhjus.

Diagnostika

Hüpofosfateemia diagnoositakse seerumi lihtsa mõõtmisega. Etioloogia on tavaliselt ajaloost ilmne. Siiski, kui see pole teada, on vaja kindlaks määrata fosfaadi eritumine neerude kaudu. Fosfaatide eritumist neerude kaudu saab mõõta kas 24-tunnise uriini kogumise teel või filtreeritud fosfaadi (FEPO4) fraktsionaalse eritumise arvutamise teel juhusliku uriiniproovi põhjal. EPO4 arvutatakse järgmiselt, kus U on uriini väärtus ja P on plasma fosfaadi (PO4) ja kreatiniini (Cr) tase:

• FEPO4 = (UPO4 x PCr x 100) / (PPO4 x UCr)

24-tunnine fosfaatide eritumine uriiniga alla 100 mg või FEPO4 alla 5% näitab fosfaatide eritumise vähenemist, mis näitab, et hüpofosfateemia on organismis ümberjaotumise või soolestiku vähenemise tagajärg imendumist. Fosfaadi eritumine uriiniga 24 tunni jooksul üle 100 mg või FEPO4 üle 5% näitab fosfaadi eritumist neerude kaudu. Selle stsenaariumi hüpofosfateemia on tõenäoliselt tingitud hüperparatüreoidismist või D -vitamiini puudusest.

Ravi

Peate lõpetama fosfaatide taset alandavate ravimite võtmise.

Kerge hüpofosfateemia korral, mis ei põhjusta sümptomeid, on soovitatav juua madala rasvasisaldusega piima või kõrge rasvasisaldusega piima. Fosfaati võib võtta ka suu kaudu, kuid see ravi põhjustab tavaliselt kõhulahtisust.

Väga raske hüpofosfateemia korral või kui patsient ei saa fosfaate suu kaudu võtta, manustatakse neid veeni (intravenoosselt).

Prognoos

Hüpofosfateemia ravitava ja tavaliselt mööduva põhjuse prognoos on suurepärane. Lõpetage antatsiidide võtmine antatsiidide kuritarvitamise korral ja normaalse toidu allaneelamisel söömishäired või kõrvalkilpnäärme eemaldamine hüperparatüreoidismiga patsientidel on kõik näited ravitavast hüpofosfateemiast. Patsientidel, kellel on äge maksapuudulikkus hüpofosfateemiat seostatakse ka hea prognoosiga, kuna see võib viidata fosfori kasutamisele rakkude poolt hepatotsüütide regenereerimise ajal.

Fosfaatide ammendumise sündroomide prognoos sõltub suuresti ka selle põhjusest. Hüperparatüreoidismi korral paraneb kilpnäärme eemaldamine. D -vitamiini puuduse (halva imendumise ja neerupuudulikkuse kombinatsioon) korral on D -vitamiini asendamine raviv ravim. Teisest küljest on X-seotud hüpofosfateemiline rahhiit ja vitamiinikindel rahhiit olemasolevate ravimitega ainult osaliselt ravitavad ja põhjustavad eluaegseid luustiku deformatsioone.

Tüsistused

Hüpofosfateemia tagajärjed on ulatuslikud ja mõjutavad peaaegu kõiki süsteeme. Selle puuduse sümptomid ilmnevad alla 0,32 mmol / l. Tüsistused on peamiselt seotud rakusisese ammendumisega; luustruktuurides võib aga näha kroonilist toimet. Pikaajaline hüpofosfateemia põhjustab osteopeenia, osteoporoos, rahhiit või osteomalaatsia luude mineraliseerumise vähenemise tõttu. Kesknärvisüsteem võib avalduda metaboolse entsefalopaatiana, mis tuleneb ATP ammendumisest ja võib hõlmata muutunud vaimse seisundi, ärrituvuse, paresteesiate, tuimuse, krampide või kellele. Südamefunktsiooni mõjutab ATP ammendumine. Lisaks võimalikule süstoolsele südamepuudulikkusele muutuvad müotsüüdid vähem stabiilseks ja võimalikud rütmihäired. Diafragma funktsiooni vähenemine mõjutab kopsufunktsiooni, millele järgneb hüpoventilatsioon. Mehaanilisest ventilatsioonist sõltuvatel patsientidel on hüpofosfateemia korral pikem haiglas viibimine ja halvem prognoos. Seedetrakti düsfunktsioon tekib ATP puuduse, düsfaagia või soole obstruktsioon.

Võib esineda üldine lihasnõrkus. Võib esineda rabdomüolüüs, mis võib põhjustada neerukahjustusi ja kreatiniinfosfokinaasi taseme tõusu; seda täheldatakse aga tavaliselt ainult ägeda või kroonilise hüpofosfateemia korral, näiteks inimestel, kellel on äge haigus alkoholitarvitamise häirega. See seisund mõjutab hematoloogilist süsteemi harva, kuid ATP ammendumine võib põhjustada jäikust erütrotsüüdid, eelsoodumus hemolüüsiks, fagotsütoosi ja granulotsüütide kemotaksise vähenemine leukotsüütide ja trombotsütopeenia.