Septinen sokki: mikä se on, syyt, oireet, hoito, ennuste

Mikä on septinen sokki?

Septinen shokki, vakavin komplikaatio sepsisjohtaa korkeaan kuolleisuuteen. Vasteena stimuloivaan aineeseen immuunijärjestelmän tulehdusta ja tulehdusta estävät linkit aktivoituvat yhdessä monosyyttien, makrofagien ja neutrofiilit, jotka ovat vuorovaikutuksessa endoteelin kanssa taudinaiheuttajan tunnistusreseptorien kautta ja tuottavat sytokiinejä, proteaaseja, kiniinejä, reaktiivisia happilajeja ja Typpioksidi.

Tämän reaktion pääkohtana endoteeli kärsii paitsi mikroverisuonivaurioista myös aktivoi hyytymistä ja komplementeja, jotka pahentavat edelleen verisuonivaurioita ja johtavat vuotoihin kapillaareja. Tämä tapahtumaketju on vastuussa sepsiksen kliinisistä oireista ja etenemisestä sepsiksestä septiseen sokkiin.

Kyky tasapainottaa tulehdusta edistäviä vasteita tappaakseen hyökkääviä mikro-organismeja tulehduksenvastaisilla signaaleilla, yleisen tulehduskaskadin hallintaan, määrittää lopulta sairastuvuus- ja / tai kuolleisuusasteen potilas kärsii. Kohtuullinen ja varhainen antimikrobisten lääkkeiden käyttöönotto, monimutkaisten sepsiksen hoitomenetelmien käyttö ja varhaisella kohdennetulla hoidolla oli merkittävä ja positiivinen vaikutus sepsikseen liittyvään kuolleisuuteen.

Merkki ja oireet

- Varhaiset merkit ja oireet.

Sepsis määritellään systeemiseksi tulehdusreaktio -oireyhtymäksi ja tartuntalähteeksi. Näin ollen aiemmin, kun potilailla ilmeni sepsis, havaittiin seuraavat elintoimintojen muutokset:

• Kuume, lämpötila yli 38 ° C tai hypotermia, lämpötila alle 36 ° C.
• Takykardia joiden syke on yli 90 lyöntiä minuutissa aikuisilla potilailla tai alle kaksi keskihajontaa lasten iän mukaan.
• Tachypnea hengitystiheys on yli 20 hengitystä minuutissa aikuisilla potilailla tai yli kaksi keskihajontaa lapsilla.

- Merkkejä ja oireita vakavasta sepsiksestä.

Vaikea sepsis määritellään sepsikseksi ja kohde -elimen toimintahäiriöksi. Tässä vaiheessa oireita voivat olla:

• muutokset henkisessä tilassa;
• oliguria tai anuria;
• hypoksia;
• syanoosi;
• ileus.

Potilaat, jotka etenevät septiseen sokkiin, kokevat merkkejä ja oireita vakavasta sepsiksestä, johon liittyy hypotensio. On huomattava, että varhaisessa "kompensoidussa" vaiheessa shokki verenpaine voi jatkua ja muita jakautumishäiriön merkkejä voi esiintyä, kuten lämpimät raajat, välitön kapillaaritäyttö (alle sekunti) ja rajoittavat impulssit, jotka tunnetaan myös lämpiminä shokki. Tämä sokin vaihe, jos sitä hoidetaan aggressiivisesti nesteen elvytyksellä ja vasoaktiivisella tuella, voidaan kääntää. Kun septinen sokki siirtyy korvaamattomaan vaiheeseen, hypotensioja potilaat voivat kokea kylmiä raajoja, hidastua kapillaaritäyttöä (yli kolme sekuntia) ja kierteisiä impulsseja, jotka tunnetaan myös kylmäsokkina. Sen jälkeen, kun kudosten hypoperfuusio jatkuu, sokki voi olla peruuttamaton ja etenee nopeasti usean elimen vajaatoiminnan ja kuoleman oireyhtymään.

Syyt ja riskitekijät

Gramnegatiiviset bakteeri-infektiot ovat paljon parempia kuin muut etiologiat yleisinä sepsiksen aiheuttajina, joiden esiintyvyys on 62%, ja grampositiivisten infektioiden esiintyvyys on 47%. Jälkimmäisten esiintyvyyden lisääntyminen voi liittyä invasiivisempiin toimenpiteisiin ja sairaalainfektioiden ilmaantuvuuden lisääntymiseen. Potilaista erittyvät hallitsevat mikro -organismit ovat Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) ja Escherichia coli (16%). Hallitsevia infektiopisteitä ovat hengitystiet (42%), verenkierto (21%) ja urogenitaalinen järjestelmä (10%).

Bakteerikannan ja tartuntapaikan vaikutus kuolleisuuteen on kuvattu suuressa meta-analyysissä. Tässä tutkimuksessa gramnegatiivisiin infektioihin liittyi suurempi kuolleisuus. Kuitenkin gram-positiivinen bakteremia kanssa Acinetobacter tai keuhkokuume Staphylococcus 40%: n kuolleisuus ja aiheuttama keuhkokuume Pseudomonas - korkein kuolleisuus - 70%.

Monilääkeresistenttien bakteerikantojen (metisilliiniresistentti aureus) aiheuttamat sepsis-oireyhtymät vankomysiinille resistentille enterokokille [FEV]] vastustuskykyiset stafylokokit [MRSA] kasvavat ja nyt niiden esiintymistiheys saavuttaa 25%; virukset ja loiset aiheuttavat paljon vähemmän tapauksia ja niitä havaitaan 2–4% tapauksista.

Sepsikselle alttiita riskitekijöitä ovat:

• diabetes;
• onkologia;
• krooninen munuaissairaus ja maksa;
• käyttö kortikosteroidit;
• immunosuppressiivinen tila;
• palovammat;
• laaja kirurginen interventio;
• trauma;
• sisäisten katetrien läsnäolo;
• pitkäaikainen sairaalahoito;
• hemodialyysi;
• iäkäs ikä.

Epidemiologia

Venäjästä ei ole luotettavaa tietoa. Kattavia epidemiologisia tutkimuksia ei ole tehty.

Perustuu vuonna 2003 valmistuneisiin epidemiologisiin tutkimuksiin. Euroopassa (EPISEPSIS) ja Australiassa (ANZICS) asiantuntijat ovat tulleet siihen tulokseen, että sepsiksen esiintyvyys on ainakin teollisuusmaissa 50–100 tapausta 100 000 väestöä kohti.

Sepsis ja septinen sokki esiintyvät missä tahansa iässä. Vanhuuden ja septisen sokin esiintyvyyden välillä on kuitenkin vahva korrelaatio, ja tapausten määrä kasvaa dramaattisesti yli 50 -vuotiailla potilailla. Tällä hetkellä suurin osa sepsiksistä esiintyy yli 60 -vuotiailla potilailla. Vanhuus on riskitekijä verenkierron sairaalainfektioille ja vaikeiden sepsiksen muotojen kehittymiselle.

Yleensä nuorempiin potilaisiin verrattuna vanhemmat potilaat ovat alttiimpia sepsikselle, heillä on vähemmän fysiologisia varantoja sietää aivohalvausinfektion aiheuttamia ja todennäköisemmin sairastavia kaikki nämä tekijät vaikuttavat negatiivisesti selviytymiseen. Lisäksi iäkkäillä potilailla on todennäköisemmin epätyypillisiä tai epäspesifisiä sepsiksen ilmenemismuotoja.

Epidemiologiset tiedot ovat osoittaneet, että ikään mukautettu sairastuvuus ja kuolleisuus ovat jatkuvasti korkeampia miehillä; sairaiden miesten prosenttiosuus vaihtelee 52 prosentista 66 prosenttiin. On kuitenkin epäselvää, voisiko tämä ero liittyä useampaan samanaikaiseen sairauteen tai enemmän suuri keuhkoinfektioiden esiintyvyys miehillä tai naisilla on luontaisesti suojattu tulehduksellisilta vaurioilta, joita esiintyy, kun sepsis.

Mitä tulee etniseen alkuperään, yksi suuri epidemiologinen tutkimus osoitti, että sepsiksen riski vuonna ei-valkoinen väestö on lähes kaksinkertainen valkoisiin verrattuna, ja suurin riski on mustilla miehet. Mahdollisia syitä tähän eroon ovat ongelmat, jotka liittyvät rajoitettuun pääsyyn terveydenhuoltoon ja perussairauksien lisääntymiseen.

Toinen suuri epidemiologinen tutkimus yhdisti mustien esiintyvyyden lisääntymisen väestöstä, jolla on lisääntynyt infektiotaso, joka vaatii sairaalahoitoa ja elimen kehittyneempää kehitystä toimintahäiriö. Tässä tutkimuksessa mustilla potilailla, joilla oli septinen sokki, esiintyi enemmän ensisijaisia diabetes ja munuaisten vajaatoimintamikä voi selittää korkeammat tartuntataudit. Akuutin elinhäiriön kehittyminen ei kuitenkaan riippunut samanaikaisista sairauksista.

Diagnostiikka

Nykyisten ohjeiden mukaan sepsiksen diagnoosi edellyttää "(todennäköisen tai dokumentoidun) infektion esiintymistä yhdessä infektion systeemisten ilmentymien kanssa". Näitä ilmentymiä voivat olla:

• Tachypnea (nopea hengitys), joka määritellään yli 20 hengitykseksi minuutissa tai veren kaasujen analyysissä - PaCO2 alle 32 mm Hg. Art., Joka osoittaa hyperventilaatiota.
• Valkosolujen (leukosyyttien) määrä on joko merkittävästi alhainen (<4000 solua / mm3) tai kohonnut (> 12000 solua / mm3).
• Takykardia (nopea syke), joka sepsiksessä määritellään yli 90 lyöntiä minuutissa.
• Kehon lämpötilan muutos: kuume> 38,0 ° C (100,4 ° F) tai hypotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentoitu näyttö infektiosta voi sisältää positiivisen veriviljelyn, merkkejä keuhkokuume rintakehän röntgenkuvauksessa tai muissa infektion radiologisissa tai laboratorio-oireissa. Septisessä sokissa on merkkejä kohde -elimen toimintahäiriöstä, mukaan lukien munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, muutokset henkisessä tilassa tai kohonneet seerumin laktaattitasot.

Septinen sokki diagnosoidaan, kun matala verenpaine (BP) ei reagoi hoitoon. Tämä tarkoittaa, että suonensisäinen neste ei yksin riitä ylläpitämään potilaan verenpainetta. Septinen sokki diagnosoidaan, kun systolinen verenpaine on alle 90 mm Hg. Art., Keskimääräinen valtimopaine (MAP) alle 70 mm Hg. Taide. tai systolisen verenpaineen lasku 40 mmHg. Art. Tai enemmän ilman muita syitä alhaiseen verenpaineeseen.

Hoito

Septisen sokin hoito aloitetaan välittömästi antibiooteilla. Odottamatta testituloksia diagnoosin vahvistamiseksi, koska antibioottihoidon viivästyminen vähentää merkittävästi selviytymismahdollisuuksia. Hoito suoritetaan sairaalassa.

Potilaat, joilla on septinen sokki tai vakava tila, viedään välittömästi tehohoitoon.

- Antibiootit.

Ensimmäisten antibioottien valinnassa otetaan huomioon bakteerit, joita todennäköisimmin esiintyy kehossa infektion sijainnin mukaan. Usein kaksi tai kolme antibioottia annetaan samanaikaisesti bakteerien poistamismahdollisuuksien lisäämiseksi, varsinkin jos lähde on tuntematon. Sitten, kun olet saanut testitulokset, voit korvata yhden antibiootin toisella, joka on tehokkaampi infektiota aiheuttaneita bakteereja vastaan.

- Nesteen antaminen laskimoon.

Potilaat, joilla on septinen sokki, saavat suuria määriä nesteitä laskimoon (laskimonsisäisesti) lisäämään nesteen määrää verenkierrossa ja siten kohottamaan verenpainetta. Liian pienet liuosmäärät eivät ole tehokkaita, mutta liialliset määrät voivat aiheuttaa vakavia ruuhkia keuhkoissa.

- Happi.

Happi toimitetaan naamion tai nenän kautta, tai hengitetyn (endotrakeaalisen) putken kautta. Tarvittaessa käytetään hengityslaitetta (laite, joka auttaa ilmaa sisään ja ulos keuhkoista) hengityksen helpottamiseksi.

- Tartunnan lähteen poistaminen.

Jos paiseita on läsnä, ne tyhjennetään. Katetrit, koettimet tai muut lääketieteelliset laitteet, jotka ovat saattaneet olla tartunnan lähde, poistetaan tai vaihdetaan. Leikkaus saattaa olla tarpeen tartunnan saaneiden tai kuolleiden kudosten poistamiseksi.

- Muut hoitomuodot.

Jos suonensisäiset nesteet eivät kohota verenpainetta, lääkkeitä, kuten vasopressiini tai noradrenaliini (joka kaventaa verisuonia) kohottaa verenpainetta ja lisää verenkiertoa aivoihin, sydämeen ja muut elimet. Koska nämä lääkkeet voivat kuitenkin supistaa elinten verisuonia, ne joskus vähentävät verenkiertoa elinten läpi.

Joskus ihmisillä, joilla on septinen sokki, on korkea verensokeri (glukoosi). Koska korkea verensokeri heikentää immuunijärjestelmän vastetta infektioihin, potilaille annetaan laskimonsisäisesti insuliinia alentamaan tasoa verensokeri.

Potilaille, joiden verenpaine on edelleen matala huolimatta siitä, että he ovat saaneet riittävästi liuoksia, lääkkeitä verenpaineen nostamiseksi ja infektion lähteen hoitamiseksi, määrätään kortikosteroidit (kuten hydrokortisonia) suonensisäisesti.

Ennuste

Septinen sokki on vakava sairaus, ja kaikista lääketieteen edistysaskeleista huolimatta kuolleisuus siitä on edelleen korkea ja voi ylittää 40%. Kuolleisuus riippuu monista tekijöistä, kuten organismin tyypistä, antibioottiherkkyydestä, sairastuneiden elinten lukumäärästä ja potilaan iästä. Mitä enemmän tekijöitä vastaa systeemistä tulehdusreaktion oireyhtymää, sitä korkeampi kuolleisuus on. Todisteet viittaavat siihen takypnea ja henkisen tilan muutokset ennustavat erinomaisesti huonoja tuloksia. Lopuksi inotrooppien pitkäaikainen käyttö verenpaineen ylläpitämiseen liittyy myös huonoihin tuloksiin. Jopa selviytyjillä on merkittäviä toiminta- ja kognitiivisia vammoja.

Komplikaatiot

Kohde -elimen vajaatoiminta on merkittävä kuolleisuustekijä sepsiksessä ja septisessä shokissa. Komplikaatiot, joilla on suurin negatiivinen vaikutus selviytymiseen, ovat Äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), DIC -oireyhtymä ja akuutti munuaisvaurio (AKI; aiemmin kutsuttu akuutti munuaisten vajaatoiminta [Ylijännitesuoja]).