Sappi atresia: mikä se on, syyt, oireet, hoito, ennuste

Mikä on sapen atresia?

Sappi atresia (sapen atresia) Onko tuntematon etiologinen obstruktiivinen kolangiopatia, joka vaikuttaa sekä intrahepaattisiin että maksan ulkopuolisiin sappitiehyihin. Se ilmenee vastasyntyneiden aikana jatkuvana keltaisuutena, savivärisenä ulosteena ja hepatomegaliana. Tila on kohtalokas, jos sitä ei käsitellä, ja eloonjäämisaste 3 vuoden aikana on alle 10%.

Varhaisin maininta tästä tilasta on vuodelta 1817, tohtori John Burns, joka kuvaili sitä sappilaitteen parantumattomaksi tilaksi. Myöhemmin Dr.William Ladd saavutti ensimmäisen kirurgisen menestyksen vuonna 1920, mutta sapen atresia oli edelleen valitettavaa. Tuloksena 1950 -luvulle asti, jolloin tohtori Morio Kasai kuvasi ensin portoenterostomiaa leikkaamalla proksimaalisen sappitukoksen ja luomalla silmukan Roux-en-Y. Sitä pidetään nyt vakiomenettelynä ja sitä tarjotaan kaikille lapsille, joille tehdään kirurginen korjaus. Siirtoleikkauksen kehityksen myötä maksansiirrosta on tullut vaihtoehto lapsille, jotka joko ovat epäonnistuneet sappivirran palauttaminen alkuperäisen Kasai -portoenterostomian aikana tai joka sairastui maksakirroosiin myöhemmin Tasot.

Merkit ja oireet

Vastasyntyneen lapsilla, jatkuva keltaisuus, saviväriset ulosteet ja hepatomegalia. Keltaisuutta yli 14 päivän ikäisillä lapsilla ei pitäisi enää pitää fysiologisina, ja lapsi on arvioitava. Yli puolet sapen atresiaa sairastavista lapsista on aluksi pigmentoituneita ulosteita, joista tulee myöhemmin akolisia, ja taudin edetessä oireita ilmenee maksakirroosi ja maksan vajaatoimintailmenee käsin kosketeltavalla hepatomegalialla, splenomegalialla, askites, merkkejä portaalin hypertensiosta ja kehitysvammoista.

Syyt ja riskitekijät

Sappien atresian etiologia on tuntematon. Teoriat viittaavat moniin etiologisiin ja syy -tekijöihin, sekä geneettisiin että hankittuihin. Koska noin 3–20%: lla lapsista, joilla on sappiteiden atresia, on jokin oireyhtymä tai toinen synnynnäinen poikkeavuus ja sappiteiden atresia ovat yleisempiä tietyissä maantieteellisissä alueissa alueille. On todennäköistä, että jokin geneettinen komponentti on läsnä taudin patogeneesissä, vaikka yhtä etiologiaa ei ole vielä löydetty. Vain muutamia perinnöllisiä tapauksia on kuvattu, eikä kaksosissa havaittu sairastuvuuden lisääntymistä.

Extrahepaattiset sappitiet tulevat ensin näkyviksi pullistumana paksusuolen etupuolelta päivänä 20 raskaus, ja maksan sisäiset sappitiet tulevat näkyviin 45. päivänä, jotka muodostuvat alkeellisista hepatosyytit. Maksan hilum on risteys lisä- ja intrahepaattisten sappitiehyiden välillä, ja onnistunut liitos on kriittinen avoimen sappijärjestelmän kehittämiselle. Ei-oireyhtymäinen eristetty sapen atresia voi johtua sikiön elämän epämuodostuneesta uudelleenmuodostuksesta maksan kupeessa. Tätä tukee se tosiasia, että sappitiehyiden sytokeratiinivärjäyksessä on samankaltaisuutta potilailla, joilla on sappitie- ja sikiön sappiteiden atresia raskauskolmanneksen aikana, mikä lisää sappiteiden atresian mahdollisuutta, joka johtuu sappitiehyiden heikentyneestä uudelleenmuodostuksesta maksan hilumassa säilyttäen sikiön sappi kanavat.

Muut teoriat suosivat taudin patogeneesin mahdollisia hankittuja, tulehduksellisia ja tarttuvia syitä. Rotavirus, tyypin 3 reovirus, viitataan erityisesti niiden perinataalisiin eläinmalleihin, jotka aiheuttavat sapen atresiaa; näitä tuloksia ei kuitenkaan ole aina havaittu ihmisillä.

On myös tehty tutkimuksia, jotka osoittavat immuunivaurioita kanavissa potilailla, joilla on sappiteiden atresia johtuen solujen välisen adheesiomolekyylin ICAM-1 lisääntyneestä ilmentymisestä sappitiehyissä.

Muut tutkimukset tukevat hankittua etiologiaa, jossa tapausten kausiluonteinen klusterointi, erityisesti talvikuukausina, ja koska 50%: lla tätä tautia sairastavista lapsista oli pigmentoitunut uloste varhaisessa iässä, josta tuli savi värit.

Luokitukset.

Sappi atresia ei ole yksittäinen sairaus, joka johtuu tietystä etiologiasta, vaan pikemminkin eri etiologiasta johtuva fenotyyppi. Se on laajalti luokiteltu oireyhtymä- ja ei-syndroomisiin eristettyihin lajikkeisiin. Davenport et ai. ryhmitti tiettyjä sapen atresian muotoja yhtäläisyyksien perusteella.

- Sappi -atresian oireyhtymä ja pernan epämuodostumat.

Sappien atresia liittyy polyspleniaan, verisuonten poikkeavuuksiin, mukaan lukien preuodenal -portaali laskimo, keskeytetty laskimolaskimo, atsygoottinen jatkuminen, sydämen epämuodostuma, epämuodostumat ja sisäisten elimet. Tämän tyyppinen epämuodostuma esiintyy alkion alkuvaiheessa ja on muiden epämuodostumien syy. Äidin diabetesnäyttää olevan rooli, ja naiset ovat täällä hallitsevia.

- Kystinen sapen atresia.

Tämäntyyppisessä sappijärjestelmän tuhoutumisessa havaitaan kystistä laajentumista. Ilmaantuvuuden on raportoitu olevan noin 10% ja hänellä on parempi ennuste.

- Sytomegaloviruksen IgM + ve: hen liittyvä sapen atresia.

Tämä tyyppi muodostaa noin 10% tapauksista. Näillä lapsilla on korkeammat bilirubiini- ja ASAT -tasot sekä enemmän tulehduksellisia infiltraatteja histologisesti maksan ulkopuolisessa sappilaitteessa. Tämän potilasryhmän ennuste on huonompi.

- Eristetty sapen atresia.

Tämä on suurin ryhmä, mutta etiologia on tuntematon.

Morfologinen luokittelu.

Morfologinen luokitus perustuu sapen ontelon tuhoutumisen tasoon. Japanin lastenkirurgiliitto on luokitellut sen seuraavasti:

• Tyyppi I: yhteisen sappitiehyen tuhoutuminen.
• Tyyppi II a: yhteisen maksan kanavan tuhoutuminen.
• Tyyppi II b: yhteisen sappitiehyen, maksatiehyen, kystisen kanavan tuhoutuminen ilman sappirakon poikkeavuuksia ja maksan hiluman kystinen laajentuminen.
• Tyyppi III: yhteisen sappitiehyen, maksakanavan ja kystisen kanavan tuhoutuminen ilman anastomoituja kanavia maksan hilumassa; tämä on yleisin lajike.

Epidemiologia

Sappi -atresian alueellisia vaihteluita on raportoitu, ja esiintyvyys on korkeampi Taiwanissa ja Japanissa 1–5 tuhatta syntynyttä kohti Englannissa ja Walesissa 1–5 prosenttiin 20: sta 000. Jotkut pienet sarjat osoittivat myös kausivaihtelua. Toiset osoittivat lievää naisten ylivoimaa.

Eri tyyppisten sapen atresioiden välillä on maantieteellisiä eroja oireyhtymän esiintymistiheydellä sappiteiden atresiaa ja pernan epämuodostumia on eurooppalaisissa tutkimuksissa kirjattu 10%ja Aasiassa - paljon pienempi. Kiinassa on raportoitu monia tapauksia, joissa sytomegalovirus IgM + ve liittyy sapen atresiaan.

Histopatologia

Sappi -atresianäytteiden histologinen tutkimus osoittaa vaihtelevia maksan fibroosi, sappiteiden lisääntyminen, sappiteiden tukos, kolestaasi, tulehdussolujen tunkeutuminen. Kaikista ominaisuuksista sappiteiden lisääntyminen on erittäin herkkä ja spesifinen sapen atresian merkki.

Diagnostiikka

Ei ole olemassa yhtä menetelmää, joka voi määrittää tarkasti sapen atresian muista konjugoidun hyperbilirubinemian syistä, joilla on suuri spesifisyys. Lapset käyvät sekä serologisia että radiologisia testejä sekä histopatologiaa diagnoosin tekemiseksi.

Laboratoriotutkimus.

Sappirakon atresian myötä suoran ja epäsuoran bilirubiinin pitoisuudet lisääntyvät ja konjugoitu osa kasvaa enemmän. Koska alkalisen fosfataasin pitoisuudet ovat lapsilla koholla luun uudistumisen vuoksi, maksaspesifinen alkalisen fosfataasi 5'-nukleotidaasifraktio on mitattava. Gamma-glutamyylitranspeptidaasia (GGTP) on läsnä tubulusten sappikalvossa ja se lisääntyy sappiteiden tukkeutumisen yhteydessä. GGTP tarjoaa diagnosointitarkkuuden 50% - 60% sapen atresialle. Seerumin transaminaasiarvot ovat hieman kohonneet.

Visuaalinen tutkimus.

— Ultraääni.

Ultrasonografia on helposti saatavilla oleva ei-invasiivinen testi, joka voi antaa arvokasta tietoa maksan rakenteesta, verisuonten avoimuudesta ja askitesista; ja voi myös sulkea pois muita obstruktiivisen keltaisuuden syitä, kuten tavallisen sappiteiden kysta. Ultrasonografia osoittaa sappirakon hypoplasiaa tai sen puutetta. Tämä voidaan tehdä sekä ennen ateriaa että sen jälkeen; joka osoittaa sappirakon täyttymisen. Se voi tunnistaa kolmion muotoisen arven oireen; kuvattu kiinteän proksimaalisen sappitiehyen jäännöksenä ennen portaalin laskimoiden haarautumista. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin eri mieltä tämän ominaisuuden tarkkuudesta ja spesifisyydestä. Synnytyksen jälkeinen vauva, jolla on synnynnäinen sapen atresia, voidaan havaita epänormaalilla äidin ultraäänellä noin 20 raskausviikolla, mikä voi helpottaa varhaista synnytyksen jälkeistä ultraääntä ja ajoissa lähettämistä asiantuntijoita. Huolimatta ultraäänen yksinkertaisuudesta ja saatavuudesta, tämän menetelmän diagnostinen tarkkuus atresian diagnosoimiseksi on vain 78%.

- Maksa ja sappi -skintigrafia.

Se käyttää teknetiummerkittyä di-isopropylinodietikkahappoyhdistettä (DYSIDA). Isotoopin läsnäolo suolistossa sulkee pois sappiteiden atresian. Tämän testin luotettavuus heikkenee, kun konjugoitu bilirubiinipitoisuus on korkea. Sillä on myös 10% vääriä positiivisia tai vääriä negatiivisia tuloksia.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia.

Ei laajalti käytetty, koska sivukuvan vastasyntyneiden laajuudet ovat rajalliset. Kokemuksen ja saatavuuden lisääntyessä tätä menetelmää käytetään todennäköisesti tilanteissa, joissa muut testit eivät ole vahvistaneet diagnoosia.

Pohjukaissuolen intubaatio.

Nesteen imeminen, joka on tahrattu sappilla pohjukaissuoli ei sisällä sappiteiden atresiaa. Tätä testiä ei käytetä laajalti, koska se on invasiivinen ja epäluotettava.

Magneettikuvaus (MRI) ja magneettikuvauskolangiopankreatografia (MRCP)).

Nämä testit antavat suurempaa tarkkuutta, mutta niitä ei ole helppo suorittaa sedaation kustannusten ja sedaation tarpeen sekä tämän nuoren iän rajallisen resoluution vuoksi.

Maksan biopsia.

Maksan biopsia voi erottaa atresian suurella tarkkuudella muista kolestaattisen keltaisuuden syistä. Sappien atresiaan viittaavia merkkejä ovat sappiteiden lisääntyminen, sappitukos, monisoluisia jättiläissoluja, maksan parenkyymin polttokroosi, ekstramedullaarinen hematopoieesi ja soluttautuminen tulehdukselliset solut. Näistä piirteistä sappitiehyiden lisääntymistä pidetään herkimmänä ja erityisimpänä merkkinä.

Hoito

Kirurginen tutkimus on ainoa menetelmä sapen atresian tarkkaan ja luotettavaan diagnosointiin ja hoitoon.

- Leikkauksen jälkeinen kolangiografia.

Leikkauksen jälkeinen kolangiografia mahdollistaa lopullisen atresian diagnosoinnin heikentämällä väriaineen kulkua intrahepaattiseen ja maksan ulkopuoliseen sappijärjestelmään.

- Portoenterostomia Kasain mukaan.

Vakioleikkaustekniikka on luoda Roux-en-Y-maksan portoenterostomia (Kasai-menettely), jossa suoritetaan sappitiehyiden kuitumaisen jäännöksen poisto, kuituportaalileikkaus leikkaamalla haarautumiseen portaalin laskimo. Roux-en-Y-silmukka palauttaa sapen ja suoliston jatkuvuuden ja sallii sapen valua ulos.

Harvinaisissa tilanteissa, kun sappirakko ja yhteinen sappitie ei ole patentoitu, voidaan harkita mahdollisuutta tehdä portokolekystostomia. Anastomoosi ei kuitenkaan ole yhtä joustava kuin tavallinen Roux-silmukka, ja sappiteiden uudelleen tukkeutumisen muutokset on kuvattu huonommalla pitkällä aikavälillä. Hänellä on harvempi kolangiitti. Joissakin tapauksissa on kuvattu maksanpoisto, jossa on tyypin I sappiteiden atresia, mutta tulokset ovat huonompia kuin tavanomainen Kasai -menetelmä.

Useita lääkkeitä käytetään adjuvantteina leikkauksen jälkeen sapenpoiston parantamiseksi, muun muassa steroideja ja ursodeoksikoolihappoa. Steroidit vähentävät tulehdusreaktiota ja edistävät sapen erittymistä. Yhdessä prospektiivisessa, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa käytettiin pientä prednisoloniannosta (2 mg / kg / vrk) ja se osoitti huomattavasti lisääntynyttä keltaisuuden paranemista steroidiryhmässä, mutta ei tuottanut mitään hyötyä selviämistodennäköisyys. Toisessa START -tutkimuksessa (Steroidit Biliary Atresia Randomized Trial) ei havaittu suurten steroidiannosten positiivista vaikutusta sapen ontelo kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen ja siihen liittyi aikaisemmin haittavaikutuksia steroideja. Ursodeoksikoolihappo on hydrofiilinen sappihappo, ja sitä on tyypillisesti läsnä noin 1-4% sappihappopoolista. Sen tiedetään edistävän sapen poistumista, ja sitä määrätään usein leikkauksen jälkeisenä aikana.

- Maksansiirto.

Maksansiirto on vaihtoehto, jota ehdotetaan, jos maksakirroosi on edennyt tai jos Kasain portoenterostomia on epäonnistunut.

Ennuste

Tärkeimmät tekijät, jotka määrittävät tyydyttävän tuloksen portoenterostomian jälkeen.

- Ikä ensimmäisessä leikkauksessa.

Maksafibroosi on ajasta riippuvainen tekijä. Portoenterostomian iällä ja kirurgisen toimenpiteen tuloksilla ei kuitenkaan ole lineaarista yhteyttä. Tämä osoitettiin ikäkohorttianalyysissä, joka osoitti, että noin 90 päivän ikäisenä portoenterostomian tulosta ei voida määrittää yksinomaan iän perusteella yksittäisen sapen lajikkeen tapauksessa atresia.

- Sappi -atresian oireyhtymä ja pernan epämuodostumat

Lapset, joilla on sapen atresia ja pernan epämuodostumat, reagoivat jo Kasain leikkaukseen ja heillä on huonompi kokonaisennuste ja suurempi kuolemanriski.

— CMVIgM + ve siihen liittyvä sapen atresia.

Kantaa epäedullisimman lopputuloksen ja suurimman kuoleman riskin atresiaa sairastavilla pikkulapsilla.

— Leikkauksen jälkeisen sapen ulosvirtauksen onnistunut saavuttaminen.

Tyydyttävä sappivirtaus ja hyvä sappipuhdistus portoenterostomian jälkeen antaa paremman selviytymisen alkuperäisen maksan kanssa. Nio et ai. raportoi, että useimmat potilaat, jotka selvisivät yli 20 vuoden kuluttua TELAoli normaali tai kohtalaisesti kohonnut maksan toimintakokeiden tulos PE: n jälkeen. Samoin Uchida et ai. raportoi, että seerumin AST -tasot mitattuna 1 vuosi PE: n jälkeen ovat vahva ennuste maksan vajaatoiminnasta. Gupta et ai. raportoi, että GGT laski tilastollisesti merkittävästi portoenterostomian jälkeen verrattuna leikkausta edeltäviin tasoihin potilailla, joiden keltaisuus parani.

— Mikroskooppisten kanavien koko hilumissa.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että leikatun jäännöksen sappitiehyen mikroskooppisten sappitiehyiden koolla on ennustearvo. Muut ovat kiistäneet tämän väitteen.

Komplikaatiot

Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat kolangiitti, anastomoottinen vuoto, suolitukos, portaalihypertensio ja hepatopulmonaalinen oireyhtymä.

- Kolangiitti.

Tarkkaa mekanismia, jolla kolangiitti kehittyy, ei tunneta. Kuitenkin Roux-silmukan muodostuminen ja bilio-suoliston verenkierron palauttaminen johtaa silmukan kolonisaatioon bakteereilla ja altistaa nousevalle kolangiitille. Kolegiittia raportoidaan 50 prosentissa tapauksista.

Aiemmin kirurgit ovat kokeilleet useita kirurgisia tekniikoita kolangiitin riskin vähentämiseksi, mutta niistä ei ole ollut apua.

Lapsilla, joilla on kolangiitti, on kehon lämpötilan nousu, keltaisuuden paheneminen ja maksaentsyymien aktiivisuuden lisääntyminen. Hoidon tulee olla nopeaa ja aggressiivista laajakirjoisilla suonensisäisillä antibiooteilla, jotka peittävät hyvin gramnegatiivisia bakteereja.

- Portahypertensio.

Useimmilla lapsilla, joilla on maksafibroosista johtuva sapen atresia, on korkea portaalin paine. Koska maksafibroosi on ajasta riippuvainen, se korreloi portoenterostomian ja bilirubiinipitoisuuden iän kanssa. Tämä on huono ennuste, koska useimmille lapsille kehittyy portaalihypertensio, suonikohjujen verenvuoto ja loppuvaiheen maksan vajaatoiminta.

- Verenvuoto suonikohjuista.

Ruokatorven suonikohjut kehittyy keskimäärin 2-3 vuotta Kasai-portoenterostomian jälkeen 60%: lla lapsista, joista noin 30%: lla tulee verenvuotoa. Endoskooppista seurantaa suositellaan jokaiselle sapen atresiaa sairastavalle lapselle. Potilaat, joilla on aktiivinen verenvuoto, tarvitsevat skleroterapiaa tai siteitä.

- Askites.

Askites voi johtua portaalin verenpaineesta, hypoalbuminemiasta ja hyponatremiasta. Spironolaktonihoitoa suositellaan yleensä.

- Intrahepaattiset kystat.

Sappikystat tai "järvet" voivat kehittyä sapen atresiaa sairastavien potilaiden maksaan ja aiheuttaa toistuvia kolangiittihyökkäyksiä. Laajakirjoisten antibioottien pitkäaikaista käyttöä suositellaan. Tapaukset, jotka eivät reagoi, vaativat maksansiirron.

- Hepatopulmonaalinen oireyhtymä.

Tälle oireyhtymälle on tunnusomaista syanoosi, hengenahdistus, hypoksia ja Hippokrateen sormet. Hajaantuneen keuhkonsisäisen shuntin uskotaan johtuvan suoliston vasoaktiivisista yhdisteistä, jotka ohittavat sinimuotoisen inaktivoinnin. Maksansiirto on yleensä tarpeen prosessin kääntämiseksi.

- Pahanlaatuisuus.

Raportoitu harvoin pahanlaatuisia muutoksia maksakirroosissa portoenterostomian jälkeen (maksasolusyöpä tai kolangiokarsinooma).