Ostéomalacie: qu'est-ce que c'est, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'ostéomalacie ?

La carence en vitamine D est la carence nutritionnelle la plus courante chez les enfants et les adultes. Ostéomalacie - une maladie caractérisée par un ramollissement des os chez l'adulte, qui survient généralement en raison d'une carence en vitamine D. Elle conduit à une minéralisation anormale des ostéoïdes. Contre, rachitisme décrit une minéralisation insuffisante du cartilage des plaques de croissance chez les enfants.

Il existe plusieurs types de cellules qui composent l'os et sont impliquées dans le processus coordonné de remodelage osseux. Les ostéoclastes (cellules de résorption osseuse) sont responsables de la dégradation des os en sécrétant de la collagénase. Les ostéoblastes sont responsables du dépôt de la matrice ostéoïde, un échafaudage de collagène dans lequel se déposent les sels inorganiques qui forment la minéralisation osseuse. Ce processus complexe est directement et indirectement influencé par des signaux hormonaux, à savoir l'hormone parathyroïdienne (PTH) et la calcitonine, qui agissent toutes deux en réponse aux taux de calcium sérique.

Dans les processus qui réduisent la quantité de vitamine D ou de ses bioproduits, les niveaux normaux de calcium sérique seront maintenus en mobilisant le calcium des os. En particulier, la PTH sera sécrétée par les glandes parathyroïdes en réponse à cette hypocalcémie due à carence en vitamine D et tentera de ramener le corps à des niveaux de calcium sérique normaux du sang. Les os sont la principale cible de l'apport en calcium et l'ostéomalacie est due à l'extraction du calcium des os. Par conséquent, chez l'adulte, les processus qui perturbent le métabolisme de la vitamine D et sa production le mettent à risque au fil du temps de développer une ostéomalacie et ses manifestations cliniques.

Signes et symptômes

Les symptômes de l'ostéomalacie ne sont pas spécifiques mais peuvent inclure :

• faiblesse et atrophie des muscles proximaux ;
• myalgie et arthralgie;
• spasmes musculaires;
• une démarche altérée ou « dandinante »;
• déformations de la colonne vertébrale, des membres ou du bassin (ostéomalacie prolongée);
• douleur osseuse douloureuse (colonne vertébrale inférieure, bassin ou membres inférieurs)
  • aggravation due à l'activité et au poids;
• augmentation des chutes;
• crises d'hypocalcémie ou tétanie.

Causes et facteurs de risque

L'ostéomalacie est une maladie osseuse métabolique caractérisée par une altération de la minéralisation de la matrice osseuse. L'os est créé par le dépôt de cristaux d'hydroxyapatite sur la matrice ostéoïde. Les causes courantes et négligées de cette condition sont détaillées ci-dessous.

Diminution de la production de vitamine D :

• Les climats froids réduisent l'exposition de la peau au soleil et la synthèse cutanée.
• La peau foncée et les niveaux relativement élevés de mélanine rivalisent avec le 7-déhydrocholestérol, qui absorbe la lumière ultraviolette B (UVB).
• Obésité peut conduire à une séquestration accrue du tissu adipeux, ce qui conduit à une diminution de la quantité de substrat calcidiol disponible pour l'activation.
• Chez les personnes âgées, la production de vitamine D diminue et les réserves de vitamines diminuent avec l'âge.

Diminution de l'absorption de la vitamine D :

• La malnutrition peut causer carence en vitamine D même avec une exposition suffisante au soleil.
• Les syndromes de malabsorption tels que la maladie de Crohn, fibrose kystique, maladie cœliaque, la cholestase et la chirurgie gastro-intestinale (p. ex., pontage gastrique) sont associées à une absorption inadéquate des vitamines liposolubles (A, D, E et K).

Métabolisme modifié de la vitamine D :

• Maladie rénale chronique entraîne des dommages structurels et une perte de 1-alpha-hydroxylase, ainsi qu'une suppression de l'activité enzymatique due à l'hyperphosphatémie.
• Le syndrome néphrotique conduit à une excrétion anormale de la protéine de liaison à la vitamine D, qui se lie au calcidiol sérique.
• Maladie du foie (Par exemple, cirrhose, stéatose hépatique non alcoolique, stéatohépatite non alcoolique) conduisent à une production insuffisante de calcidiol.
• La grossesse est associée à une diminution des niveaux de calcidiol, et l'American College of Obstetricians and Gynecologists est actuellement time recommande 1 000 à 2 000 unités internationales (UI) par jour si une carence sévère en vitamine D est identifiée femmes enceintes.

Hypophosphatémie ou hypocalcémie :

• Tubulaire rénal acidose, par exemple, le syndrome de Fanconi, modifie l'absorption et l'excrétion des ions.
• L'ostéomalacie tumorale, également connue sous le nom d'ostéomalacie oncogène, est une maladie paranéoplasique acquise rare caractérisée par une hypophosphatémie et insuffisance rénale.
  • Elle est généralement causée par des tumeurs bénignes de la peau, des muscles ou des os des extrémités ou des sinus.

Médicaments:

• Les médicaments antiépileptiques, y compris le phénobarbital, la phénytoïne et la carbamazépine, augmentent le catabolisme du calcidiol en induisant l'activité du P-450.
  • De même, l'isoniazide, la rifampicine et la théophylline provoquent également une carence en vitamine D.
• Les agents antifongiques tels que le kétoconazole augmentent les besoins en vitamine D en inhibant la 1-alpha hydroxylase (CYP27B1).
• L'utilisation à long terme de stéroïdes contribue également à la carence, peut-être en augmentant l'activité de la 24-hydroxylase.

Épidémiologie

Il est prouvé que la prévalence histologique de l'ostéomalacie à l'autopsie atteint 25 % chez les adultes européens. Cependant, l'incidence réelle de l'ostéomalacie dans le monde reste largement sous-estimée. Le groupe à risque comprend les personnes à la peau foncée, l'obésité, une exposition limitée au soleil, les personnes à faible statut socio-économique et une mauvaise alimentation. Ces risques varient dans le monde et dépendent de la situation géographique, des préférences culturelles et de l'origine ethnique. Les prestataires de soins de santé devraient tenir compte de ces facteurs, ainsi que d'autres preuves cliniques au moment de choisir de mener des recherches supplémentaires ou de recommander une supplémentation Vitamine D.

Physiopathologie

Pour comprendre les processus pathologiques qui conduisent à la carence en vitamine D et ses manifestations ultérieures, il est d'abord nécessaire de détailler le métabolisme de cette vitamine.

La synthèse de la vitamine D active (calcitriol) commence organiquement dans la peau, où le cholécalciférol (vitamine D3) est formé par le rayonnement UV-B, convertissant 7-déhydrocholestérol (provitamine D3) dans les kératinocytes épidermiques et les fibroblastes dermiques en pré-vitamine D, qui s'isomérise spontanément pour former cholécalciférol.

Le cholécalciférol est ensuite transporté vers le foie, où il est converti en calcidiol, la 25-hydroxyvitamine D [25 (OH) D], via la 25-hydroxylase (CYP2R1). Par conséquent, il est logique que les patients atteints d'une maladie hépatique chronique soient à risque de développer une carence en vitamine D. Cette forme particulière de vitamine D est partiellement soluble dans l'eau et a une courte demi-vie. Il convient de noter que le 25 (OH) D est également le meilleur indicateur du statut global en vitamine D car c'est la mesure la plus précise. reflète la quantité totale de vitamine D provenant des aliments, de l'exposition naturelle au soleil et des réserves de graisse converties en foie. On estime qu'environ 40 à 50 % du 25 (OH) D circulant provient de la transformation de la peau.

La conversion enzymatique en calcitriol, 1,25-dihydroxyvitamine D [1,25 (OH) D], se produit dans les reins par la 1-alpha hydroxylase. De même, la maladie rénale chronique, parmi d'autres pathologies rénales, peut provoquer une carence en vitamine D, par conséquent, une hyperparathyroïdie secondaire et, finalement, tertiaire peut se développer avec une maladie rénale chronique échec. Il est important de comprendre que l'activité de la 1-alpha hydroxylase est fortement régulée.

Comme pour tout procédé biologique de synthèse, il existe des boucles de rétroaction qui régulent la production de calcitriol, à savoir :

• Rétroaction positive sur l'hormone parathyroïdienne (PTH)
• Rétroaction positive sur l'abaissement des taux de phosphate sérique
• Rétroaction négative sur le facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF-23) sécrété par les ostéocytes dans la matrice osseuse, qui inhibe également l'absorption rénale du phosphate
• Rétroaction négative due à l'inhibition de la 1-alpha-hydroxylase par le calcitriol, qui, à son tour, réduit la synthèse du calcitriol et stimule également l'activité de la 24-hydroxylase (CYP24R1).
  • La 24-hydroxylase élimine efficacement le calcitriol circulant, le convertissant en 24,25-dihydroxyvitamine D biologiquement inactive [24,25 (OH) D].

Diagnostique

Il existe divers tests qui peuvent être effectués pour déterminer si une personne souffre d'ostéomalacie.

• L'indicateur le plus important est un faible taux de vitamine D, mais un faible taux de calcium ou une baisse significative des taux de phosphate peuvent également indiquer une ostéomalacie.
• Des radiographies peuvent être prises pour vérifier les signes d'ostéomalacie.
• Une analyse de densité minérale osseuse peut être utile pour évaluer la quantité de calcium et d'autres minéraux présents dans le segment osseux d'un patient. Ces scanners ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer l'ostéomalacie. Cependant, ils peuvent fournir des informations importantes sur la santé osseuse d'un patient.

Dans de rares cas, un clinicien peut effectuer une biopsie osseuse, dans laquelle un échantillon d'os est prélevé et examiné.

Traitement

Une fois le diagnostic d'ostéomalacie établi, il est très important que le médecin connaisse l'étiologie.

Le traitement doit se concentrer sur l'inversion du trouble sous-jacent, puis sur la correction des carences en vitamine D et en électrolytes.

Lorsqu'un médecin détermine qu'une carence en vitamine D est la cause sous-jacente, le traitement peut entraîner une augmentation significative de la résistance et de la douleur des os sur plusieurs semaines. Les taux de calcium sérique et urinaire doivent être surveillés d'abord à 1 et 3 mois, puis tous les 6 à 12 mois jusqu'à ce que l'excrétion urinaire de calcium sur 24 heures soit normale. Le sérum 25 (OH) D peut être mesuré 3 à 4 mois après le début du traitement. Si présent hypercalcémie ou hypercalciurie, la dose peut être ajustée pour éviter un excès de vitamine A. Pour les patients gravement déficients, voici une approche posologique possible :

• 50 000 UI d'ergocalciférol (vitamine D2) ou de cholécalciférol (vitamine D3) par voie orale une fois par semaine pendant 6 à 8 semaines, puis
• 800 UI de vitamine D3 par jour.

L'ergocalciférol est présent dans les sources végétales et dans les alternatives alimentaires enrichies. Le cholécalciférol se trouve couramment dans le poisson, la viande et les œufs. Avec la supplémentation en vitamine D, l'accumulation de preuves soutient l'utilisation du cholécalciférol par rapport à l'ergocalciférol parce que son la chaîne a une plus grande affinité pour la protéine de liaison à la vitamine D, lui donnant ainsi une demi-vie plus longue et une capacité plus élevée à augmenter les niveaux Vitamine D.

Étant donné qu'un apport insuffisant en calcium peut contribuer au développement de l'ostéomalacie, les patients doivent également prendre au moins 1000 mg par jour pendant le traitement. Cette dose peut être augmentée chez les patients présentant des syndromes de malabsorption, qui peuvent également nécessiter une dose plus élevée de vitamine D par rapport à celles indiquées ci-dessus. Les patients atteints d'une maladie du foie et des reins ne seront pas en mesure d'utiliser efficacement la vitamine D2 ou D3, c'est pourquoi le calcidiol ou le calcitriol est envisagé.

Les taux sériques de calcium et de phosphate peuvent revenir à la normale après quelques semaines de traitement, mais la normalisation de la phosphatase alcaline osseuse est en retard et peut rester élevée pendant plusieurs mois.

Prévision

L'ostéomalacie est un trouble évitable du métabolisme osseux. Étant donné que la plupart des cas sont associés à une carence en vitamine D, elle peut généralement être traitée de manière appropriée. Si d'autres facteurs cliniques ont contribué au développement de l'ostéomalacie, le traitement devra être adapté et ajusté si nécessaire.

Une fois qu'un plan de traitement approprié a été identifié et développé, les valeurs de laboratoire peuvent commencer à revenir à la normale quelques semaines après le début du traitement. L'amélioration des symptômes est également perceptible au cours de la même période. Les patients nécessitent une surveillance biologique à intervalles après le début du traitement. En général, le traitement de l'ostéomalacie peut prendre de plusieurs mois à un an, selon la cause.

Complications

En raison de la mauvaise minéralisation des ostéoïdes, plusieurs complications peuvent survenir si l'ostéomalacie n'est pas traitée. Les fractures de stress (fatigue) peuvent se manifester par des douleurs osseuses. En règle générale, ils sont bilatéraux, perpendiculaires au cortex et affectent généralement le col fémoral, les branches pubiennes et sciatiques. Il y a également des rapports de plus de fractures dans les côtes, les omoplates et les clavicules. Les fractures par compression de la colonne vertébrale sont moins fréquentes et sont généralement associées à ostéoporose. Les chercheurs ont également signalé cyphoscoliose avec ostéomalacie prolongée.