Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti: mikä se on, oireet, hoito, ennuste

Mikä on primaarinen sklerosoiva kolangiitti?

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti(PSC) on harvinainen etenevä sairaus, jolle on tunnusomaista tulehdus, paksuuntuminen ja kuitukudoksen epänormaali muodostuminen kanavissa, jotka kuljettavat sappia maksasta (sappitiehyet). Sekä sappitiehyet maksan sisällä (intrahepaattinen) että maksan ulkopuolella (maksan ulkopuolella) vaikuttavat. Tämä johtaa usein sapen virtauksen tukkeutumiseen tai keskeytymiseen maksasta (kolestaasi).

PSC: hen liittyviä oireita ovat väsymys ja kutina, jota seuraa ihon, limakalvojen ja silmänvalkuaisten kellastuminen (keltaisuus). Ihmisillä voi olla myös tumma virtsa, vaaleat ulosteet, vatsakipu ja / tai pahoinvointi. Joissakin tapauksissa maksa voi suurentua (hepatomegalia). Ajan myötä maksan arpeutuminen kehittyy (kirroosi), ja monet ihmiset tarvitsevat lopulta elinsiirron (elinsiirron). Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan noin 60-80 prosenttia PSC -potilaista on myös 

tulehduksellinen suolistosairaus (IBD), useimmiten haavainen paksusuolitulehdus. Näiden häiriöiden ja PSC: n tarkan syyn välistä suhdetta ei täysin ymmärretä.

PSC on monimutkainen sairaus, eikä taudin syytä (etiologiaa) ja taustalla olevaa kehitystapaa (patogeneesi) ymmärretä täysin. PSC kuvattiin ensimmäisen kerran lääketieteellisessä kirjallisuudessa vuonna 1867. Jotkut tutkijat uskovat, että PSC on joukko sairauksia tai häiriöitä, joilla on useita eri alatyyppejä (esimerkiksi PSC IBD: llä tai ilman sitä). On todennäköistä, että primaarisen sklerosoivan kolangiitin syyt vaihtelevat henkilöstä toiseen. PSC on nopeasti kehittyvä sairaus, ja tietoa PSC: stä kehittyy jatkuvasti, ja tutkijat pyrkivät ymmärtämään tautia paremmin.

Merkit ja oireet

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti vaikuttaa ensisijaisesti sappiteihin. Sapin tuotanto on yksi maksan tehtävistä. Sappi on neste, joka sisältää vettä, tiettyjä sähköisesti varautuneita mineraaleja (elektrolyyttejä) ja muita aineita, mukaan lukien sappisuolat, fosfolipidejä, kolesterolia ja oranssinkeltaista pigmenttiä (bilirubiinia), joka on sivutuote hemoglobiinin luonnollisesta hajoamisesta punasoluissa (punasolut). Sapin ulosvirtaus suorittaa kehossa kaksi tärkeää tehtävää: se auttaa ruoansulatusta ja ravintorasvojen, vitamiinien ja muita ravintoaineita ja auttaa myös poistamaan ylimääräisen kolesterolin, bilirubiinin, toksiinit ja myrkkyjä. Siten sapen normaalin ulosvirtauksen häiriöt johtavat usein elintärkeiden ravintoaineiden imeytymisen heikentymiseen ja myrkyllisten aineiden kertymiseen elimistöön.

PSC: lle on tunnusomaista jaksot, joissa sappi keskeytyy tai estyy maksasta (kolestaasi) tulehduksen, paksuuntumisen ja / tai kuitukudoksen epänormaalin muodostumisen (fibroosin) seurauksena sapessa kanavat. PSC: n erityiset oireet, eteneminen ja vakavuus voivat vaihdella suuresti henkilöstä toiseen. Aluksi monilla potilailla ei ehkä ole havaittavia oireita tai ne ovat vain lieviä. Joillakin ihmisillä on vain lieviä oireita monien vuosien ajan.

Yleiset PSC: n ensimmäiset oireet - Tämä on väsymystä, vatsavaivoja ja kutinaa. Kutina voi olla vakava ja jopa vammauttava. Kun sapen virtaus maksasta estyy, sappi voi imeytyä verenkiertoon, mikä johtaa ihon, limakalvojen ja silmänvalkuaisten kellastumiseen (mekaaninen keltaisuus). Muita oireita ovat:

• yleinen sairaus (huonovointisuus);
• vatsakipu, erityisesti oikeassa ylävatsassa;
• pahoinvointi;
• tumma virtsa;
• vaalea uloste;
• tahaton laihtuminen
• maksan suurentuminen (hepatomegalia)
• pernan laajentuminen (splenomegalia).

Joillekin ihmisille voi kehittyä puutteita tietyissä vitamiineissa, mukaan lukien A-, D-, E- ja K -vitamiinit. Nämä ovat rasvaliukoisia vitamiineja. Sappi edistää yleensä rasvojen hajoamista ja näiden vitamiinien imeytymistä elimistöön.

Jotkut kroonista maksasairautta sairastavat ihmiset kehittävät metabolisen luusairauden, jota kutsutaan maksan osteodystrofiaksi. Potilaat voivat kehittyä ajan myötä osteoporoosi - tila, jossa luut muuttuvat hauraiksi. Ihmiset, joilla on osteoporoosi, ovat alttiita luunmurtumille. Vaikeissa tapauksissa jopa lievä rasitus, kuten yskä, voi aiheuttaa murtumia. Ranteen, lonkan ja selkärangan luut kärsivät usein.

Joissakin tapauksissa ihmisillä voi olla kuumetta, vilunväristyksiä ja yöhikoiluja sappitieinfektion (bakteeri -kolangiitti) seurauksena. Lisäksi PSC voi edetä, aiheuttaen arpia ja maksavaurioita (kirroosi) ja korkea verenpaine suonissa, jotka palauttavat veren ruoansulatuskanavasta (GI) sydämeen maksan kautta (portaalinen hypertensio). Portaalin verenpaine voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, mukaan lukien nesteen kertyminen vatsaan (vatsan askiitti), verenvuoto ruokatorven, mahalaukun ja peräsuolen verisuonista ja hepaattinen enkefalopatia, aivosairaus, joka vaihtelee lievästä tilasta ilman ulkoisia merkkejä, tai oireita vakavaan tilaan, joka voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten sekavuutta ja kenelle.

Vanhemmilla potilailla PSC johtaa usein lopulta hengenvaarallisiin komplikaatioihin, kuten maksan vajaatoiminta. Yksilöt, joilla on PSC, ovat tavallista väestöä suuremmassa vaarassa sairastua sappiteihin vaikuttavaan syöpään (kolangiokarsinooma). Noin 8-15% sairastuneista kehittää lopulta kolangiokarsinooman. Myös potilailla on riski kehittyä sappirakon syöpä.

Noin 60-80% tapauksista kärsivät myös PSC-potilaat haavainen paksusuolitulehdus — tulehduksellinen suolistosairaus (IBD), jonka syytä ei tunneta, jolle on tunnusomaista krooninen tulehdus ja useimpien paksusuolen limakalvon haavaumat. PSH liittyy myös Crohnin tauti, toinen IBD -muoto. Nämä olosuhteet voivat olla lieviä tai jopa "hiljaisia" aiheuttamatta ilmeisiä oireita. Ihmiset, joilla on PSC ja IBD (ja erityisesti haavainen paksusuolitulehdus) tai Crohnin tauti, ovat suuremmassa vaarassa kehittää paksusuolen syöpä verrattuna ihmisiin, joilla on jokin näistä sairauksista, tai koko väestöön.

IBD: n lisäksi PSC: llä on raportoitu olevan lukuisia autoimmuunisairaudet tai immuunivälitteisiä häiriöitä. Tällaisia ​​häiriöitä ovat sarkoidoosi, kilpirauhasen vajaatoiminta, Peyronien tauti, retroperitoneaalinen fibroosi (Ormondin tauti), psoriasis, nivelreuma, keliakia, Sjogrenin oireyhtymä, krooninen haimatulehdus, lupus erythematosus, diabetes, Wegenerin granulomatoosi, pyoderma gangrenosum, Gravesin tauti, Langerhansin solujen histiosytoosi ja jotkut immuunipuutoshäiriöt. Tarkka yhteys näiden häiriöiden ja PSC: n välillä on tuntematon. On mahdollista, että PSC kehittyy toissijaisena sairautena suhteessa joihinkin näistä häiriöistä.

Syyt ja riskitekijät

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti on monitahoinen sairaus, mikä tarkoittaa, että häiriö kehittyy tarvitaan useita eri tekijöitä, kuten geneettisiä, ympäristöön liittyviä ja immunologisia yhdistelmä. PSC: n kehittämiseen liittyviä erityisiä tekijöitä ei ole lopullisesti tunnistettu.

Tutkijat uskovat, että tauti johtuu epäspesifisestä laukaisutapahtumasta, joka laukaisee epänormaalin immuunivasteen, erityisesti epänormaalin allergisen tai tulehdusreaktio (immuunivälitteinen häiriö) tai koska immuunijärjestelmä hyökkää vahingossa terveeseen kudokseen (autoimmuuni) ihmisillä, jotka ovat geneettisesti alttiita tälle reaktioita. Tämä epänormaali reaktio aiheuttaa lopulta sappitiehyiden asteittaista vaurioitumista. Laukaisutapahtuma on todennäköisesti tarttuva tai myrkyllinen aine.

Genetiikalla on tärkeä rooli PSC: n kehittymisessä, ja taudin esiintyvyys ensimmäisen asteen sukulaisten, erityisesti sisarusten, keskuudessa on odotettua suurempi. Tutkijat ovat tunnistaneet 16 erilaista geneettistä aluetta, jotka liittyvät tähän tautiin. Tietyt geenit näillä geneettisillä alueilla voivat altistaa sairastuneet yksilöt kehittämään PSC: tä. Geneettinen alttius tarkoittaa, että henkilö kantaa taudin geenejä, mutta se ei välttämättä ilmene, ellei jokin ympäristöstä aiheuta tautia. Jotkut näistä geenialueista, mutta eivät kaikki, sisältävät geneettisesti määritetyn ihmisen leukosyyttiantigeenin tai HLA: n. HLA ovat proteiineja, joilla on tärkeä rooli kehon immuunijärjestelmässä. Useat PSC: hen liittyvät geneettiset alueet liittyvät myös tulehdukselliseen suolistosairauteen (IBD).

On olemassa useita teorioita PSC: n taustalla olevasta syystä ja patogeneesistä, mukaan lukien vuotava suolen oireyhtymä ihmisillä, joilla on PSC ja IBD tai toksisen sapen teoria, joka on vahvistettu taudin hiirimalleissa, mutta jota ei ole vahvistettu potilailla, joilla on PSH. Mikään teoria ei selitä kaikkia PSC -tapauksia, mikä viittaa myös siihen, että PSC: llä on erilaisia ​​alatyyppejä tai se on ryhmä samanlaisia ​​häiriöitä. Lisää tutkimusta tarvitaan perimmäisen syyn ja eri mekanismien ymmärtämiseksi johtaa lopulta PSC: n kehittämiseen ja luo luokitusjärjestelmän, joka tunnistaa tietyt alatyypit häiriöt.

Vaikuttavat populaatiot

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti on harvinainen sairaus, joka vaikuttaa miehiin kaksi kertaa niin usein kuin naiset. Vaikka tauti voi vaikuttaa kaikenikäisiin ihmisiin, se on yleisin keski-ikäisillä aikuisilla. Taudin tarkka esiintyvyys ja esiintyvyys ei ole tiedossa. Yksi arvio on, että ilmaantuvuus on noin yksi 100 000 ihmistä kohti Yhdysvalloissa tai Euroopassa. Jotkut tutkimukset osoittavat, että PSC -esiintyvyys kasvaa. PSC on yksi tärkeimmistä syistä, miksi ihmiset tarvitsevat maksansiirron.

Oireelliset häiriöt

Seuraavien tilojen oireet voivat olla samankaltaisia ​​kuin primaarisen sklerosoivan kolangiitin oireet. Vertailusta voi olla hyötyä differentiaalidiagnoosissa:

• Ensisijainen sapen kolangiitti (PBH) - harvinainen maksasairausjoka vaikuttaa pääasiassa naisiin ja esiintyy yleensä keski -iässä. Sille on ominaista keltaisuus, joka liittyy sappiteiden tukkeutumiseen ja tulehdukseen (kolestaasi). Muita oireita ovat väsymys, kipu oikeassa ylävatsassa, ripuli, kutina, kuivat silmät, kuiva suu, jalkojen ja nilkkojen turvotus ja pienten rasvakerrostumien muodostuminen (ksantomi) silmien ympärillä olevalle iholle tai kämmenten, pohjien, kyynärpäiden tai polvien ihon taitoksiin. Joissakin tapauksissa voi kehittyä vakavia komplikaatioita, mukaan lukien kirroosi, portaalihypertensio, osteoporoosi ja vitamiinin puutteet. Potilailla on riski kehittyä maksa syöpä. Vaikka PBC: n tarkka syy on tuntematon, eri tekijöiden, mukaan lukien immunologiset, geneettiset ja ympäristöön liittyvät, uskotaan vaikuttavan häiriön kehittymiseen.
• Autoimmuuni hepatiitti- maksasairaus, joka ilmenee, kun kehon immuunijärjestelmä hyökkää vahingossa maksakudokseen. Syytä keho hyökkää terveen kudokseen on tuntematon. Oireita voivat olla yleisesti maksasairauteen liittyvät oireet, kuten väsymys, pahoinvointi, oksentelu, kutina, vatsakipu, keltaisuus, ruokahalun menetys, tumma virtsa, ihottuma ja suurentunut maksa. Autoimmuunihepatiitti voi olla lievä tai vaikea ja kehittyä hitaasti tai nopeasti. Ilman hoitoa tauti voi lopulta edetä kirroosiin ja maksan vajaatoiminta. Monissa tapauksissa riittävän varhaisessa hoidossa immunosuppressantit voivat auttaa selviytymään taudista. Vaikka autoimmuunisen hepatiitin tarkka syy on tuntematon, useiden tekijöiden on ehdotettu vaikuttavan, mukaan lukien ympäristöön liittyvät, immunologiset ja geneettiset tekijät. Kun autoimmuunihepatiitin merkkejä esiintyy sekä PSC: ssä että PBC: ssä, se määritellään näiden kahden häiriön leikkauspisteeksi. Jotkut tutkijat uskovat, että oireiden päällekkäisyydestä huolimatta yhden häiriön ensimmäinen diagnoosi tulisi tehdä lähes kaikissa tapauksissa.
• Ensisijainen sklerosoiva pienen kanavan kolangiitti - PSC -variantti, jossa potilailla on poikkeavuuksia verikokeissa ja maksan biopsia, joka paljastaa PSC -diagnoosin mukaisia ​​merkkejä. Näillä ihmisillä on kuitenkin normaalit tulokset herkemmissä testeissä, kuten magneettikuvauskolangiopankreatografiassa. Tämä PSC -muoto liittyy vähemmän, lievempiin oireisiin kuin ihmiset, joilla on klassinen PSC. Ihmisillä, joilla on pieni kanava PSC, on usein myös IBD. Pienten kanavien PSC: t muodostavat noin 6–16% kaikista PSC -tapauksista. Jotkut ihmiset kehittävät lopulta klassisen PSC: n ja loppuvaiheen maksasairauden.
• Toissijainen sklerosoiva kolangiitti (HCX) on yleinen termi sairauksien ryhmälle, jolle on tunnusomaista sklerosoiva kolangiitti, mutta jonka aiheuttaa tunnettu patologinen prosessi. HSC: n kliiniset piirteet ovat hyvin samankaltaisia ​​kuin PSC: n. Sairauksia, jotka voivat aiheuttaa HCL: ää, ovat sappiteiden tukkeutumiseen johtavat häiriöt, kuten turvotus, sappikivet tai erilaisia ​​synnynnäisiä poikkeavuuksia. VSH voi kehittyä myös leikkauksen tai trauman seurauksena, koska maksassa ja sappiteissä ei ole verenkiertoa (iskemiaa), mikä voi liittyä systeemiseen verisuonitulehdus, säteilyvahinkoja tai vakavasti sairaita potilaita. Infektiot voivat myös aiheuttaa HCV: tä, mukaan lukien sytomegalovirus, loistaudit (esim. maksan limakalvot) tai bakteeri -infektiot, kuten toistuva pyogeeninen kolangiitti.
• IgG4: ään liittyvä sklerosoiva kolangiitti - sairaus, jonka merkit ja oireet ovat hyvin samankaltaisia ​​kuin klassinen PSC. Näillä ihmisillä on kuitenkin kohonnut seerumin immunoglobuliini G4 -taso. Immunoglobuliini on immuunijärjestelmän erikoistunut proteiini, joka toimii vasta -aineena suojaamaan kehoa vierailta aineilta, kuten bakteereilta. Toisin kuin ihmiset, joilla on klassinen PSC, ihmiset, joilla on IgG4: ään liittyvä sklerosoiva kolangiitti, reagoivat kortikosteroidihoitoon. Lisäksi IgG4: ään liittyvä sklerosoiva kolangiitti liittyy harvoin IBD: hen ja liittyy yleensä haiman tulehdukseen (haimatulehdus). Joillakin ihmisillä, joilla on klassinen PSC, on myös kohonnut immunoglobuliini G4 -taso. Näin ollen jotkut lääkärit pitävät tätä ehtoa eräänlaisena PSC: nä, kun taas toiset pitävät sitä toisena häiriönä. Vaikka IgG4: ään liittyvä sklerosoiva kolangiitti on hoidettavissa kortikosteroidit, uusiutumiset ovat yleisiä.

Diagnostiikka

Primaarisen sklerosoivan kolangiitin diagnoosi perustuu huolelliseen kliiniseen tutkimukseen tutkimus, potilaan yksityiskohtainen anamneesi, tunnusomaisten tulosten tunnistaminen ja erilaiset erikoisanalyysejä.

Verikokeita kutsuttiin maksan toimintakokeet. Tietyt maksaentsyymit voivat olla kohonneita, mukaan lukien alaniiniaminotransferaasi, aspartaattiaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi ja gamma-glutamyylitranspeptidaasi. Näiden entsyymien kohonneet tasot viittaavat maksasairauteen, mutta eivät ole spesifisiä PSC: lle. Muita verikokeita muiden aineiden (kuten autovasta -aineiden) tarkistamiseksi voidaan myös tehdä PSC -diagnoosin helpottamiseksi tai muiden tilojen sulkemiseksi pois.

Erikoistunut kuvantamistutkimukset. Magneettikuvauskolangiopankreatografia tai MRCP on ei-invasiivinen tekniikka, jota käytetään arvioimaan sekä intrahepaattisia että maksan ulkopuolisia sappitiehyitä. Tämä tentti käyttää MRI: tä, kuvantamistekniikkaa, joka käyttää magneettikenttää ja radioaaltoja tuottamaan poikkileikkauskuvia kehon tietyistä elimistä ja kudoksista.

Aiemmin PSC: n diagnosointiin on käytetty tutkimusta, jota kutsutaan endoskooppiseksi retrogradiseksi kolangiopankreatografiaksi tai ERCP: ksi. Tämä tutkimus sisältää ohuen, joustavan putken (endoskoopin) asettamisen suuhun ja alas ruokatorven ja mahalaukun kautta, lopulta sappiteihin. Sappikanaviin ruiskutetaan kontrastiväriainetta ja otetaan röntgenkuva sappiteiden kunnon ja toiminnan arvioimiseksi.

Maksan biopsiajoka sisältää pienen näytteen kirurgisen poiston ja mikroskooppisen tutkimuksen maksakudos, voidaan suorittaa maksan tilan arvioimiseksi ja etenemisen määrittämiseksi PSH.

Jotkut lääkärit ovat suositelleet kolonoskopia suoliston terveyden ja toiminnan arvioimiseksi johtuen suuresta PSC: n yhteydestä tulehdukselliseen suolistosairauteen ja paksusuolen syöpään. Jotkut lääkärit suosittelevat maksan poikkileikkauksen ottamista 6-12 kuukauden välein maksan ja sappisyövän suuren riskin vuoksi.

Vakiohoidot

PSC -potilaille ei ole erityistä yleishoitoa. Hoidon tarkoituksena on käsitellä jokaisen ihmisen erityisiä oireita ja hidastaa taudin etenemistä.

Endoskooppinen leikkaus tukoksen poistamiseksi ja kapenevien sappitiehyiden laajentamiseksi voi joissakin tapauksissa auttaa estämään maksan heikkenemistä. Kadonneet vitamiinit tulee täydentää tarvittaessa, jotta vältetään näihin puutteisiin liittyvät komplikaatiot. Antibiootit voivat auttaa tulehduksen tai infektion hallitsemisessa. PSC -potilaita kannustetaan syömään normaalia, terveellistä ruokavaliota ja välttämään alkoholia.

Kolestyramiini voi olla tehokas kutinaa vastaan. Kolestyramiinia voidaan antaa antihistamiinien kanssa tai ilman. Jos kolestyramiini ei ole tehokas, muita lääkkeitä voidaan suositella. Bisfosfonaatteja, lääkkeitä, jotka estävät luukatoa, voidaan käyttää osteoporoosin hoitoon.

Lopulta ihmiset, joilla on PSC, saattavat tarvita maksansiirron. Maksansiirto on osoittautunut tehokkaaksi PSC -potilaiden hoidossa. Tämä menettely on tyypillisesti tarkoitettu ihmisille, joilla on pitkälle edenneet PSC-oireet (esim. Parantumaton kutina, toistuva bakteeri-kolangiitti, loppuvaiheen maksasairaus). Joissakin tapauksissa tauti on uusiutunut maksansiirron jälkeen.

Ennuste

Eräässä pienessä tutkimuksessa havaittiin, että PSC -potilaiden keskimääräinen eloonjääminen ilman siirtoa vaihteli 9,3-18 vuoden välillä; kuitenkin laaja väestöpohjainen tutkimus PSC: n epidemiologiasta ja luonnonhistoriasta Alankomaissa havaitsi keskimääräisen elinsiirtovapaan eloonjäämisen 21,3 vuotta. PSC -diagnoosia edelsi yleensä korkeintaan 5 vuoden ajanjakso, jolloin taannehtivasti oireiden tai laboratoriohäiriöiden voidaan katsoa johtuvan taudista.

Mitä tulee maksansiirron saaneiden PSC-potilaiden ennusteeseen, 5 vuoden eloonjäämisaste on noin 85%.