Troponine: qu'est-ce que c'est, étiologie, épidémiologie, physiopathologie

introduction

Le diagnostic des maladies cardiaques urgentes est l'une des tâches les plus importantes d'un médecin urgentiste. Le diagnostic différentiel large de la douleur thoracique doit être affiné rapidement et avec précision afin de remplir les procédures vitales requises par les patients. En plus de l'anamnèse et de l'examen physique, il existe un certain nombre d'outils de diagnostic importants qui sont utilisés pour différencier les différentes causes de douleur thoracique. L'un des outils qui est devenu un élément important des examens et diagnostics cardiaques est la mesure de la troponine. Les mesures de l'intervalle de troponine ont révolutionné la pratique de la médecine d'urgence ainsi que le diagnostic et le traitement de l'ischémie myocardique.

Étiologie et épidémiologie

Troponines Ce sont des protéines régulatrices cardiaques qui se trouvent dans le cytoplasme des myocytes cardiaques. Lorsque le calcium se lie à un complexe protéique, la structure de la troponine change et cela déclenche une interaction entre les filaments d'actine et de myosine. Cette interaction conduit à la contraction du muscle cardiaque. Le complexe de troponine se compose de 3 sous-unités: cTnC, cTnI et cTnT. cTnI et cTnT sont des sous-unités identifiées lors de tests de laboratoire visant à détecter des dommages au muscle cardiaque. Il a été démontré que le cTnI est présent exclusivement dans le muscle cardiaque. Les études n'ont pas été en mesure d'identifier le cTnI dans aucun tissu du corps à aucun stade du développement du nouveau-né. De petites quantités de cTnT ont été identifiées dans le muscle squelettique, mais se trouvent à des concentrations beaucoup plus élevées dans le muscle cardiaque. Dans les études cliniques, aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre cTnI et cTnT dans les dosages de la troponine.

Avant l'avènement de la troponine, il existait un certain nombre de biomarqueurs cardiaques différents qui étaient utilisés pour identifier l'ischémie myocardique. Dans les années 1960 et 1970, des biomarqueurs ont été utilisés tels que l'aspartate transaminase (AST), la lactate déshydrogénase (LDH) et de la créatine kinase (CK), mais leur utilisation a cessé en raison du manque de spécificité pour les maladies cardiaques. muscles. La prochaine génération de biomarqueurs était plus spécifique pour le muscle cardiaque et comprenait CK-MB et LDH 1 + 2. Cependant, ces marqueurs présentaient toujours un taux de faux positifs inacceptablement élevé et un nouveau biomarqueur plus spécifique était nécessaire. Les troponines ont été identifiées pour la première fois en 1965, mais un test immunitaire fiable pour déterminer leur taux sanguin n'a été développé qu'à la fin des années 1990. Les mesures de la troponine ont une sensibilité de près de 100 % lorsqu'elles sont vérifiées 6 à 12 heures après le début de la douleur dans la poitrine et ont une spécificité considérablement améliorée pour les lésions du muscle cardiaque par rapport aux précédentes biomarqueurs. En raison de son utilité clinique, les tests en série de troponine ont été ajoutés à la troisième définition universelle infarctus du myocardequi est actuellement la définition utilisée par l'American College of Cardiology.

Physiopathologie

L'infarctus du myocarde survient lorsque le flux sanguin est bloqué dans les vaisseaux coronaires qui alimentent le muscle cardiaque en oxygène. Cela provoque un décalage lorsque l'apport en oxygène ne répond pas à la demande en oxygène des myocytes, entraînant une nécrose cellulaire et la mort. Au cours de ce processus, les membranes cellulaires se rompent, provoquant le déversement du contenu intracellulaire dans l'espace extracellulaire, pour finalement pénétrer dans la circulation sanguine. Si ces substances cellulaires, y compris les troponines, sont déversées en quantités suffisamment importantes, elles peuvent alors se retrouver dans le sang circulant.

La plus grande partie de la troponine présente dans la circulation sanguine des personnes en bonne santé est associée au renouvellement normal des myocytes cardiaques. Pour que la troponine mesurée indique des lésions musculaires physiopathologiques, elle doit être supérieure au 99e centile de la plage normale, ce qui correspond à environ 3 écarts-types de la moyenne. Selon la troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde, il devrait également y avoir une augmentation et une diminution caractéristiques des taux de troponine, mesurées sur plusieurs heures et jours. Les taux de troponine commencent généralement à augmenter dans la circulation sanguine dans les 2 à 3 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique. Pendant ce temps, les niveaux continueront d'augmenter jusqu'à ce qu'un pic soit atteint, généralement entre 12 et 48 heures. Les niveaux de troponine commenceront alors à baisser au cours des 4 à 10 prochains jours pour atteindre des niveaux normaux.

Tests diagnostiques

Dans le service des urgences, il est impossible de surveiller complètement les niveaux de troponine de la montée au pic et à la chute. Lorsqu'un patient se plaint de douleurs thoraciques, une décision diagnostique doit être prise immédiatement. Pour aider à la prise de décision dans les situations d'urgence, l'infarctus du myocarde est divisé en 2 catégories basées sur les données ECG; Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (STEMI). Avec le STEMI, les patients auront une troponine élevée ainsi que l'un des changements ECG suivants: (1) élévation du segment ST supérieure à 1 mm dans dérivations avec modifications réciproques, (2) nouveaux signes de bloc de branche gauche ou (3) élévation du segment ST marquée sur la face postérieure ECG. Dans ce cas, les solutions diagnostiques et thérapeutiques sont simples. Le patient a probablement un blocage sévère de l'artère coronaire et nécessite un cathétérisme coronarien d'urgence si il y en a un ou une thérapie thrombolytique pour ouvrir le vaisseau bloqué et reperfuser le cœur muscle.

Le STEMI est défini comme une lésion du muscle cardiaque qui entraîne des niveaux élevés de troponine, mais n'a pas les modifications de l'ECG qui déterminent le STEMI. Les NSTEMI présentent généralement moins de dommages au tissu myocardique que les STEMI, et il n'y a pas besoin de cathétérisme coronarien d'urgence au début. Le STEMI est généralement traité avec des médicaments, y compris une double thérapie antiplaquettaire, ainsi qu'un traitement anticoagulant complet, comme l'héparine. Les NSTEMI sont un problème difficile pour le médecin urgentiste. Il est possible qu'un patient souffrant de douleurs thoraciques ait initialement une troponine négative sans modifications de l'ECG, mais tous peut encore avoir un STEMI parce que les niveaux de troponine ne commencent à augmenter qu'au moins 2-3 heures après la première caresser. Cela met en évidence l'importance de la production de troponine en série à des intervalles de 3 à 6 heures pour les patients suspectés d'avoir un événement ischémique mais ayant une troponine initialement normale.

Facteurs perturbateurs

Un problème avec l'utilisation de troponines pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde est que les taux de troponine peuvent être élevés dans d'autres conditions. Tout ce qui cause des dommages au muscle cardiaque peut faire entrer la troponine dans la circulation sanguine. La cause la plus fréquente de blessure est l'insuffisance de l'apport et de la consommation d'oxygène, qui est observée dans l'infarctus du myocarde aigu. Cependant, cette inadéquation peut provenir de nombreuses autres conditions et, par conséquent, d'une augmentation des niveaux de troponine. Par exemple, tachycardie peut provoquer une diminution de la perfusion due à une diminution du temps diastolique lorsque le débit sanguin coronaire se produit et que la demande en oxygène augmente. Les patients sont capables de choc peut également avoir une inadéquation entre l'apport et la consommation d'oxygène en raison d'un faible volume sanguin, et il a été démontré que des taux élevés de troponine chez ces patients indiquent des résultats moins bons.

Une autre cause des niveaux élevés de troponine est la lésion du muscle cardiaque due à des causes non ischémiques. Un traumatisme contondant direct à la poitrine peut causer des dommages importants au myocarde et, à son tour, entraîner une augmentation des niveaux de troponine. Dans une étude portant sur 333 patients présentant un traumatisme thoracique fermé, une troponine élevée a été trouvée chez 144 (44 %) patients. Conditions inflammatoires telles que virales myocardite et les maladies infiltrantes telles que la sarcoïdose provoquent également des niveaux élevés de troponine. Une fuite de troponine peut également se produire lors de processus en dehors du cœur. Par exemple, une augmentation des taux de troponine a souvent été observée chez les patients atteints de caresserbien qu'ils n'aient aucun signe maladie coronarienne. L'un des mécanismes supposés de ce phénomène est une violation de la fonction autonome après une violation circulation cérébrale, ce qui peut provoquer une augmentation de la réaction des catécholamines qui affecte le cœur myocytes.

Un autre problème qui rend difficile la détermination des troponines pour le diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde est maladie rénale chronique (CKD). Il a été constaté que les patients atteints d'IRC présentaient des taux de troponine élevés au-dessus du 99e centile sans signe de maladie cardiaque. Bien que le mécanisme de l'augmentation des troponines ne soit pas entièrement compris, on suppose qu'il est associé à des anomalies structurelles majeures du tissu cardiaque et à des lésions myocardiques chroniques. Des études suggèrent également que les reins jouent un rôle dans l'élimination de la troponine de la circulation, bien qu'il n'y ait aucune preuve que la troponine se trouve dans l'urine. Cela peut rendre difficile le diagnostic d'un patient IRC qui se présente au service des urgences avec une douleur thoracique due à des niveaux élevés de troponine.

Une méta-analyse de 14 études différentes a montré que la spécificité des niveaux élevés de troponine au-dessus du 99e centile diminuait considérablement chez les patients atteints d'IRC. Chez ces patients, il est très important de savoir si les troponines changent au fil du temps afin de voir s'il y a une augmentation ou une diminution des niveaux. Les niveaux de troponine chez les patients atteints d'IRC sont généralement stables, donc une augmentation et une diminution de la troponine seront plus indicatives d'une cause cardiaque de troponine élevée. L'une des directives acceptées est que si un changement est observé lors des tests en série taux de troponine de 20 %, cela est probablement dû à une cause cardiaque, bien que les études pour cette recommandation absent.

Signification clinique

Diagnostic et traitement précis les crises cardiaques Est un élément important du travail dans le service des urgences. Le développement et la mise en œuvre des tests de troponine ont eu un impact considérable sur les soins d'urgence. Lors de l'utilisation du test de troponine, il est important d'être conscient des lacunes et des erreurs potentielles et de considérer l'ensemble du tableau clinique lors de la prise de décisions médicales. Les tests de troponine ont changé la façon dont les soins d'urgence sont dispensés, et une compréhension approfondie de ses implications cliniques est la clé du succès des médecins d'urgence.