Cancer du médiastin: qu'est-ce que c'est, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que le cancer du médiastin ?

Le médiastin est la cavité qui sépare les poumons des autres structures de la poitrine. Typiquement, il est divisé en trois parties principales: le médiastin antérieur, le médiastin postérieur et le milieu. Les limites du médiastin comprennent l'entrée thoracique en haut, le diaphragme en bas, la colonne vertébrale en arrière, le sternum en avant et les espaces pleuraux sur le côté. Les structures contenues dans la cavité médiastinale comprennent le cœur, l'aorte, l'œsophage, le thymus et la trachée.

Le cancer du médiastin peut se développer à partir de structures anatomiquement situées dans le médiastin ou qui s'étendent à travers médiastin au cours du développement, ainsi que des métastases ou des néoplasmes malins qui surviennent dans d'autres parties corps.

Signes et symptômes

Souvent, les symptômes du cancer du médiastin peuvent être absents. Les tumeurs sont généralement détectées lors d'une radiographie pulmonaire qui a été ordonnée pour diagnostiquer un autre problème de santé.

Si des symptômes se développent, c'est souvent parce que la tumeur exerce une pression sur les organes environnants. Les symptômes peuvent inclure :

• toux;
• dyspnée;
• douleur thoracique;
• fièvre / frissons;
• sueurs nocturnes;
• tousser du sang;
• perte de poids inexpliquée;
• des ganglions lymphatiques enflés;
• bloc respiratoire;
• enrouement.

Causes

Il existe de nombreux types de cancer du médiastin. Leur localisation dans le médiastin peut en outre déterminer les causes de ces types de carcinomes.

médiastin antérieur.

- Carcinome du thymus.

Le carcinome thymique est un cancer métastatique précoce rare mais agressif provenant de cellules épithéliales thymiques. C'est aussi le cancer le plus fréquent du médiastin antérieur, qui peut ensuite être différencié en carcinome épidermoïde, carcinome basaloïde, carcinome mucoépidermoïde, carcinome de type lymphoépithélioma, carcinome sarcomatoïde, carcinome à cellules claires, adénocarcinome, carcinome NUT et indifférencié carcinome.

- Les tumeurs des cellules germinales.

Le site le plus courant des tumeurs malignes des cellules germinales est les gonades; cependant, ils peuvent également se produire dans les métas extragonadiques. Le médiastin est le site le plus connu des tumeurs germinales extragonadiques. Il a été suggéré qu'ils surviennent dans ces endroits en raison d'une migration cellulaire anormale au cours de l'embryogenèse. Chez les adultes, 10 à 15 % de toutes les tumeurs médiastinales sont des tumeurs des cellules germinales, tandis que chez les enfants, environ 25 % des tumeurs sont des tumeurs des cellules embryonnaires. Entre 30 et 40 % de ces tumeurs des cellules fœtales sont malignes et se retrouvent principalement chez les hommes. Si une tumeur médiastinale est trouvée à partir de cellules embryonnaires, les tumeurs testiculaires ou ovariennes primitives doivent être exclues, car le médiastin peut être le siège de métastases. Les tumeurs des cellules germinales comprennent les séminomes (appelés dysgerminomes chez la femme), le carcinome embryonnaire, la tumeur du sac vitellin, le choriocarcinome, les tératomes immatures et matures. Les tératomes testiculaires matures sont considérés comme malins et peuvent métastaser au médiastin. Les autres tumeurs médiastinales dérivées de cellules germinales comprennent les tumeurs mixtes à cellules germinales, les tumeurs à cellules embryonnaires néoplasme malin solide de type somatique et tumeurs de cellules embryonnaires avec hématologie maligne associée néoplasme.

— Lymphome.

Le lymphome médiastinal primitif est une tumeur relativement rare. Habituellement observé chez les femmes et les hommes plus âgés. Les types les plus courants de lymphome primitif, qui se manifestent par une maladie médiastinale, sont le lymphome de Hodgkin sclérosant ganglionnaire et le lymphome primitif à grandes cellules B médiastin. D'autres incluent le lymphome extraganglionnaire de la zone marginale du tissu lymphoïde muqueux (lymphome du MALT), d'autres cellules B matures lymphomes, lymphomes lymphoblastiques T/leucémie, lymphomes anaplasiques à grandes cellules et autres cellules T matures rares et cellules NK lymphomes Les lymphomes de Hodgkin (autres types). Les lymphomes médiastinaux secondaires, qui surviennent ailleurs dans le corps et métastasent au médiastin, sont plus fréquents que les lymphomes médiastinaux primitifs.

- Cancer de la thyroïde médiastinale.

Généralement bénignes, elles peuvent devenir cancéreuses.

Médiastin postérieur.

- Tumeurs neurogènes du médiastin.

Ils proviennent de cellules nerveuses n'importe où, mais se trouvent généralement dans le médiastin. Ces tumeurs neurogènes représentent plus de 60% des néoplasmes retrouvés dans le médiastin postérieur, se trouvent principalement chez les enfants et peuvent atteindre de grandes tailles avant de devenir symptomatique. Environ 30 % des néoplasmes neurogènes sont malins. Ils présentent une grande variété de signes cliniques et pathologiques, qui sont classés selon le type d'origine cellulaire. Ils sont la cause la plus fréquente de cancer du médiastin neurogène et sont classés comme tumeurs des gaines nerveuses (schwannomes et neurofibromes), ils deviennent rarement cancéreux. Tumeurs des cellules ganglionnaires (neuroblastome et ganglioneuroblastomes) sont des tumeurs malignes qui surviennent principalement chez les enfants. Tumeurs à cellules paraganglionnaires (phéochromocytomes et paragangliomes).

Médiastin moyen.

— Cancer de la thyroïde.

Métastases cancer de la thyroïde peut se propager dans le médiastin moyen.

- Cancer de la thyroïde médiastinale.

Généralement bénigne, mais parfois maligne.

- Cancer du poumon métastatique.

Cancer du poumon peut métastaser au médiastin par expansion directe ou métastase aux ganglions lymphatiques.

— Carcinome de l'œsophage.

Le cancer de l'œsophage dans ses derniers stades peut se manifester par une masse dans le médiastin.

Épidémiologie

Le cancer du médiastin est généralement rare. Ils sont généralement diagnostiqués chez des patients âgés de 30 à 50 ans, mais peuvent se développer à tout âge à partir de tout tissu localisé ou traversant le médiastin. Les enfants développent généralement un cancer du médiastin postérieur et les adultes développent généralement un cancer du médiastin antérieur. L'incidence est la même chez les hommes et les femmes, mais peut varier selon le type de cancer.

Diagnostique

Une anamnèse détaillée et un examen physique doivent être effectués. Les antécédents et les résultats de l'examen physique diffèrent généralement selon le type de cancer du médiastin, sa localisation et l'agressivité de la tumeur. Certains patients sont asymptomatiques et le cancer est généralement détecté à l'imagerie thoracique pour d'autres raisons. Si des symptômes sont présents, ils sont souvent le résultat d'un cancer comprimant les structures environnantes ou de symptômes du syndrome paranéoplasique. Ces symptômes peuvent inclure toux, essoufflement, douleur thoracique, fièvre, frissons, sueurs nocturnes, enrouement, perte de poids inexpliquée, lymphadénopathie, tousser du sang, respiration sifflante ou stridor. Les tumeurs médiastinales peuvent également être associées à des anomalies ailleurs dans le corps (par exemple, cancer des testicules avec des tumeurs des cellules germinales). Ainsi, une histoire détaillée doit être recueillie et un examen complet des symptômes suivi d'un examen physique complet doit être inclus. En règle générale, les tumeurs malignes sont symptomatiques.

Analyses et visualisation

Le cancer du médiastin a une variété de formes de manifestation. La localisation du cancer et sa composition sont d'une importance primordiale pour affiner le diagnostic différentiel. Les tests les plus couramment effectués pour diagnostiquer et évaluer le cancer du médiastin comprennent :

- Radiographie pulmonaire.

Les radiographies thoraciques (postéro-antérieures et latérales) sont généralement la première étape dans la détection d'un néoplasme médiastin et peut aider à localiser le néoplasme dans le médiastin antérieur, postérieur ou médial pour aider à différenciation. La masse peut être une découverte fortuite chez un patient asymptomatique qui a subi une radiographie pulmonaire avant une chirurgie élective, ou comme test pour une affection non liée. Il peut également être utilisé comme évaluation chez les patients qui présentent des symptômes associés à une tumeur du médiastin ou à des syndromes paranéoplasiques. En règle générale, les tumeurs malignes sont symptomatiques. Cependant, la radiographie a une valeur très limitée pour caractériser le cancer du médiastin.

- TDM du thorax.

Tomodensitométrie thoracique avec intraveineuse (IV) contraste, qui peut souvent montrer sa localisation exacte, si la formation est bien confinée ou si elle pénètre les structures environnantes. Dans de nombreux cas, aucun autre examen n'est requis pour le diagnostic. La détermination de la masse en tomodensitométrie est basée sur l'atténuation spécifique de l'eau, de l'air, de la graisse, du calcium, des tissus mous et des structures vasculaires. Les images de reformation multi-plans haute résolution montrent des détails anatomiques la relation entre l'emplacement exact, la morphologie du cancer, ainsi que sa relation avec les voisins structure.

- IRM du thorax.

L'IRM est indiquée lorsque les résultats tomodensitométriques sont équivoques. Récemment, des applications d'IRM spéciales ont été développées pour identifier avec précision les composants tissulaires des masses médiastinales. L'excellent contraste des tissus mous fait de l'IRM l'outil idéal pour évaluer le cancer du médiastin. L'IRM par déplacement chimique aide à différencier le thymus normal et l'hyperplasie thymique du cancer et du lymphome. L'IRM pondérée en diffusion (DW-MRI) est une autre application dédiée qui détecte les plus petites différences biophysiques et métaboliques entre les tissus et les structures. Selon Gumustas et al., le coefficient de diffusion apparent moyen des lésions médiastinales malignes peut être significativement inférieur à celui des lésions bénignes.

- Médiastinoscopie avec biopsie.

La méthode recueille des cellules du médiastin pour déterminer le type de masse présente pour un diagnostic définitif. Cela se fait sous anesthésie générale. Une petite incision est pratiquée sous le sternum et un petit échantillon de tissu est prélevé pour rechercher un cancer. Ce test aidera le médecin à identifier le type de cancer avec une sensibilité et une spécificité très élevées. Une biopsie par cytométrie de flux centrale est généralement nécessaire pour poser un diagnostic de lymphome.

- Echographie endobronchique (EBUS) et échographie endoscopique (EUS)

L'échographie endobronchique est devenue la méthode de choix pour la plupart des pathologies médiastinales. La plupart des stations ganglionnaires médiastinales, y compris les stations 2, 4, 7, 10 et 11, sont accessibles via l'EBUS. En combinaison avec EUS, vous pouvez même accéder à d'autres stations telles que 7, 8 et 9. L'EBUS peut être réalisé sous sédation ou anesthésie générale. Il s'agit généralement d'une procédure ambulatoire d'une journée avec des complications minimes. Il a été constaté que cette procédure est plus sûre que la médiastinoscopie, avec presque la même efficacité diagnostique.

- Recherche en laboratoire.

Des tests de laboratoire de base, tels qu'une numération formule sanguine (CBC) et un panel métabolique de base (BMP), peuvent aider au diagnostic différentiel des lymphomes. En cas de néoplasmes du médiastin, les marqueurs tumoraux peuvent aider à confirmer le diagnostic présomptif. Ils comprennent:

• Bêta-hCG (associé aux tumeurs des cellules germinales et au séminome)
• LDH (peut être élevé chez les patients atteints de lymphome)
• AFP (associé aux tumeurs malignes des cellules germinales): les tumeurs des cellules germinales médiastinales non séminomateuses sont plus susceptibles d'entraîner augmentation de l'AFP sérique et moins susceptible d'augmenter les taux de bêta-hCG par rapport aux tumeurs gonadiques ou rétropéritonéales non séminomateuses cellules. Ceci a été démontré par Bokemeyer et al. Les tumeurs germinales malignes sont étroitement associées aux marqueurs des tumeurs sériques, en particulier l'AFP et la bêta-hCG, et la mesure de ces marqueurs des tumeurs sériques est importante pour le diagnostic, la prise en charge et le suivi de ces les patients.

- Échographie des testicules.

En cas de suspicion de métastase médiastinale à partir de tumeurs primaires du sperme testiculaire, la palpation des testicules est insuffisante et tous les patients doivent subir une échographie testiculaire.

Traitement

Le traitement du cancer du médiastin dépend principalement du type de cancer, de sa localisation, de son agressivité et des symptômes qu'il peut provoquer. Les traitements pour les types les plus courants de cancer du médiastin sont décrits ci-dessous.

— Cancer du thymus.

Le traitement du cancer du thymus nécessite généralement une intervention chirurgicale suivie d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie. La chirurgie est le traitement initial des patients atteints de tumeurs affectant des structures facilement résécables telles que la plèvre médiastinale, le péricarde ou le poumon adjacent. L'échantillon réséqué sera ensuite envoyé pour un examen histopathologique afin de déterminer le stade et de déterminer si une radiothérapie ou une chimiothérapie postopératoire est nécessaire.

La possibilité d'une résection complète du carcinome thymique dépend du degré d'envahissement et/ou d'adhérence aux structures environnantes. Parfois, le péricarde et le parenchyme pulmonaire environnant sont également retirés pour obtenir une résection complète avec des marges histologiquement négatives. Les types de chirurgie pratiqués comprennent la thoracoscopie (mini-invasive), la médiastinoscopie (mini-invasive) et la thoracotomie (réalisée en incisant le sein).

Patients pour lesquels une résection complète n'est pas possible comme traitement initial, par exemple, avec invasion cancéreuse de la veine sans nom, nerf phrénique, cœur ou gros vaisseaux, le traitement est indiqué, y compris la chimiothérapie préopératoire et postopératoire radiothérapie. Si la chimiothérapie néoadjuvante permet d'obtenir une réponse partielle ou complète, ces cancers sont considérés comme potentiellement résécables et les patients doivent être réévalués après le traitement.

Si la résection complète ne peut pas être réalisée chirurgicalement, ces patients doivent subir ablation maximale de la tumeur suivie d'une radiothérapie après la chirurgie, si techniquement Peut-être. Cela peut contrôler la maladie résiduelle. Pour le cancer inopérable - patients présentant des métastases pleurales / péricardiques étendues, une invasion intolérable de la principale vaisseaux sanguins, dommages au cœur, à la trachée ou à des métastases à distance, une thérapie systémique, une radiothérapie ou une chimioradiothérapie est recommandée thérapie.

Bien qu'il n'y ait pas d'études cliniques pour soutenir le bénéfice du suivi post-traitement, une surveillance par imagerie thoracique est justifiée car une intervention précoce peut être plus efficace. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN®) recommande une tomodensitométrie tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 5 ans.

Le pronostic des patients atteints d'un carcinome thymique dépend du stade de la maladie, de la résécabilité complète et du type histologique.

— Lymphomes.

Le traitement dépend du type de lymphome, de son stade et des métastases. La plupart des lymphomes sont généralement traités par chimiothérapie suivie d'une radiothérapie.

• Il est connu que lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) grandir rapidement. Le traitement de choix le plus courant est la chimiothérapie utilisant une combinaison de 4 médicaments: cyclophosphamide, la doxorubicine, la vincristine et la prednisone (connue sous le nom de CHOP) et un anticorps monoclonal rituximab. Cette combinaison, également appelée R-CHOP, est généralement administrée en cycles espacés de 3 semaines. Étant donné que ce régime comprend le médicament doxorubicine, qui peut endommager le cœur, il ne convient pas aux patients souffrant de problèmes cardiaques et d'autres régimes de chimiothérapie sont recommandés.
• Lymphome B médiastinal primitif se produit dans le médiastin et est essentiellement traité comme un stade précoce du lymphome diffus à grandes cellules B. Le traitement primaire consiste en environ 6 cures de CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) plus rituximab (R-CHOP). Chez les patients éligibles, cela peut être suivi d'une irradiation médiastinale. Un PET / CT scan est généralement effectué après la chimiothérapie pour voir s'il y a un résidu de lymphome dans le sein. Si aucun lymphome actif n'est observé à la TEP/TDM, le patient peut être observé sans autre intervention. Cependant, si une TEP / CT scan montre un lymphome actif possible dans le médiastin, une radiothérapie peut être nécessaire. Souvent, avant le début de la radiothérapie, le médecin ordonnera une biopsie de la tumeur thoracique pour confirmer que le lymphome est toujours présent.
• Lymphome extraganglionnaire de la zone marginale provenant du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (lymphomes du MALT) est un cancer rare. Il peut être traité par radiothérapie de l'estomac, rituximab, chimiothérapie, chimiothérapie plus rituximab ou le médicament ciblé ibrutinib. Le chlorambucil ou la fludarabine peuvent être utilisés pour une chimiothérapie à agent unique ou une combinaison de CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) ou association CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone). Le traitement du lymphome de Hodgkin commence généralement par une chimiothérapie. Par exemple, la combinaison de 4 médicaments la plus couramment utilisée aux États-Unis est l'AVCD: adriamycine (doxorubicine), bléomycine, vinblastine, dacarbazine, qui est administrée en cycles. La radiothérapie est souvent administrée après la chimiothérapie.

— Tumeurs neurogènes.

La chirurgie est le traitement privilégié des tumeurs malignes neurogènes. Les procédures comprennent la thoracotomie post-latérale, qui peut donner au chirurgien un bon accès à la tumeur, et, plus récemment, la chirurgie thoracique vidéo-assistée. La chirurgie thoracique vidéo-assistée est une procédure mini-invasive dans laquelle un thoracoscope et des instruments chirurgicaux sont insérés par de petites incisions dans la poitrine. Cette procédure réduit les traumatismes d'accès et offre une bonne vision, en particulier pour les tumeurs neurogènes de la partie postérieure le médiastin est plus petit, mais pas idéal pour les tumeurs neurogènes géantes du médiastin en raison de leur énorme le volume.

Dans les tumeurs neurogènes de type "haltère", un bilan préopératoire suffisant de la portion intrarachidienne de la tumeur est nécessaire pour éviter un saignement incontrôlé pendant la chirurgie. Pour cette procédure, la coopération d'un chirurgien thoracique avec un neurochirurgien est recommandée. Pour les tumeurs neurogènes malignes du médiastin, le taux de survie à cinq ans est faible et une résection complète est rarement possible. La radiothérapie est souvent utilisée en association avec la chimiothérapie avant la chirurgie pour rétrécir la tumeur ou après le bord du lit de résection.

— Tumeurs du médiastin à partir de cellules germinales.

Le traitement des tumeurs médiastinales dérivées des cellules germinales dépend du type de tumeur. Il peut s'agir d'une chimiothérapie, d'une chirurgie, d'une radiothérapie ou d'une combinaison de ces traitements. à partir de cellules embryonnaires

• Séminome du médiastin ou dysgerminome: Le traitement dépend principalement de la taille de la tumeur. Les patients atteints de tumeurs plus petites reçoivent généralement une radiothérapie, qui peut détruire la tumeur. Pour les grosses tumeurs, la chimiothérapie est le traitement de choix. Le plus souvent, il s'agit d'une combinaison de bléomycine, d'étoposide et de cisplatine. La radiothérapie est répétée plus souvent que la chimiothérapie. Si ces méthodes de traitement ne vous permettent pas de vous débarrasser de toute la masse de la tumeur et que la surface restante est inférieure à 3 voir les patients sont susceptibles d'être surveillés périodiquement par un médecin pour voir si la tumeur se développe encore. Si la tumeur résiduelle après traitement est supérieure à 3 cm, le médecin peut choisir une surveillance standard ou une intervention chirurgicale supplémentaire pour retirer la tumeur.
• Tumeurs non séminomateuses du médiastin à partir de cellules embryonnaires: La chimiothérapie est un traitement de première intention des tumeurs primitives non séminomateuses du médiastin. Traditionnellement, une combinaison de médicaments est utilisée, dont les plus courants sont la bléomycine, l'étoposide et le cisplatine, et le traitement standard consiste en 4 cures. Chez les hommes atteints de tumeurs germinales primitives non séminomateuses du médiastin, le pronostic de survie est pire que chez les hommes atteints de séminome du médiastin. Après la chimiothérapie, les patients peuvent subir une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur restante. La stratégie optimale pour la survie à long terme chez les patients atteints de tumeurs germinales non séminomateuses du médiastin n'a pas encore été déterminée. Une étude de l'Université de l'Indiana a décrit 31 patients atteints de tumeurs germinales non séminomateuses du médiastin, qui ont reçu du cisplatine, de la bléomycine et de la vinblastine (20 patients) ou de l'étoposide (11 patients) suivis d'une intervention chirurgicale résection; 15 patients (48 %) ont atteint une survie sans maladie à long terme. Une étude rétrospective de 64 patients atteints de tumeurs germinales non séminomateuses du médiastin (TSNG) traités en France de 1983 à 1990 a estimé un taux de survie global à 2 ans de 53 %. Plus récemment, le taux de survie globale à 5 ans était de 45%, selon une analyse internationale de 141 patients atteints de NSHOS de 11 centres anticancéreux traités de 1975 à 1996 aux États-Unis et en Europe. Les variables de traitement qui peuvent déterminer les résultats de survie comprennent la durée de la chimiothérapie, l'utilisation de médicaments anticancéreux supplémentaires tels que les anthracyclines, les agents alkylants et le temps l'opération.

Prévision

Le pronostic dépend du type de cancer, de sa cause et de la réponse au traitement (voir la section Traitement pour plus de détails sur le pronostic).