Absance: mitä se on, syyt, merkit, hoito, ennuste

Mitä on poissaolo?

Poissaolo (fr. poissaolo, kirjaimellisesti "poissaolo") kutsutaan myös lievä epileptinen kohtaus - Nämä ovat lyhyitä epileptisiä kohtauksia (kohtauksia), joille on tunnusomaista pysäytyskäyttäytyminen, joka korreloi yleisten 3 Hz: n piikki-aaltovirtojen kanssa elektroencefalogrammissa (EEG). Pieniä kohtauksia esiintyy useilla geneettisillä yleistyneillä epilepsiamukaan lukien lapsuuden poissaolon epilepsia (DAE), nuorten poissaolon epilepsia (JAE) ja nuorten myokloninen epilepsia (JME). Epätyypillisiä poissaolokohtauksia havaittiin lähes 60 prosentilla potilaista, joilla oli Lennox-Gastautin oireyhtymä.

Historiallisesti poissaolon epilepsia tunnettiin nimellä pyknolepsia. Tämä termi tulee kreikan sanasta pyknosmikä tarkoittaa "hyvin usein" ja Iepsis "hyökkäys". Termiä "vähäinen takavarikko" käytettiin aikoinaan kuvaamaan poissaoloja aiemmin, mutta sitä ei enää kutsuta sellaiseksi.

Vuoden 2017 kansainvälinen epilepsialääke luokittelee poissaolokohtaukset "yleisiksi kohtauksettomiksi (ei-motorisiksi) kohtauksiksi". Tämä termi ei kuitenkaan ole täysin tarkka, koska kuten jäljempänä käsitellään, poissaolon epilepsian motorisia ilmenemismuotoja havaitaan usein.

Syyt ja riskitekijät

Geneettinen komponentti on olemassa kaikissa yleistyneissä epilepsioissa ja erityisesti ilman epilepsiaa. Vuonna 1951 havaittiin, että 66% monosygoottisista kaksosista osoitti noudattavansa EEG -mallia pulssien ja aaltojen muodossa 3 Hz: n taajuudella. Myöhemmin kuvattiin 252 potilasta, joilla oli poissaolepsia ja joilla oli 3 Hz: n piikki-aaltomalli. On oletettu, että monifaktorinen perintö on olemassa. T-tyypin jänniteportaisen kalsiumkanavageenin, GABRG2- ja GABRG3-reseptorin alayksiköiden ja CACNA1A-geenin uskotaan osallistuvan tämän epilepsiaoireyhtymän etiologiaan. Kuitenkin perinnöllisyystapa ja useimmat lapsuuden poissaolon epilepsiaan liittyvät geenit ovat edelleen tuntemattomia.

Kouristuksia aiheuttavia laukaisijoita (minkä tahansa epilepsiatyypin hoitoon) ovat:

• hoito-ohjelman noudattamatta jättäminen;
• unen puute;
• alkoholin kulutus;
• kouristuskynnystä alentavien lääkkeiden, kuten isoniatsidin ja psykoosilääkkeiden, käyttö
• kieltäytyminen bentsodiatsepiineista, alkoholista ja muista keskushermoston lääkkeistä.

Epidemiologia

Poissaoloprosentti on 0,7–4,6 / 100 000 väestössä ja 6–8 / 100 000 alle 15 -vuotiailla lapsilla.

Lapsuuden poissaolon epilepsia (DAE) on yleinen lapsuuden epilepsian oireyhtymä. Kaikista koululaisten epilepsiatapauksista 10-17% liittyy DAE: hen. Ikä DAE: n alkaessa on yleensä 4–10 vuotta, ja huippu on 5–7 vuotta. DAE on yleisempi tytöillä kuin pojilla.

Patofysiologia

Vaikka on kuvattu useita poissaolojen kehittämiseen liittyviä reittejä, niiden patofysiologiset mekanismit on vielä täysin ymmärrettävä. Cortico-thalamo-cortical-ääriviivalla uskotaan olevan tärkeä rooli poissaolokohtausten patofysiologiassa.

Jotkut cortico-thalamo-cortical -järjestelmään osallistuvista neuroneista ovat:

• Kortikaaliset glutamatergiset neuronit ovat peräisin aivokerroksesta VI ja ulottuvat talamuksen retikulaariseen ytimeen.
• Talamuksen välitysneuronit, joilla on kiihottavia projektioita aivokuoren pyramidaalisille neuroneille.
• Talamuksen retikulaarisen ytimen neuronit, jotka sisältävät estäviä GABAergisia projektioita, jotka liittyvät muihin saman ytimen neuroneihin ja talamuksen retikulaarisiin neuroneihin. Nämä neuronit eivät ole suoraan yhteydessä kuoreen.

Talamuksen retikulaarisen ytimen neuronit voivat aktivoida värähtelevän kuvion (esimerkiksi rytmiset purskeet, osallistuu kaulavaltimon muodostumiseen) tai jatkuvasti yksittäisin impulssein (tonic -aktivointi aikana herätys). Siirtymiä näiden kahden herätysmallin välillä talamuksen retikulaarisessa ytimessä moduloivat talamocortical -verkoissa olevat piikit ja talamuksen reticular -ytimen neuronit. Ne välittyvät matalan kynnyksen siirtymäkauden kalsiumkanavien kautta, jotka tunnetaan T-tyypin kanavina. Depolarisaation jälkeen T-tyypin kanavat sallivat kalsiumin pääsyn hetkeksi ennen inaktivointia. Uudelleenaktivointi vaatii suhteellisen pitkää hyperpolarisaatiota, jota GABA-B-reseptorit helpottavat. Näin ollen epänormaaleja värähtelyrytmejä voi esiintyä T-kanavan poikkeavuuksien tai lisääntyneen GABA-B-aktiivisuuden vuoksi.

Kuten poissaolon epilepsian genetiikka selittää, T-tyypin kalsiumkanavia ja GABA-reseptoreita koodaavat geenit on yhdistetty tämän tyyppisen epilepsian etiopatogeneesiin. Lääkkeet, jotka estävät T-tyypin kalsiumkanavia, kuten etosuksimidi ja valproaatti, ovat tehokkaita poissaololääkkeitä. Päinvastoin, lääkkeet, jotka lisäävät GABA-B-aktiivisuutta (kuten vigabatriini), lisäävät poissaolojen määrää. Sitä vastoin GABA-A-agonistit (esim. Bentsodiatsepiinit), jotka lisäävät ensisijaisesti GABAergistä aktiivisuutta talamuksen retikulaarisen ytimen neuroneissa, voivat estää poissaolokohtauksia.

Historia ja fyysiset merkit

Lapsuuden poissaolon epilepsian (DAE) alkamisikä on yleensä 4–10 vuotta, ja huippu on 5–7 vuotta. Ennen 4 -vuotiaita poissaolojen pitäisi herättää huolta tyypin 1 glukoosin kuljettajan (GLUT1) puutteesta.

Mitä tulee kliiniseen esitykseen, perheenjäsenet ja opettajat kuvaavat yleensä lyhyitä aikoja, jolloin potilas tulee tajuttomaksi, ei reagoi ja käyttäytyminen viivästyy. He kuvaavat potilasta näinä aikoina ikään kuin hänellä olisi ”tyhjä tuijotus”. Jaksoja esiintyy usein, 10–30 kertaa päivän aikana. Useimmat lapset lopettavat toimintansa kokonaan, mutta jotkut voivat jatkaa hitaammin tai epätavallisella tavalla. Jotkut lapset kokevat säännöllistä silmäluomien värinää 3 Hz: n taajuudella. Myös suun kautta tapahtuvaa automatismia voi esiintyä, etenkin pitkittyneiden kohtausten tai hyperventilaation aikana. Lapsilla on usein lieviä kloonisia tai tonisia liikkeitä hyökkäyksen ensimmäisten sekuntien aikana. Huonoa raportoidaan usein. Virtsankarkailu on harvinaista. Kouristukset kestävät yleensä 4-30 sekuntia. Hyperventilaatio, kiihottuminen, unen puute ja lääkitys voivat vaikuttaa kohtauksen kestoon. Nämä kohtaukset eivät edellytä auraa, eikä niillä ole postiktaalista tilaa.

Nuorten poissaolon epilepsian (JAE) puhkeamisen ikä on klassisesti 10–19 vuotta, ja huippu on 15 vuotta. Kouristukset ovat harvinaisempia kuin DAE, mutta yleensä kestävät pidempään.

Fyysisessä tutkimuksessa hyperventilaatio voi aiheuttaa poissaoloja. Tämän testaamiseksi tutkija pyytää lasta puhaltamaan jatkuvasti yli 2 minuuttia. Vauhtipyörän tai paperin käyttö voi olla hyödyllistä, koska se kannustaa lasta tekemään enemmän yhteistyötä tutkimuksen aikana. Jos hyperventilaatio onnistuu, potilaalle kehittyy kohtauksia, jotka voidaan nähdä kliinisesti ja / tai EEG: llä. On joitakin todisteita siitä, että poissaoloja on helpompi aiheuttaa, kun henkilö on istuvassa asennossa.

Poissaolotila koostuu yleistyneistä ei-kouristuskohtauksista, joille on ominaista tajunnan heikkeneminen, ja ajoittain on muita ilmenemismuotoja, kuten automatismi tai hienovarainen myokloninen, tonic, atonic tai kasvullisia ilmiöitä. Potilailla on yleensä aiempi diagnoosi yleistyneestä epilepsiasta. Poissaolotila ilmenee kouristuksettomana kohtauksena, joka kestää puoli tuntia-useita päiviä. Se päättyy yleensä spontaanisti ja äkillisesti, mutta kun se on diagnosoitu, sitä tulee hoitaa kouristuksia ehkäisevillä aineilla.

Diagnostiikka

EEG on tärkein diagnostinen työkalu poissaolon epilepsian arvioimiseksi. Jos poissaoloja tapahtuu lapsuudessa, EEG paljastaa kahdenväliset synkroniset ja symmetriset 3 Hz: n piikki-aallonpurkaukset, jotka alkavat ja päättyvät äkillisesti. Näillä purkauksilla voi joskus olla suurin etummainen amplitudi tai ne voivat alkaa yksipuolisilla polttoväleillä. 50% DAE: n hyökkäyksistä havaituilla ensimmäisillä purkauksilla on tyypillinen aaltomainen morfologia. Loput 50% voivat näyttää yksittäisen piikin, polyspikin tai epätyypillisen, epäsäännöllisen, yleisen piikin ja aallon. Tausta on normaali.

Epätyypillisillä poissaolokohtauksilla on salakavalampi alku ja poikkeama, hitaampia piikki-aaltojen paroksismeja (alle 3 Hz) ja epänormaali interiktaalinen tausta.

Neuropsykologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että DAE-potilailla on kognitiivisia puutteita, erityisesti sellaisia, jotka liittyvät tarkkaavaisuuteen, toimeenpanotoimintoihin, verbaaliseen ja visuaaliseen-spatiaaliseen muistiin. Myös kieli- ja lukuvaikeuksista raportoidaan usein. Masennus, ahdistusta ja Tarkkaavaisuus-ja ylivilkkaushäiriö olivat yleisempiä myös DAE -potilailla.

Koska DAE on yleistynyt epilepsia, kuvantamistutkimuksia ei yleensä suoriteta.

Kun JAE on EEG: llä, havaitaan yleistyneiden piikki- tai polyspike-aaltopurkausten paroksismit 3-4 Hz.

Jos tila puuttuu, EEG näyttää jatkuvia tai lähes jatkuvia yleistyneitä piikki- tai polyspike-aaltojen purkauksia taajuudella 2-4 Hz.

Hoito

Etosuksimidi on ensilinjan hoito poissaolon epilepsiaan. Vuoden 2010 satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 446 lapsella, joilla oli DAE, osoitti, että etosuksimidi ja valproiinihappo olivat lamotrigiinia parempia. Tässä tutkimuksessa kohtauksettomuusaste oli kuitenkin alhainen: 53% potilaista käytti etosuksimidia, 58% valproiinihappoa ja 29% potilaista lamotrigiinia. Valproiinihapporyhmällä oli merkittävästi pienemmät huomioarvot kuin etosuksimidi- ja lamotrigiiniryhmillä. Tästä syystä etosuksimidi on ensisijainen hoito poissaolon epilepsiaan. Tutkimuksessa havaittiin, että vain neljänneksellä poissaolepsiapotilaista oli levetirasetaamikohtauksia. Vaikka leveteriaseetaami on tehokas, se pystyy hallitsemaan epilepsian poissaolon suhteellisen pienillä annoksilla (yleensä alle 40 mg / kg / vrk).

Etosuksimidin yleisimmät sivuvaikutukset ovat vatsakipu ja pahoinvointi. Tästä syystä etosuksimidi tulee ottaa aterioiden yhteydessä. Muita lääkkeitä, joita voidaan käyttää DAE: n hoitoon, ovat valproaatti, lamotrigiini ja topiramaatti. Toisen linjan lääkkeitä, joita voidaan käyttää täydentävänä hoitona, ovat valproiinihappo, tsonisamidi ja levetirasetaami.

On tärkeää huomata, että jotkut natriumkanavasalpaajat, kuten fenytoiini, karbamatsepiini, gabapentiini, pregabaliini ja vigabatriini, voivat pahentaa poissaoloja.

Hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka eivät käytä ehkäisyä, ei tule antaa valproiinihappoa; edullinen aine on etosuksimidi.

Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että ketogeeninen tai keskipitkäketjuinen triglyseridiruokavalio voi olla hyödyllinen, mutta ei ole vahvaa näyttöä niiden käytön tueksi.

Differentiaalinen diagnoosi

Tarkkuuskohtausten differentiaalidiagnoosi (yhden pisteen katse) sisältää epilepsiapoissaolo, polttokohtaukset tajunnanmuutoksilla ja ei -epileptinen paroksismaalinen ilmiöitä.

Focal epilepsia, jolla on tietoisuuden muutos (aiemmin nimeltään monimutkainen osittainen epilepsia), voi ilmetä myös käyttäytymisen pysäyttämisenä ja automatismina. Nämä kohtaukset ovat kuitenkin yleensä harvinaisempia kuin poissaolokohtaukset. Potilailla voi olla yleistyneitä kohtauksia, joissa on fokaalinen epilepsia. Automatismien semiologia voi vaihdella riippuen aivokuoren alueesta, jossa kohtauksia esiintyy.

Tutkimus, jossa arvioitiin ei-epileptisiä katsekohtauksia käyttäen EEG-videoseurantaa, osoitti sen näille jaksoille oli usein ominaista kaiken toiminnan lopettaminen, epäselvä ilme ja näön kiinnitys yhteen kohtaan ilman vilkkuu. Kun tapahtumien kesto määritettiin, havaintojaksot kestivät 3-74 sekuntia. Useimpien lasten oli vaikea määrittää tapahtuman alkua ja loppua. Useimmat vanhemmat eivät saaneet lapsen huomiota takaisin, jos heiluttivat kättään hänen edessään. Muut energisemmät toimenpiteet, kuten käden taputukset tai muut kovat äänet, ovat onnistuneet pysäyttämään tapahtumat kaikilla lapsilla. Huomattava osa lapsista (41%) oli passiivisia tuijottaessaan ja 18% lapsista katsoi televisiota, kun kohtaus alkoi.

Kolmannen asteen epilepsiakeskuksessa tehtyjen karttojen retrospektiivinen tarkastelu osoitti, että 276 potilaan joukossa vain 11%: lla oli epilepsiaosasto, jonka piti seurata pääroolissaan esiintyneitä kohtauksia kohtauksia. Näin ollen useimmat huomion kohtaukset eivät ole luonteeltaan epileptisiä. Kun potilaat käsittelevät katseen kohtauksia, lääkäreiden on noudatettava varovaisuutta ja olla ilmoittamatta vanhemmille tai muille terveydenhuollon tarjoajille, että nämä jaksot ovat poissaoloja, kunnes arviointi on valmis EEG. Edellä mainitussa tutkimuksessa kehitettiin työkalu kouristusten todennäköisyyden ennustamiseksi lapsilla, joilla on katsekohtauksia. Tämä työkalu ottaa huomioon potilaan muuttujat, kuten aiemmat EEG -tulokset, edelliset antikonvulsanttien tai mielenterveyshoitojen käyttö ja kesto kohtauksia.

Ennuste

Tyypillinen lapsuuden poissaolon epilepsia esiintyy lapsuudessa ja häviää nuoruusiässä. Kouristusten puuttumista havaitaan 57–74%: lla potilaista. Potilaat, joilla on yleistyneet toonis-klooniset kohtaukset, eivät yleensä reagoi ensimmäiseen etosuksimidimonoterapiaan eivätkä saavuta pitkäaikaista remissioa.

Onnettomuusvaara poissaolojen aikana verrattuna kontrolleihin on hyvin tiedossa. Kuten aiemmin mainittiin, näillä potilailla on ongelmia tarkkaavaisuuden, toimeenpanotoiminnon, verbaalisen ja visuaalisen ja spatiaalisen muistin kanssa. Myös kieli- ja lukuvaikeuksista raportoidaan usein. Masennus, ahdistuneisuus ja ADHD olivat myös yleisempiä DAE -potilailla.