Thrombose veineuse profonde: qu'est-ce que c'est, symptômes, causes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que la thrombose veineuse profonde?

Thrombose veineuse profonde (TVP) Est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, le plus souvent dans les jambes ou le bassin. Les symptômes peuvent inclure la douleur, œdème, rougeur et veines dilatées dans la zone touchée, mais certains ne présentent pas de symptômes de TVP. La TVP potentiellement mortelle la plus courante est la possibilité qu'un caillot (ou plusieurs caillots) se détache de la veine (embolie), traverse le côté droit du cœur et se coince dans les artères qui irriguent le sang poumons. On l'appelle embolie pulmonaire (TELA). La TVP et l'EP sont considérées comme faisant partie du même processus pathologique appelé thromboembolie veineuse (TEV). VTE ne peut se dérouler que comme DVT, comme PE avec DVT ou PE sans DVT. La complication à long terme la plus fréquente est le syndrome post-thrombotique, qui peut provoquer des douleurs, un gonflement, une sensation de lourdeur, des démangeaisons et, dans les cas graves, des ulcères. De plus, la récidive de la TEV survient dans environ 30 % des cas dans les 10 ans suivant la TEV initiale.

Le mécanisme de formation d'un caillot (thrombus) implique généralement une combinaison d'une diminution de la vitesse du flux sanguin, d'une tendance accrue à coaguler et d'endommager la paroi des vaisseaux sanguins. Les facteurs de risque comprennent une intervention chirurgicale récente, un âge avancé, un cancer actif, obésité, antécédents personnels et familiaux de TEV, traumatisme, absence de mouvement, grossesse et post-partum, et syndrome des antiphospholipides. La TEV a une forte composante génétique, qui représente environ 50 à 60 % de la variabilité de la fréquence de la TEV. Les facteurs génétiques comprennent les groupes sanguins autres que 1, les déficiences en antithrombine, en protéines C et S, et les mutations du facteur V Leiden et de la prothrombine G20210A. Au total, des dizaines de facteurs de risque génétiques ont été identifiés.

Les personnes suspectées de thrombose veineuse profonde peuvent être évaluées à l'aide d'un score de Wells clinique. Les tests D-dimères peuvent également être utilisés pour écarter un diagnostic ou pour signaler la nécessité de tests supplémentaires. Le diagnostic est le plus souvent confirmé par l'examen échographique des veines suspectées. Environ 4 à 10 % des TVP affectent les mains. Environ 5 à 11 % des personnes développeront une TEV au cours de leur vie, la TEV devenant plus fréquente avec l'âge. Comparativement aux personnes de 40 ans et moins, les personnes de 65 ans et plus sont environ 15 fois plus à risque. Cependant, les preuves ont historiquement été dominées par les populations européennes et nord-américaines, et les personnes d'origine asiatique et latino-américaine ont un risque plus faible de TEV que les Blancs ou les Noirs.

L'utilisation d'anticoagulants (anticoagulants) est un traitement standard, et les médicaments typiques comprennent le rivaroxaban, l'apixaban et warfarine. L'initiation de la warfarine nécessite l'ajout d'un anticoagulant non oral, souvent sous forme d'injections d'héparine. La prévention de la TEV dans la population générale comprend la prévention de l'obésité et le maintien d'un mode de vie actif. Les mesures préventives après une chirurgie à faible risque comprennent une marche précoce et fréquente. Une intervention chirurgicale à risque est généralement évitée avec un anticoagulant ou de l'aspirine en combinaison avec une compression pneumatique intermittente.

Signes et symptômes

Les signes et symptômes de la thrombose veineuse profonde, bien que très variables, comprennent la douleur, œdème, brûlure, hypertrophie des veines superficielles, rougeur ou décoloration, et cyanose avec de la fièvre. Cependant, certains avec TVP sont asymptomatiques. Les signes et symptômes eux-mêmes ne sont pas assez sensibles ou spécifiques pour un diagnostic, mais lorsqu'ils sont considérés en combinaison avec la probabilité de pré-test, ils peuvent aider à déterminer la probabilité TVP. Dans les cas les plus suspects, la TVP est exclue après examen, et les symptômes sont plus susceptibles de se produire pour d'autres raisons, telles que la rupture kystes de Baker, cellulite (inflammation), hématome, lymphœdème et insuffisance veineuse chronique. Les autres causes probables de symptômes comprennent les tumeurs, les anévrismes veineux ou artériels et les troubles du tissu conjonctif.

Causes et facteurs de risque

Trois facteurs principaux peuvent contribuer au développement de la thrombose veineuse profonde :

• dommages à la paroi interne de la veine;
• prédisposition à la coagulation du sang;
• ralentir la circulation sanguine.

- Lésion d'une veine.

Des lésions veineuses peuvent survenir pendant une intervention chirurgicale, une blessure à un bras ou à une jambe, une injection d'irritants, une inflammation ou certaines conditions telles que la thromboangéite oblitérante. Ils peuvent également être endommagés par un caillot sanguin, ce qui rend plus probable la formation d'un deuxième caillot.

- Une tendance à l'augmentation de la coagulation du sang.

Dans certaines maladies, telles que le cancer et certains troubles héréditaires de la coagulation sanguine, il existe une capacité accrue du sang à coaguler. Certains médicaments, y compris les contraceptifs oraux, les médicaments contenant des œstrogènes ou des substances les œstrogènes (tels que le tamoxifène et le raloxifène) peuvent également entraîner une augmentation de la coagulation du sang. Le tabagisme est également un facteur de risque. Parfois, des caillots sanguins sont plus susceptibles de se former après un accouchement ou une intervention chirurgicale. Chez les personnes âgées déshydratation du corps conduit généralement à une préparation accrue du sang à la coagulation et, par conséquent, peut contribuer au développement de la TVP.

- Ralentissement du flux sanguin.

Lors d'une adhérence prolongée au repos au lit et dans d'autres cas lorsqu'une personne est forcée de rester immobile (par exemple, après blessure à la jambe ou accident vasculaire cérébral), le flux sanguin dans les veines ralentit car les muscles du mollet ne se contractent pas et poussent le sang vers cœur. Par exemple, une thrombose veineuse profonde peut se développer chez les personnes qui ont eu infarctus du myocarde ou autre maladie grave (insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou caresser) et s'allonger dans un lit d'hôpital pendant plusieurs jours sans mouvement suffisant, ou chez les personnes atteintes de paralysie des jambes et du bas du corps (avec paraplégie). La TVP peut se développer après une intervention chirurgicale majeure, en particulier sur les organes pelviens, la hanche ou le genou. Une thrombose peut se développer même chez des personnes en bonne santé qui sont restées longtemps en position assise, par exemple lors de longs trajets ou voler dans un avion, mais dans une telle situation, la thrombose est extrêmement rare et se développe généralement chez les personnes présentant d'autres facteurs de risque.

Épidémiologie

La thrombose veineuse profonde et la thromboembolie restent une cause fréquente de morbidité et de mortalité chez les patients alités ou hospitalisés, ainsi que chez les personnes généralement en bonne santé. L'incidence exacte de la TVP est inconnue car la plupart des études sont limitées par le biais inhérent au diagnostic clinique. Les données existantes, qui sous-estiment probablement l'incidence réelle de la TVP, suggèrent qu'environ 80 cas pour 100 000 habitants surviennent chaque année. Environ 1 personne sur 20 développe une TVP au cours de sa vie.

Diagnostique

Évaluation de la probabilité clinique à l'aide Échelle de puits (cm. Spécial colonne dans le tableau ci-dessous) pour déterminer si une TVP potentielle est « probable » ou « improbable » est généralement la première étape du processus de diagnostic. L'échelle est utilisée lorsqu'une thrombose veineuse profonde du premier membre inférieur est suspectée (sans aucun symptôme). TELA) dans les établissements de soins de santé primaires et ambulatoires, y compris le service des urgences aider. Le résultat numérique (score possible de –2 à 8) est le plus souvent regroupé dans les catégories « improbable » ou « probable ». Un score de Wells de deux ou plus signifie que la TVP est considérée comme « probable » (environ 28 % de probabilité), tandis que tandis que ceux avec un score inférieur sont considérés comme « peu probable » de développer une TVP (environ 6%). Chez ceux qui sont peu susceptibles d'avoir une TVP, le diagnostic est exclu en raison d'un test sanguin D-dimère négatif. Chez les personnes atteintes de TVP probable, l'échographie est l'imagerie standard utilisée pour confirmer ou exclure un diagnostic. L'imagerie est également nécessaire pour les patients hospitalisés avec TVP suspectée et ceux qui ont été initialement classés comme TVP peu probable mais testés positifs pour les D-dimères.

Donnée clinique	Points
Paralysie, paralysie partielle ou plâtre orthopédique sur le membre inférieur dans un passé récent	+1 point
Patient allongé (plus de 3 jours) ou chirurgie majeure au cours des 4 dernières semaines	+1 point
Sensibilité locale des veines profondes des membres inférieurs	+1 point
Gonflement de toute la jambe	+1 point
Gonflement de l'arrière de la jambe, la différence avec l'autre jambe est de 3 cm (la mesure est prise 10 cm en dessous de la tubérosité du tibia)	+1 point
Gonflement avec conservation d'une trace sur la peau en appuyant sur une jambe douloureuse	+1 point
Veines superficielles collatérales non variqueuses	+1 point
Cancer aigu ou traitement contre le cancer au cours des 6 derniers mois	+1 point
Un diagnostic alternatif, plus probable que la thrombose veineuse profonde (kyste de Baker, cellulite, lésions muscles, thrombose veineuse superficielle, syndrome postphlébitique, adénopathie inguinale, compression externe veines)	-2 points

Bien que le score de Wells soit la règle prédominante et la mieux étudiée pour le pronostic clinique de la thrombose veineuse profonde, il présente des inconvénients. L'échelle de Wells nécessite une évaluation subjective de la probabilité d'un diagnostic alternatif et fonctionne moins bien chez les personnes âgées et celles ayant des antécédents de TVP.

Traitements standards

Dans la thrombose veineuse profonde, l'objectif principal du médecin est de prévenir l'embolie pulmonaire. Initialement, une hospitalisation peut être nécessaire, mais grâce aux progrès scientifiques et technologiques modernes, la plupart des patients atteints de thrombose veineuse profonde peuvent être traités à domicile. Le repos au lit n'est pas nécessaire à moins qu'il ne soulage les symptômes. Les patients n'ont pas à restreindre leur activité physique. L'activité physique n'augmente pas le risque que le caillot sanguin se détache et provoque une embolie pulmonaire.

Le traitement comprend généralement :

• anticoagulants (le plus courant) g
• thrombolytiques
• dans de rares cas, un filtre à caillots (filtre parapluie).

- Anticoagulants.

Tous les patients atteints de thrombose veineuse profonde reçoivent des anticoagulants. Habituellement, les médecins prescrivent une héparine de bas poids moléculaire (telle que l'énoxaparine, la daltéparine ou la tinzaparine) ou le fondparinux, qui est injecté sous la peau (par voie sous-cutanée), en parallèle avec la warfarine, pris à l'intérieur. L'injectable agit immédiatement et le plein effet de la warfarine apparaît après quelques jours. Après l'effet de la warfarine, les patients arrêtent de prendre le médicament injectable. Chez certains patients (personnes atteintes de cancer ou personnes ayant des problèmes de coagulation sanguine récurrents malgré traitement par anticoagulants oraux) les médecins n’utilisent qu’un médicament injectable et ne prescrivent pas warfarine.

La durée du traitement par ces médicaments (warfarine ou médicament injectable) varie en fonction du degré de risque. Les personnes qui ont une TVP pour une cause spécifique à court terme (telle qu'une chirurgie ou le médicament qu'ils ont arrêté de prendre) poursuivent généralement le traitement anticoagulant pendant 3 à 6 mois. À moins qu'une cause spécifique ne soit identifiée, les patients prennent généralement de la warfarine pendant au moins 6 mois. La warfarine doit être prise indéfiniment s'il existe une cause intrinsèquement persistante (par exemple, trouble de la coagulation sanguine), ou si le patient présente deux épisodes ou plus de thrombose veineuse profonde.

L'utilisation de warfarine augmente le risque de saignement, à la fois interne et externe. Pour minimiser le risque, les personnes recevant de la warfarine doivent subir des tests sanguins périodiques pour évaluer la capacité anticoagulante du sang. Les médecins utilisent le résultat du test sanguin pour ajuster la dose de warfarine. Des tests sanguins sont généralement effectués une ou deux fois par semaine pendant 1 ou 2 mois, puis toutes les 4 à 6 semaines. De nombreux médicaments et aliments différents affectent le métabolisme de la warfarine dans le corps. Certains médicaments et aliments augmenter son clivage, conduisant à l'inefficacité de la dose de warfarine et augmentant le risque de re-caillot. Autres drogues et aliments ralentir clivage de la warfarine, entraînant une augmentation de l'efficacité de la dose de warfarine et, par conséquent, une augmentation de la probabilité de saignement. Certains patients sont également plus sensibles à la warfarine et peuvent nécessiter des tests de sensibilité à la warfarine pour ajuster les niveaux.

De nouveaux médicaments, administrés par voie orale, ont été développés et peuvent être utilisés comme alternative à la warfarine. Ces médicaments, appelés anticoagulants oraux directs (PACA), comprennent le rivaroxaban, l'apixaban, l'edoxaban et le dabigatran etexilate. Ces médicaments ont un effet anticoagulant plus rapide que la warfarine et sont aussi efficaces que la warfarine pour traiter les caillots sanguins. Avec ces nouveaux médicaments, les patients n'ont pas besoin de tests sanguins fréquents pour ajuster la dose, comme avec la warfarine, mais le risque de saignement est toujours plus élevé.

La complication la plus courante des anticoagulants est un saignement excessif, qui peut mettre la vie en danger. Les facteurs de risque de saignement excessif comprennent :

• 65 ans ou plus;
• crise cardiaque récente, accident vasculaire cérébral ou saignement dans le tube digestif ;
• Diabète;
• insuffisance rénale.

Pour éliminer l'effet anticoagulant chez les patients recevant de la warfarine, les médecins peuvent prescrire vitamine K, transfusion de plasma (contenant des facteurs de coagulation) ou concentré de prothrombine complexe. Les médecins peuvent prescrire de la protamine pour inverser partiellement l'effet anticoagulant chez les patients recevant de l'héparine de bas poids moléculaire.

Les nouveaux anticoagulants oraux directs (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) pris par voie orale ont tendance à causer moins épisodes hémorragiques sévères que la warfarine, mais des antidotes sont désormais largement disponibles pour ces médicaments (en cas de saignement excessif) absent. Les médecins étudient des antidotes supplémentaires.

- Un filtre qui capture les caillots sanguins.

Dans de très rares cas, avec intolérance aux anticoagulants, développement d'effets secondaires graves ou inefficacité dans la prévention de la formation caillots sanguins supplémentaires à l'intérieur d'une grosse veine entre le cœur et la zone touchée par la thrombose veineuse profonde, un filtre (filtre parapluie) peut être placé. En règle générale, le filtre est placé dans la veine cave inférieure, qui renvoie le sang vers le cœur depuis le bas du corps. Un filtre peut piéger les emboles, les empêchant d'entrer dans les poumons, mais contrairement aux anticoagulants, les filtres n'empêchent pas la formation de nouveaux caillots. Les filtres sont généralement destinés aux patients pour lesquels un traitement anticoagulant est impossible ou inefficace.

- Thrombolytiques.

Les médecins envisagent d'utiliser des médicaments par voie intraveineuse tels que l'altéplase pour dissoudre les caillots sanguins. Ces médicaments (également appelés thrombolytiques ou fibrinolytiques) peuvent être prescrits si moins de 48 heures se sont écoulées depuis la formation du caillot. Après 48 heures, du tissu cicatriciel commence à se développer dans le caillot sanguin, ce qui le rend moins susceptible de se dissoudre.

Les médecins utilisent parfois des thrombolytiques en combinaison avec des techniques d'élimination mécanique chez les personnes présentant de gros caillots dans la cuisse. Dans ces cas, les médecins peuvent placer un petit tube flexible (cathéter) dans la veine bloquée, retirer autant de caillots que possible avec un instrument et injecter un diluant à travers le cathéter thrombus.

- Traitement des complications.

Si une embolie pulmonaire se développe, le traitement comprend généralement de l'oxygène (généralement administré à l'aide d'un masque ou d'une canule nasale), des analgésiques pour soulager la douleur et des anticoagulants. Si l'embolie pulmonaire met la vie en danger, des thrombolytiques sont prescrits ou une intervention chirurgicale pour enlever les emboles est effectuée.

Les veines ne guérissent jamais complètement d'une thrombose veineuse profonde. La chirurgie de réparation de la veine valvulaire est en cours de développement expérimental. Avec le développement de l'insuffisance veineuse chronique, il est conseillé de porter des bas de contention élastiques sous le genou.

Avec le développement d'ulcères cutanés douloureux (ulcères trophiques) Des bandages compressifs correctement appliqués peuvent avoir un bon effet. Avec une application prudente de ces bandages une ou deux fois par semaine, l'ulcère guérit presque toujours à mesure que le flux sanguin dans les veines s'améliore. Les plaies peuvent s'infecter et chaque fois que le pansement est changé, il peut y avoir du pus et un écoulement nauséabond sur le pansement. Le pus et les écoulements sont lavés à l'eau et au savon. Les crèmes, baumes et médicaments appliqués sur la peau, quel qu'en soit le type, sont inefficaces.

Une fois que le flux sanguin dans les veines s'améliore, l'ulcère guérit tout seul. Le port d'un bas élastique tous les jours après la guérison de l'ulcère aide à prévenir les récidives. Le bas est changé dès qu'il s'étire et cesse d'enserrer étroitement la jambe. Si possible, le patient doit acheter sept bas ou paires de bas (si les deux jambes sont affectées), un pour chaque jour de la semaine, afin que les bas restent efficaces plus longtemps.

Dans de rares cas, les ulcères non cicatrisants nécessitent des greffes de peau. Après la greffe, des bas élastiques doivent être portés pour éviter la récidive de l'ulcère.

Prévision

La thrombose veineuse profonde est le plus souvent une maladie de la vieillesse qui survient dans les maisons de soins infirmiers, les hôpitaux et les cancers actifs. Ceci est associé à un taux de mortalité à 30 jours d'environ 6%, l'embolie pulmonaire représentant la plupart de ces décès. La TVP proximale est souvent associée à l'EP, contrairement à la TVP distale, qui est rarement, voire jamais, associée à l'EP. Environ 56 % des patients atteints de TVP proximale ont également une EP, bien que la TDM thoracique ne soit pas nécessaire simplement en raison de la TVP. Si la TVP proximale n'est pas traitée, environ la moitié des personnes développeront une EP symptomatique au cours des 3 prochains mois.

Une autre complication courante de la TVP proximale et la complication chronique la plus courante est le syndrome post-thrombotique, dans lequel les patients présentent des symptômes veineux chroniques. Les symptômes peuvent inclure douleur, démangeaisons, gonflement, paresthésie, sensation de lourdeur et, dans les cas graves, ulcères de jambe. Après une thrombose veineuse profonde proximale, environ 20 à 50 % des personnes développent le syndrome et 5 à 10 % présentent des symptômes graves. Le syndrome post-thrombotique peut également être une complication de la TVP distale, bien que dans une moindre mesure que la TVP proximale.

La TVP récurrente est une autre conséquence possible. Dans les 10 ans suivant la TEV primaire, environ 30 % des patients auront une rechute. La récurrence de la MTEV chez les patients ayant des antécédents de TVP est plus susceptible de récidiver sous forme de TVP que d'EP. Le cancer et la TVP non provoquée sont des facteurs de risque importants de récidive. Après une première TVP proximale non provoquée avec et sans EP, 16 à 17 % des patients auront une récidive de la TEV dans les 2 ans suivant la fin du traitement anticoagulant. La récidive de TEV avec TVP distale est moins fréquente qu'avec TVP proximale. Avec la thrombose veineuse profonde des membres supérieurs, la récidive de la TEV est d'environ 2 à 4 % par an. Après chirurgie, le taux de récidive de TVP proximale ou d'EP provoquée n'est que de 0,7 %.

Prophylaxie

Pour prévenir les caillots sanguins dans la population générale, il est recommandé d'exercer vos jambes et de marcher en position assise pendant des heures, d'être actif et de maintenir un poids corporel sain. La marche augmente le flux sanguin dans les veines des jambes. Le surpoids peut être modifié, contrairement à la plupart des facteurs de risque, et les interventions ou les changements de mode de vie qui aident les personnes en surpoids ou obèses à perdre du poids risque de TVP. Les statines ont été étudiées en prévention primaire, et l'étude JUPITER (de l'anglais. Justification de l'utilisation des statines en prévention: un essai d'intervention évaluant la rosuvastatine), dans quelle rosuvastatine a été utilisée a fourni des preuves préliminaires Efficacité. De toutes les statines étudiées, la rosuvastatine était la seule qui pouvait réduire le risque de TEV. Cependant, la quantité requise pour un traitement visant à prévenir une TEV primaire est d'environ 2000, ce qui limite son applicabilité.